麻醉與高血壓

講課人：孫昭華時(shí)間：2014年11月21日麻醉與高血壓1一、選題背景：隨手術(shù)范圍、種類和手術(shù)方法的不斷更新擴(kuò)展，以及患者的愈日老齡化，更由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活壓力增加和一些不良生活、飲食習(xí)慣的形成，越來(lái)越多的中年人加入高血壓病人行列，這就使麻醉人員在圍術(shù)期如何處理合并高血壓的外科病人情況日顯突出。2二、高血壓1、概念：（略）2、分級(jí)：（略）3、分類：（略）4、高血壓產(chǎn)生機(jī)制及影響因素：（遺傳因素、環(huán)境因素、疾病因素等。前兩種因素是導(dǎo)致交感神經(jīng)活性異常所導(dǎo)致。而疾病大多是內(nèi)分泌因素所致。）5、高血壓所致的不良效應(yīng)：（心臟、腦血管和腎臟系統(tǒng)的不良效應(yīng)）。3三：目前原發(fā)高血壓的治療情況1、通過(guò)改變或改善生活方式和不良習(xí)慣。（適用于正常血壓、臨界血壓和所有的高血壓患者）2、藥物治療。（適用于所有的高血壓患者）3、常用的高血壓藥物：（1）、利尿類（包括噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿藥）（2）、腎上腺能拮抗劑：a.β受體阻滯劑（多數(shù)洛爾類）；b.α1受體阻滯劑（如唑嗪類）；c.

α和β受體阻滯劑：（如拉貝洛爾）；d.中樞性抗高藥物：（如可樂(lè)定、甲基多巴）。4（3）血管擴(kuò)張藥：如肼屈嗪；（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI抑制劑）：各種普利類如卡托普利；（5）血管緊張素受體阻滯劑：多種沙坦類如厄貝沙坦；（6）鈣通道阻滯劑：a.二氫吡啶類：多種地平類如硝苯地平；b.非二氫吡啶類：如維拉帕米、地爾硫卓；（7）其它類如中藥制劑。5四、麻醉高血壓存在的問(wèn)題（提出問(wèn)題）：1.抗高血壓藥物是否應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用至術(shù)前？并包括手術(shù)當(dāng)日？2.高血壓患者什么情況下取消或暫停手術(shù)？要想弄清以上問(wèn)題我們就要先知道高血壓病的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有哪些？在不伴隨心血管疾病和終末器官損害的情況下（如左室肥大、腎功能不全）。輕中度高血壓并不會(huì)增加非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而在心臟、血管手術(shù)如頸動(dòng)脈手術(shù)和嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中與高血壓相關(guān)圍術(shù)器風(fēng)險(xiǎn)很顯著。經(jīng)統(tǒng)計(jì)可增加40%圍術(shù)期不良臨床結(jié)局，包括死亡率、腦卒中、左室功能不全和腎衰竭。6伴有終末器官損害的（如左室肥大）高血壓病人，或嚴(yán)重高血壓病人在非心臟手術(shù)圍術(shù)期顯著增加心血管意外風(fēng)險(xiǎn)（心電圖和心臟超聲提示）。如只存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)高血壓（收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg）那么它的圍術(shù)期心血管的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有較高心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但并沒(méi)有明確的證據(jù)表明推遲手術(shù)就能降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

白大衣高血壓（平實(shí)血壓不高，但手術(shù)當(dāng)日由于恐懼焦慮引起的血壓急性升高）也不會(huì)帶來(lái)額外的心血管風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這基于病人病史中不存在心梗、心絞痛、腎功能不全、妊高癥和左室肥大，以及冠脈重建、主動(dòng)脈狹窄、術(shù)前心率失常、傳導(dǎo)阻滯或腦卒中史。7那么在圍術(shù)期使用那些藥物能夠降低風(fēng)險(xiǎn)？

β受體阻滯劑：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）經(jīng)研究報(bào)告了圍術(shù)期應(yīng)用其利益要大于風(fēng)險(xiǎn)。一旦停用可能引起撤藥綜合征（即撤藥后顯著增加心肌缺血或梗死風(fēng)險(xiǎn)，尤其是某些高危人群）。

α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）：AHA和ACC最新圍術(shù)期指南建議對(duì)存在或可能存在冠心病的外科患者使用α2受體激動(dòng)劑治療高血壓利益大于風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)時(shí)間使用圍術(shù)期停用是非常危險(xiǎn)的，撤藥后可能產(chǎn)生嚴(yán)重的譫妄、高血壓、心肌缺血等撤藥綜合征。8鈣通道阻滯劑：停用后未見(jiàn)明顯撤藥征，但繼續(xù)應(yīng)用可降低心肌缺血和室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病率。α阻滯劑：如酚芐明是嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)前準(zhǔn)備所需要的主要藥物，能提高其術(shù)后存活率，可阻滯兒茶酚胺來(lái)降壓。雖然切除瘤體后可引起嚴(yán)重的術(shù)中低血壓，但這種低血壓可通過(guò)積極地容量復(fù)蘇以及使用血管加壓素增加外周血管阻力是可以治療的。圍術(shù)期