危重患者病情觀察要點(diǎn)

主講人：孫璐日期：2019.10.30危重患者病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察的定義及意義二、病情觀察的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、消化系統(tǒng)觀察要點(diǎn)

目錄一、定義及意義病情觀察定義

指醫(yī)護(hù)人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性連續(xù)性病情觀察的意義

及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間二、要求病情觀察的要求01020304051、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)2、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)3、高度的責(zé)任心4、訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄三、基本方法病情觀察的基本方法利用感覺器官觀察觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。（一）直接觀察法（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息。借助儀器獲得疾病信息。四、內(nèi)容意識(shí)病情觀察內(nèi)容瞳孔生命體征肢體活動(dòng)、肌力各種管路（一）意識(shí)意識(shí)的定義意識(shí)障礙的幾種類型

意識(shí)障礙程度的評(píng)估意識(shí)意識(shí)大腦覺醒的程度對(duì)外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力意識(shí)的內(nèi)容定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為意識(shí)障礙嗜睡:持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后即又入睡中昏迷淺昏迷昏睡嗜睡深昏迷以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙昏睡:處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)淺昏迷：意識(shí)喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，但對(duì)較強(qiáng)刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無明顯改變中昏迷：對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作較少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便多失禁（二）瞳孔正常瞳孔直徑為3—4mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般＜0.25mm。瞳孔散大＞5mm瞳孔縮小＜2mm瞳孔瞳孔變化雙瞳時(shí)大時(shí)小不定

腦干損傷ACB一側(cè)瞳孔擴(kuò)大中腦受壓雙側(cè)瞳孔不等大

腦疝（三）生命體征

體溫

脈搏

呼吸

血壓體溫

醫(yī)學(xué)上所說的體溫是指機(jī)體深部的平均溫度，體溫的相對(duì)恒定是機(jī)體新陳代謝和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件。

正常腋溫36—37℃體溫低熱：37.3—38℃

發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）中等熱：38.1—39℃高熱：39.1—41℃超高熱：41℃以上體溫吸收熱一般在38℃以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理感染熱中樞熱應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽發(fā)熱可分為：脈搏脈搏脈率：成人為60—100次/分脈搏的強(qiáng)弱：取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓的大小脈律：正常的脈律搏動(dòng)均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相等脈搏B2、節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、絀脈C3、脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈D4、緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性A1、頻率異常：速脈、緩脈異常脈搏：呼吸z正常成人呼吸：16—20次/分呼吸中樞位于延髓、腦橋呼吸形態(tài)圖異常呼吸名稱特點(diǎn)疾病異常呼吸頻率異常呼吸過速＞24次/分高熱、甲亢呼吸緩慢＜10次/分顱內(nèi)壓增高深度異常深度呼吸（庫(kù)斯莫呼吸）深而大糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸淺快而不規(guī)則肺胸膜疾病或?yàn)l死患者節(jié)律異常潮式呼吸（陳施氏呼吸）潮水般起伏多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸（畢奧呼吸）呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)常發(fā)生在臨終前聲音異常蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣音響多見于喉頭水腫、異常等鼾聲呼吸呼吸時(shí)粗大的鼾聲多見于昏迷患者形式異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹部呼吸肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛腹式呼吸↓胸式呼吸↑胸式呼吸大量腹水、腹腔巨大腫瘤血壓血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積毛細(xì)血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。正常血壓范圍：成人在安靜時(shí)收縮壓90—139mmHg舒張壓60—89mmHg脈壓差30—40mmHg血壓目前高血壓測(cè)定方法包括診室血壓、家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，其中診室血壓測(cè)定是高血壓診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

高血壓診斷分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）高血壓診室≥140≥90家庭≥135≥85動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)≥130≥80白天≥135≥85夜間≥120≥70血壓（四）肢體活動(dòng)、肌力肌力：是指肌肉的收縮力，一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋前和旋后等功能，適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。六級(jí)（0—5級(jí)）肌力記錄法0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)可見肌肉輕微收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體可移動(dòng)位置，但不能抬起3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力4級(jí)能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常1度需要使用設(shè)備或器械（如拐杖，輪椅）2度需要他人的幫助，監(jiān)護(hù)和教育3度既需要他人的幫助，也需要設(shè)備和器械4度完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)肢體活動(dòng)能力3、人工氣道（口咽通氣管、氣管插管）（五）各種管路的觀察2、留置尿管1、留置胃管適應(yīng)癥：凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況胃管

