糖尿病急性并發(fā)癥護(hù)理講課

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

搶救與護(hù)理

定義ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰島素不足，及升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。臨床表現(xiàn)高血糖、血酮增高、脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸等癥狀群。DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥，各型糖尿病均可發(fā)病發(fā)病誘因感染重要誘因,又可是并發(fā)癥治療失當(dāng)中斷(胰島素)治療,藥量不足應(yīng)激手術(shù),麻醉,外傷,特點(diǎn)：高血糖高血酮

酸中毒臨床表現(xiàn)多尿、煩渴、乏力惡心、嘔吐、食欲差,腹痛伴腹肌緊張,腸鳴音減弱酸中毒深大呼吸，呼吸有酮味（爛蘋果味）脫水、休克意識(shí)障礙:頭暈頭痛,嗜睡，嚴(yán)重者昏迷,神經(jīng)反射遲鈍甚至消失實(shí)驗(yàn)室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過 ５mmol/L；出現(xiàn)尿酮糖：血糖明顯升高，>16.7mmol/L，一般為16.7-33.3mmol/L,超過33.3mmol/L,注意有無高滲（死亡率達(dá)40%）酸中毒：ＰＨ<7.3，二氧化碳結(jié)合力下降.部分病人有原因不明的白細(xì)胞升高和胰酶升高有關(guān)酮體的概念酮體是乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酮的總稱有關(guān)酮體的概念胰島素不足糖代謝

脂肪分解肝臟內(nèi)脂肪酸分解酮體診斷和鑒別診斷診斷：①血糖明顯升高，>16.7mmol/L，②血酮升高，出現(xiàn)尿酮③酸中毒④多飲、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味僅有①和②是糖尿病酮癥注意和饑餓性酮癥鑒別(血糖<11.1mmol/L)注意DKA可與糖尿病高滲綜合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并發(fā)生一般治療科學(xué)、有效地控制糖尿病，減少各種應(yīng)激行為，及時(shí)防治感染等并發(fā)癥和各種誘因早發(fā)現(xiàn)、早治療、在正確指導(dǎo)下治療糖尿病DKA應(yīng)積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、接氧管、建立兩條或以上靜脈通路（五條管！）重點(diǎn)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、酸堿度生命體征監(jiān)護(hù)，心電圖、中心靜脈壓、呼吸功能、腦科監(jiān)護(hù)輸液DKA治療中最重要措施補(bǔ)液總量為原體重8%-10%，總補(bǔ)液量24小時(shí)5L－8L，初2小時(shí)2－3L.胃腸補(bǔ)液：清醒者鼓勵(lì)飲水為主，昏迷者也可從胃管入水，如無惡心、嘔吐、返流等癥狀，胃腸道入液量可達(dá)總補(bǔ)液量50%或更多靜脈內(nèi)補(bǔ)液：常用生理鹽水，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量等變化決定補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度失水嚴(yán)重伴休克應(yīng)考慮補(bǔ)膠體液胰島素治療用短效胰島素單獨(dú)一條通路！不要與血制品和堿性液混合

小劑量連續(xù)靜脈輸注法（0.1U/Kg/h）血糖>33.3mmol/L：先用啟動(dòng)量10-20U靜注(點(diǎn)火量)，然后以0.1U/Kg/h劑量加入生理鹽水恒速泵或輸液泵維持輸注血糖<33.3mmol/L：可直接小劑量輸注。小劑量醫(yī)囑劑量多以0.1u/min或6U/h計(jì)算輸液泵：可靈活調(diào)節(jié)為首選NS50ml+諾和靈R50U/5－6ml/hiv普通補(bǔ)液NS250ml+諾和靈R24U/16滴/分，ivdrop血糖下降速度的調(diào)控一般血糖下降為5－8mmol/L/h積極治療2h血糖下降過慢可把胰島素入速調(diào)快1倍，血糖下降過快應(yīng)把入速減半或暫停胰島素0.5-1h，期間注意血糖監(jiān)測胰島素治療用胰島素后每半小時(shí)測血糖一次共2次，如血糖下降平穩(wěn)則每小時(shí)測一次至撤下小劑量血糖降至13.9mmol/L就停用小劑量胰島素，改輸5％葡萄糖液并加入短效胰島素（葡萄糖：胰島素＝3~4g:1U），其后胰島素按常規(guī)糖尿病使用正常進(jìn)餐后在餐前加用皮下胰島素，鼻飼飲食在每次鼻飼前15min加用短效或超短效胰島素皮下注射，有條件用胰島素泵更好補(bǔ)鉀原則：早期、足量、維持、雙渠道（口服、靜脈）治療前血鉀低應(yīng)即補(bǔ)鉀血鉀正常，尿量>40ml/h，補(bǔ)液同時(shí)開始補(bǔ)鉀。如尿量<30ml/h，暫不補(bǔ)鉀，治療后2h看尿量和血鉀再?zèng)Q定血鉀高，暫不補(bǔ)早期靜脈補(bǔ)鉀為主，病情穩(wěn)定后口服補(bǔ)鉀維持1－2周改善酸堿失衡輕癥經(jīng)輸液及胰島素治療后酸中毒可糾正，不必補(bǔ)堿有下面其中一項(xiàng)，可考慮補(bǔ)堿1PH<7.12HCO3－<5mm