高血壓診斷與治療

高血壓診斷與治療哈醫(yī)大二院心內(nèi)科李厚偉

血壓分類--JNC-VI(1997)

---------------------------------------------------------類別收縮壓〔mmHg)舒張壓〔mmHg)---------------------------------------------------------理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓140–15990–99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓160-179100-1093級高血壓180110單純收縮期高血壓140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90---------------------------------------------------------------

心血管危險(xiǎn)度分層的重要性高血壓常常伴隨其它危險(xiǎn)因素降壓治療的目的是減少心血管發(fā)病與死亡,而不僅是降低血壓所以對心血管危險(xiǎn)的估算是不可或缺的！??！高血壓患者危險(xiǎn)分層--WHO/ISH1999影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>102,女>88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動圖：LVMI男

125，女

110g/m2）

超聲證實(shí)動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9mm）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）

周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫血壓的調(diào)節(jié)

BP=COxTPVR1.常用抗高血壓藥物有利尿藥、鈣拮抗藥、受體阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥〔ACEI〕和血管緊張素Ⅱ受阻斷藥。2.利尿藥：其降壓機(jī)制是用藥初期減少細(xì)胞外液容量及心輸出量；長期給藥后細(xì)胞壁Na+持續(xù)減少；常用利尿藥噻嗪類利尿藥。

內(nèi)容提要3.鈣拮抗藥：其降壓機(jī)制抑制Ca2+內(nèi)流，但反射性交感興奮、激活RAAS；常用藥物有硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。4.β受體阻斷藥：其降壓機(jī)制通過減少心輸出量、抑制腎素分泌、抑制外周交感張力及中樞降壓作用；常用藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、卡維地洛等。

內(nèi)容提要5.ACEI：其降壓機(jī)制是阻止血管緊張素Ⅱ〔AngⅡ)的生成，主要用于治療高血壓、充血性心衰和糖尿病性腎病，其主要不良反響是干咳和首劑低血壓。6.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥〔ARB〕：其降壓機(jī)制是選擇性阻斷AngⅡ和AT1結(jié)合，主要用于高血壓的治療，無干咳，不良反響較少。

內(nèi)容提要7.其他經(jīng)典抗高血壓藥物有:中樞性降壓藥:可樂定血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉

神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬

α1受體阻斷藥：哌唑嗪去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平鉀通道開放藥：米諾地爾等內(nèi)容提要一、利尿藥1.藥理作用：初期—血容量后期—血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+2.藥物及應(yīng)用：雙氫氯噻嗪(單用-輕度；合用-中重度)呋噻米(用于高血壓危象)吲達(dá)帕胺(復(fù)方)3.不良反響：長期大劑量用，低血鉀、高血糖、高血脂、高尿酸

常用抗高血壓藥物二、鈣拮抗劑1.藥理作用：抑制Ca2+內(nèi)流2.藥物及應(yīng)用：硝苯地平(短效，輕、中、重度高血壓)尼群地平(中效，輕、中、重度高血壓)氨氯地平(長效，輕、中度高血壓)3.不良反響：反射性交感興奮、RAAS激活、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫等第二節(jié)常用抗高血壓藥物三、β受體阻斷藥1、藥理作用：阻斷心臟β1受體，減少心輸出量阻斷近球小體β1受體，抑制腎素分泌抑制外周交感張力中樞降壓作用

第二節(jié)常用抗高血壓藥物三、β受體阻斷藥2.藥物及應(yīng)用：普萘洛爾(非選擇性β受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)阿替洛爾(β1受體阻斷藥，輕、中、重度高血壓)卡維地洛(α、β受體阻斷藥，輕、中度高血壓)3.不良反響：心血管反響、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘、反跳現(xiàn)象

第二節(jié)常用抗高血壓藥物四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔ACEI〕1、藥理作用：阻止AngII的生成、保存緩激肽的活性AngⅠBK

ACE(激肽酶Ⅱ)AngⅡ

失活A(yù)T1ACEINOPGI2EDHF2.藥物及應(yīng)用：卡托普利(短效，各型高血壓)依那普利(長效，各型高血壓)3.不良反響：干咳、首劑現(xiàn)象、高血鉀、影響胎兒、味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹等

五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)１.藥理作用：選擇性阻斷AT1受體２.藥物及應(yīng)用：氯沙坦〔第1個ARB，各型高血壓〕坎地沙坦〔目前最優(yōu)ARB，各型高血壓〕３.不良反響：較少，無干咳

一、中樞性降壓藥可樂定1、藥理作用：靜注：BP先升后降，HR,CO口服：BP抑制胃腸分泌和運(yùn)動鎮(zhèn)靜作用2.臨床應(yīng)用：中度高血壓、戒毒、戒煙等3.不良反響：口干、嗜睡、停藥反響等

其他經(jīng)典抗高血壓藥物二、血管平滑肌擴(kuò)張藥硝普鈉非選擇性血管擴(kuò)張藥降壓作用強(qiáng)，起效快，維持時間短臨床應(yīng)用：靜滴、避光，用于高血壓危象

