腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)安全性和可行性比較的mea分析

腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)安全性和可行性比較的mea分析

子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)之一。傳統(tǒng)的手術(shù)有兩種：經(jīng)腹部子宮切除術(shù)和陰子宮切除術(shù)。經(jīng)腹子宮切除手術(shù)雖然手術(shù)效果穩(wěn)定,但是損傷大,手術(shù)時(shí)間長,術(shù)后并發(fā)癥多。近年來,腹腔鏡子宮切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科臨床。腹腔鏡子宮切除術(shù)具有損傷小、術(shù)中出血少、患者機(jī)體恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)主要有3種術(shù)式:即腹腔鏡下全/次全子宮切除術(shù)(LTH/LSH)、腹腔鏡筋膜/鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH/CASH)及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)。目前,國內(nèi)關(guān)于經(jīng)腹和腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床對(duì)比研究已有許多,但各研究間結(jié)論并不一致。因此,有必要對(duì)國內(nèi)有關(guān)腹腔鏡與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)的來源與研究資料的收集計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2009年第1期)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBMDisc)、CNKI數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫,并追查了所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索年限均從建庫到2009年4月。手工檢索中文發(fā)表或未發(fā)表的文章,包括雜志、會(huì)議論文集、學(xué)位論文匯編等。對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索以獲取補(bǔ)充資料。全面收集相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)限于中文已發(fā)表的研究。檢索詞包括:子宮切除術(shù)、子宮全切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、經(jīng)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡、腹腔鏡子宮切除術(shù)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)、對(duì)照、盲法。1.2手術(shù)對(duì)象的確定納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文獻(xiàn)僅限于中文;②文獻(xiàn)提供了相關(guān)原始數(shù)據(jù);③腹腔鏡手術(shù)組需采用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)或腹腔鏡經(jīng)腹全子宮切除術(shù),經(jīng)腹手術(shù)組需采用經(jīng)腹子宮切除術(shù)對(duì)比治療;④納入對(duì)象年齡在18～60歲,并符合子宮全切除術(shù)或次全切除術(shù)的手術(shù)指征。排除對(duì)象標(biāo)準(zhǔn):①病例對(duì)照研究、綜述、病例報(bào)告及會(huì)議摘要等;②原始數(shù)據(jù)不完整或無法提取;③納入對(duì)象年齡小于18或大于60歲;④未采用腹腔鏡或經(jīng)腹子宮切除術(shù)。1.3術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后率及術(shù)后發(fā)生率主要指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、傷口愈合時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、疼痛強(qiáng)度及術(shù)后血紅蛋白等。1.4爭議問題的解決由兩位評(píng)價(jià)者根據(jù)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù),如存在爭議的問題通過討論解決。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法對(duì)每個(gè)研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),同時(shí)對(duì)納入的研究采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.5信度及效度分析Meta分析軟件是Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0。計(jì)數(shù)資料以優(yōu)勢(shì)比(oddrate,OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(riskrate,RR)表示,計(jì)量資料采用權(quán)重均差(meandifference,MD),上述指標(biāo)都將給出95%可信區(qū)間(confidenceintervals,CI),如果資料完整則將進(jìn)行意向治療分析(intendtotreat,ITT)。當(dāng)試驗(yàn)存在異質(zhì)性(P<0.01)時(shí)用隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectsmodel)分析,反之用固定效應(yīng)模型(fixedeffectsmodel)。2結(jié)果2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)通過以上檢索詞檢索到相關(guān)文獻(xiàn)305篇,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn),其中9篇符合納入標(biāo)準(zhǔn),共包括1290例患者(腹腔鏡手術(shù)組664例,經(jīng)腹手術(shù)組626例)。見表1。2.2隨機(jī)分配方案的itt分析納入的9個(gè)RCT試驗(yàn)均提及進(jìn)行了隨機(jī)分組,均未詳細(xì)描述隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法,且均未對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行了充分的隱藏;所有研究均未采用盲法,僅1個(gè)試驗(yàn)對(duì)退出與失訪的人數(shù)及原因進(jìn)行了描述,但未進(jìn)行ITT分析。9個(gè)研究方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)均為C級(jí)。2.3包括總結(jié)研究結(jié)果本研究納入的9篇文獻(xiàn),提及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等10項(xiàng)指標(biāo)。其Meta分析結(jié)果見表2。2.4手術(shù)的發(fā)生率根據(jù)手術(shù)方式的具體過程不同可將納入的9個(gè)研究分成3組進(jìn)行亞組分析,即LTH/LSH組、CISH/CASH組及LAVH組。