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)：判斷導(dǎo)管正確位置病人的體位：床頭抬高30—45°營(yíng)養(yǎng)液的輸注：分為定時(shí)灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注適應(yīng)癥：昏迷的患者，應(yīng)該留置尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評(píng)估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿潴留和充溢性尿失禁長(zhǎng)期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理尿管尿潴留的護(hù)理：心理護(hù)理隱蔽的環(huán)境：關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋，無關(guān)人員回避促進(jìn)誘導(dǎo)排尿：如調(diào)整體位、聽流水聲、按摩、熱敷及針灸等建立良好的排尿習(xí)慣必要時(shí)給予利尿藥上述措施無效可采取導(dǎo)尿人工氣道口咽通氣管注意事項(xiàng)：1、通氣管長(zhǎng)度合適：太短不能有效抬起舌根，太長(zhǎng)，可能達(dá)到咽喉部抵觸會(huì)厭，引起咳嗽和喉痙攣。2、注意口腔清潔，做好口腔護(hù)理。3、有嘔吐病人，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4、放置通氣管時(shí)不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時(shí)拔除。人工氣道氣管插管固定的注意事項(xiàng)：1、固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致2、每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔一側(cè)移至另一側(cè)3、若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換膠布重新固定4、應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對(duì)導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架（三）人工氣道吸痰的注意事項(xiàng)1、吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1—2cm為宜。2、宜選擇吸痰管內(nèi)徑的1/2粗細(xì)或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。3、過去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明這樣更易損傷血管；不必要的刺激反而會(huì)使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。聽診氣道壓力報(bào)警SPO2下降血?dú)夥治鲂仄葱栉档臉?biāo)準(zhǔn)人工氣道不當(dāng)吸痰的后果氣道黏膜損傷肺不張加重缺氧心律失常哮喘患者，誘發(fā)支氣管痙攣五、觀察要點(diǎn)消化系統(tǒng)的觀察

消化系統(tǒng)觀察要點(diǎn)有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況觀察肝脾有無腫大、腹水胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。消化系統(tǒng)的觀察01大便顏色觀察：柏油樣便—提示上消化道出血陶土色—提示膽道梗阻02暗紅色血便—提示下消化道出血03果醬樣便—腸套疊、阿米巴痢疾04糞便表面有鮮紅色血液—痔瘡或肛裂白色米泔水樣便—霍亂、副霍亂0506出血量的判斷大便隱血試驗(yàn)（+）提示每天出血量＞5—10ml出現(xiàn)黑便提示每天出血量＞50—100ml胃內(nèi)積血達(dá)250—300ml可引起嘔血出血量＞400—500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀出血量＞1000ml，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。3、補(bǔ)液、輸血好轉(zhuǎn)后又惡化，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4、血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。5、網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。6、補(bǔ)液與尿量正常時(shí)，血尿素氮持續(xù)升高。7、門脈高壓病人原有脾大，出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。消化道息肉切除術(shù)后的觀察要點(diǎn)飲食指導(dǎo)病情觀察用藥護(hù)理生活指導(dǎo)心理護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：消化道息肉切除者，術(shù)后禁食24—72h如無異常，流食或半流食3—4天

飲食原則：清淡易消化，少量多餐，逐漸過渡到普食病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)的變化，特別是血壓和脈搏的變化可以直接反應(yīng)是否有活動(dòng)性出血以及出血程度。觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、性狀及伴隨癥狀。觀察有無腹痛及腹痛的部位、性質(zhì)、程度和時(shí)間。生活及心理指導(dǎo)生活指導(dǎo)心理護(hù)理術(shù)后耐心向患者說明術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助患者樹立信心，使其得到溫暖，能更好的配合治療和護(hù)理。＜0.5cm的小息肉術(shù)后臥床休息6h，較大息肉，囑患者絕對(duì)臥床休息2—3天，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保持口腔清潔。并發(fā)癥的觀察√√并發(fā)癥1、出血2、穿孔若腹部疼痛加劇，有便血且出血量多，伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、速脈、血壓下降等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如劇烈腹