其他經(jīng)典抗高血壓藥物三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥樟磺咪芬降壓機(jī)制：對交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)均有阻斷作用不良反響多，降壓作用過強(qiáng)過快僅限于一些特殊情況，如高血壓危象

其他經(jīng)典抗高血壓藥物四、1受體阻斷藥哌唑嗪降壓機(jī)制：阻斷血管1受體降壓中等偏強(qiáng)，用于中度高血壓不良反響：首劑現(xiàn)象

其他經(jīng)典抗高血壓藥物五、去甲腎上腺能神經(jīng)末梢阻滯藥

利血平降壓機(jī)制：單胺類遞質(zhì)耗竭作為抗高血壓藥已少用用途：制備潰瘍病、單胺類耗竭模型其他經(jīng)典抗高血壓藥物六、鉀通道開放藥米諾地爾、吡那地爾、尼可地爾降壓機(jī)制：鉀通道開放，鉀外流增多，細(xì)胞膜超極化膜興奮性降低，Ca2+內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降

其他經(jīng)典抗高血壓藥物七、其他前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧腎素抑制藥：依那克寧、雷米克林5-HT受體阻斷藥：酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦

第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥物血壓水平為I-II級高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害〔腎〕糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測及時藥物治療及時藥物治療監(jiān)測〔BP/RF)至少3個月監(jiān)測(BP/RF)3-12個月SBP140-159BP<140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(ESH/ESC/ISH--2003〕InterventionsevaluatedNon-personalinterventions N1 通過強(qiáng)制性合同使企業(yè)限鹽 N2 全民限鹽條例 N3 群眾傳媒的健康宣傳 N4 N2&N3的綜合干預(yù)Personalinterventions P1&P2基于抗高血壓的個體治療和教育 (P1:SBP>160mmHg或P2:SBP>140mmHg) P3&P4高膽固醇的個體治療和教育 (P3:TC>6.2mmol/L或P4:TC>5.7mmol/L) P5 收縮期高血壓和膽固醇個體治療和健康教育(P2+P3) P6toP9高危人群管理(35%,25%,15%,5%)Combinedpersonalandnon-personalintervention(C1toC4)P6toP9+N4提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！一、高血壓藥物治療的原那么1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報(bào)告〔JNC-VI〕1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟〔WHO-ISH〕高血壓治療指南1999年英國高血壓學(xué)會高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告〔JNC-VII〕高血壓藥物治療的原那么聯(lián)合用藥與個體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復(fù)方制劑按需聯(lián)合用藥治療方案1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)說明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因?yàn)橐竭_(dá)目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥3.從小劑量開始先從小劑量開始，以減少不良反響降壓藥的不良反響為劑量依賴性的當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反響和毒性可呈對數(shù)級增加。應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既到達(dá)控制血壓的目的，又將不良反響降得最低。4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥〔利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑〕血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步到達(dá)，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反響率降低及不良反響程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥〔不同類型〕，而不是加大第一種藥物的劑量。5.使用長效降壓藥長效降壓藥〔谷峰比值>50%〕每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。可提高患者治療的依從性。Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。6.全面降低心血管危險(xiǎn)高血壓患者的心血管危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對于危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評估和危險(xiǎn)分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險(xiǎn)因素〔如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿病〕，適當(dāng)處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險(xiǎn)，降壓是第一位的。7．目標(biāo)血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓〔<130/85mmHg〕老年人至少降至正常高值〔<140/90mmHg〕最妥。二、聯(lián)合用藥與個體化治療利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACE-I〕鈣拮抗劑〔CCB〕血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。2.聯(lián)合用藥與個體化治療五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪〔HCTZ〕。七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療〔steppedcare〕和個體化治療〔individualtherapy〕，逐漸淡化了聯(lián)合用藥。階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，那么更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍。根本原那么是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。早期階梯療法的主要缺點(diǎn)長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，無視了高血壓的異源性，阻礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反響為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。

事實(shí)上上述的推測與實(shí)際降壓效果并不完全一致。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥〔利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB〕，各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)撫慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險(xiǎn)的作用在不同類降壓藥之間的差異并不顯著。治療前血壓>160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險(xiǎn)因素分成三組：第一組無危險(xiǎn)因素，血壓控制率(<140/90mmHg)為42.9%；第三組危險(xiǎn)因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險(xiǎn)因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機(jī)制不同、平安有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體〞，實(shí)際上處于針對“群體〞的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。三、高血壓藥物治療方案〔一〕固定小劑量復(fù)方制劑不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與撫慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。固定劑量的復(fù)方制劑表達(dá)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和平安性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高本錢/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要?！捕嘲葱杪?lián)合用藥治療方案1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序〔individualizedstep-caretherapyforhypertension〕在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案HOT〔HypertensionOptimalTreatment〕

研究的五步治療方案第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物L(fēng)IFE〔LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy〕

的四步方案第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥INSIGHT〔InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment〕

試驗(yàn)的五步方案第一步硝苯地平控釋片〔拜新同〕30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg+其他降壓藥SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mgSHEP(Serumuricacid,diuretictreatm