室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速英文名:常用藥物：科室：心臟外科,心血管內(nèi)科英文名:常用藥物：科室：心臟外科,心血管內(nèi)科休克，頭暈，心力衰竭，心動過速，心癥狀：悸,心絞痛，暈厥，焦慮，絞痛，胸悶陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardiPBVT)簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。大部分室上速由折返機制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速與心房折返性心動過速(心房折返性心動過速巳在本章第三節(jié)敘述)。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區(qū)。在全部室上速病例中，房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速約占90%以上。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycaAVIiRT)是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速類型。目錄1病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3并發(fā)癥4檢查5鑒別診斷6治療7預(yù)后1病因及發(fā)病機制陣發(fā)性室上性心動過速常見于冠心病、心肌梗死、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各種器質(zhì)性心臟病或伴有心房擴大者、洋地黃或其他藥物毒性反應(yīng)、甲狀腺功能亢進等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。2臨床表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度以及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。3并發(fā)癥心動過速頻率超過200次/分鐘，可引起心、腦器官供血不足，血壓下降、暈厥、抽搐發(fā)作（阿■斯綜合征），以及心絞痛、心力衰竭、甚至猝死。4檢查心電圖檢查心電圖表現(xiàn)為：心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波形態(tài)異常;P波為逆行性（11、111、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波保持固定關(guān)系；起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作（圖3-3-16）。圖①*16陣發(fā)性室上性心動過速[I導(dǎo)聯(lián)示連攜快速、規(guī)則的QRS波群，其形恣和時限均正常,勒格2I2次/分,未夔明確P波,心內(nèi)電生理檢查涯實為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速心電生理檢查在大多數(shù)患者能證實存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路是指：1.8（快）徑路傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長；2.a（慢）徑路傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時竇性沖動沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速類型是通過慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)?。其發(fā)生機制如下：當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑路（因不應(yīng)期較長），遂經(jīng)慢徑路前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期的快徑路獲得足夠時間恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑路返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便可形成心動過速。由于整個折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。其他心電生理特征包括：:心房期速開::乎一二:動過速傳導(dǎo)延緩何或AH間期延長）；心房與心室不參與形成折返回路；逆行激動順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經(jīng)快徑路逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒印?鑒別診斷臨床上需與竇性心動過速、心房撲動、非陣發(fā)性心動過速相鑒別。6治療急性發(fā)作期：應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動脈竇按摩（患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5?10秒，切莫雙側(cè)同時按摩）、Valsalva動作（深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作）、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動過速終止，但停止剌激后，有時又恢復(fù)原來心率。初次嘗試失敗，在應(yīng)用藥物后再次施行仍可望成功。1.1腺苷與鈣通道阻滯劑：首選治療藥物為腺苷，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。如腺苷無效可改靜注維拉帕米或地爾硫草。上述藥物療效達90%以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應(yīng)選用鈣通道阻滯劑，宜選用腺苷靜注。1.2洋地黃與6受體拮抗劑：靜脈注射洋地黃可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。6受體拮抗劑也能有效終止心動過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?、支氣管哮喘患者，并以選用短效6受體拮抗劑如艾司洛爾較為合適。1.3普羅帕酮：?2mg/kg靜脈注射。1.4其他藥物：合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物（如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺），通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死患者等禁忌。1.5食管心房調(diào)搏術(shù)：常能有效中止發(fā)作。1.6直流電復(fù)律：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。預(yù)防復(fù)發(fā)：是否需要給予患者長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗或心內(nèi)電生理試驗結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或0受體拮抗劑可供首先選用