手術(shù)時(shí)間的亞組分析結(jié)果提示:LTH/LSH組各研究間無異質(zhì)性(P=0.60),采用固定效應(yīng)模型分析:LTH/LSH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD4.31,95%CI(-0.11,8.72);P=0.06];CISH/CASH組各研究間存在異質(zhì)性(P=0.0004),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,CISH/CASH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD-1.35,95%CI(-14.96,12.26);P=0.85];LAVH組各研究間無異質(zhì)性(P=0.09),亦采用固定效應(yīng)模型分析,LAVH與經(jīng)腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD8.33,95%CI(-4.02,20.68);P=0.19]。上述結(jié)果與原始分析結(jié)果基本一致,均提示腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腹手術(shù)無明顯優(yōu)勢(shì)。2.5敏感性分析結(jié)果手術(shù)時(shí)間的Meta分析結(jié)果提示,毛雪梅等的研究權(quán)重最高(14.6%),而牟煒等的研究權(quán)重最低(8.0%),故可將其剔除進(jìn)行敏感性分析。敏感性分析結(jié)果提示:各研究間存在異質(zhì)性(P=0.0001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD2.01,95%CI(-6.62,10.65);P=0.65]。其結(jié)果與原始分析結(jié)果一致。3討論3.1包括研究質(zhì)量本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量較差,納入的9篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)均為C級(jí)。因此,這在一定程度上影響了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的強(qiáng)度。3.2兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)病率及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)意義評(píng)分比較納入研究各指標(biāo)的Meta分析結(jié)果提示:①腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.54),其亞組分析結(jié)果與原始分析結(jié)果一致,提示兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間無明顯差別。②腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)中出血量少于經(jīng)腹子宮切除術(shù),可認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)中損傷小于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。③腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)明顯少于經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者。④術(shù)后排氣時(shí)間兩種術(shù)式差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001),可推測(cè)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑤術(shù)后病率兩種術(shù)式差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001),腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯低于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。⑥腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率顯著少于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑦腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后血紅蛋白含量優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑧由于腹腔鏡子宮切除術(shù)組患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷較小,故術(shù)后傷口愈合情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù);⑨腹腔鏡子宮切除術(shù)患者疼痛強(qiáng)度評(píng)分優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù),可認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷較小且安全性較好;⑩腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)快于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。綜上,術(shù)中出血量、術(shù)后病率、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率及疼痛強(qiáng)度評(píng)分等指標(biāo)的合并分析結(jié)果表明腹腔鏡子宮切除術(shù)安全性優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù),術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白量、傷口愈合時(shí)間及離床活動(dòng)時(shí)間等指標(biāo)的合并分析結(jié)果提示腹腔鏡子宮切除術(shù)療效情況優(yōu)于經(jīng)腹子宮切除術(shù)。3.3納入研究的局限性本研究設(shè)計(jì)了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了仔細(xì)審查。文獻(xiàn)收集系統(tǒng)全面、通過合并擴(kuò)大了樣本量,結(jié)果可信度高。但本研究也存在以下局限性:①納入文獻(xiàn)質(zhì)量較差且數(shù)量有限,9篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為C級(jí);②各研究的手術(shù)方式及其實(shí)施過程的差異,這可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚;③9個(gè)研究均未采用盲法及分配隱藏,且退出失訪信息不詳細(xì),這可能導(dǎo)致測(cè)量偏倚;④納入的研究僅限于已發(fā)表的中文文獻(xiàn),可能帶來語言偏倚。此外,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的所有研究觀察的療效指標(biāo),均未包括經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)、嚴(yán)重不良反應(yīng)事件等,導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失,從而降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用價(jià)值。3.