從寒論治血栓閉塞性脈管炎

從寒論治血栓閉塞性脈管炎

動脈硬化性脈炎（tao）被稱為“脈炎”，是一種緩慢的周圍血管皮質(zhì)病變。中醫(yī)所稱得脫疽是由于四肢末端脈絡(luò)閉塞,氣血周流受阻,導(dǎo)致肢(趾)體壞死脫落?！鹅`樞·癰疽篇》謂:“發(fā)于足指,名曰脫癰。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣。”這對脫疽后期腐爛、壞死、發(fā)黑的癥狀特點(diǎn),以及預(yù)后判斷、治療方法的描述頗為準(zhǔn)確。1寒邪為致病之證外因主要為感受六淫邪氣,《素問·痹論篇》說“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄恶R培之外科醫(yī)案》指出:“古書謂丹石溫補(bǔ),膏粱厚味太過,臟腑燥熱,毒積骨髓……又感嚴(yán)寒涉水,氣血冰凝,積久寒化為熱。始則足趾木冷,繼則紅紫之色,足跗腫熱,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,節(jié)縫漸久裂開,污水滲流,筋斷肉離而脫?！笨梢姾笆侵虏〉闹饕蛩?寒濕侵襲經(jīng)脈筋骨,致氣血凝滯經(jīng)絡(luò)阻遏,或寒邪久郁,化熱蘊(yùn)毒痹阻脈絡(luò),氣機(jī)升降失調(diào),氣血不暢,陽氣不達(dá)肢端。筋脈筋骨無以濡養(yǎng),脈縮血澀,故而肢端酸冷腫脹,麻木疼痛。內(nèi)因多由于情志內(nèi)傷,肝腎不足,營衛(wèi)之氣失和導(dǎo)致。如《素問·評熱論》中謂之“邪之所湊,其氣必虛”,又如《靈樞·百病始生》所言:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?！惫逝K腑功能低下,或久病體虛、素體陽虛,是致病的根本。2辨證分型根據(jù)1996年中國中醫(yī)藥外科脈管專業(yè)委員會的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上可分為以下五型。2.1氣陰消氣陰血瀉濕麻木疼痛,遇冷痛甚,病在下肢者足背動脈搏動減弱,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉細(xì)遲。因寒主收引,濕性重濁,故多侵犯下肢,致寒凝絡(luò)痹,血行不暢,氣滯血瘀。治宜溫陽通脈,祛寒止痛。方藥陽和湯加減:熟地黃30g,鹿角膠10片,炙麻黃6g,白芥子10g,肉桂、炮姜各10g,赤芍15g,丹參20g,紅花6g,牛膝10g,甘草5g。2.2慢性用戶血血清學(xué)患肢青紫或暗紅,可見瘀斑,觸之發(fā)涼,麻木。持續(xù)性脹痛,日輕夜重。間歇性跛行。舌質(zhì)紫暗,苔少,脈沉細(xì)澀。宜活血化瘀,通絡(luò)止痛。方藥桃紅四物湯加減:桃仁30g,紅花20g,川芎30g,當(dāng)歸30g,赤芍15g,水蛭25g,牛膝10g,延胡索12g,丹參5g,甘草5g。2.3大濕,以苦為濕患肢喜冷怕熱,小腿酸脹。腫痛,且疼痛較甚,沉重乏力,膚色潮紅,或紫紅腫脹,若有潰瘍則糜爛滲濕而成濕性壞疽,面色灰滯,胸悶,納呆,口渴不欲飲,尿黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦細(xì)數(shù)。治則:清熱利濕,涼血化瘀。方藥四妙勇安湯:金銀花60g,元參30g,當(dāng)歸30g,生甘草12g,黃連6g,川牛膝12g,黃柏12g,赤芍15g,薏苡仁20g,紅花10g,木通6g。2.4毒副反應(yīng),大作用神經(jīng)總酸患肢劇痛,晝輕夜重。喜冷怕熱,皮膚暗紅而腫,足趾或手指如煮熟的紅棗,皮膚上起泡,漸漸變?yōu)樽虾?成浸潤性漫延,甚則五趾(指)相傳。波及足(手)背。肉枯骨萎潰爛,膿多,微臭,筋骨暴露,疼痛,呈干性壞死。隨后潰爛糜爛,疼痛異常,常抱膝而坐,徹夜不眠。多伴發(fā)熱,口渴,尿赤,便秘,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。正如張景岳謂“疽,色赤作痛者,元?dú)馓摱鴿穸聚帐⒁病薄Ｖ我饲鍩峤舛?涼血化瘀。方用解毒活血湯加減:丹參20g,玄參20g,金銀花15g,連翹15g,天花粉12g,甘草9g,乳香10g,沒藥10g,牛膝12g,雞血藤12g,絡(luò)石藤12g。2.5加味黃芪、病毒體質(zhì)虛弱,面色憔悴,消瘦乏力,畏寒自汗,患肢發(fā)涼,干燥,肌肉萎縮。皮膚落屑,疼痛不甚,潰瘍面久不愈合。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)澀無力。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,托毒外出。方藥顧步湯加減:黃芪50g,黨參30g,石斛30g,雞血藤30g,當(dāng)歸15g,紅花6g,丹參16g,白芍10g,川牛膝15g,白術(shù)15g,甘草10g。以上各型均可加用蟲類藥物,以破血逐瘀,益精填髓。如水蛭、穿山甲、土鱉蟲等。如有發(fā)熱,可加石膏15~30g.連翹15~20g;疼痛甚重用赤芍12~20g,細(xì)辛8~16g;年老體弱者重用黃芪,嚴(yán)重者120g每次;皮膚糜爛可用白及15~30g。3濃度三陰交沖大陽陰,通十二經(jīng)針灸具有疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)理氣血及止痛作用,可促進(jìn)閉塞血管血栓機(jī)化,吸收,再通,從而可以建立代償性側(cè)枝循環(huán),改善患肢血運(yùn)。辨證取穴:毫針透刺與巨刺,艾灸法多配合使用。頭頸部多取百會、風(fēng)池、大椎透身柱。上肢穴取頸6~胸2夾脊,曲池透少海,外關(guān)透內(nèi)關(guān)、合谷,八邪;頭針取感覺區(qū)中2/5。下肢穴取腰1~3夾脊、環(huán)跳、血海、足三里、陽陵泉透陰陵泉、懸鐘透三陰交、太沖。經(jīng)外奇穴(八風(fēng)、闌尾)。頭針取感覺區(qū)上1/5。胸腹部多用氣海、關(guān)元。常規(guī)手法刺入后,適當(dāng)補(bǔ)瀉,通以疏密波通電治療20~30min,1次/d,10次為1療程。同時(shí)可配合相應(yīng)的耳針進(jìn)行治療。依癥取耳區(qū)的神門,交感,心,內(nèi)分泌,上肢區(qū)敏感點(diǎn)及下肢區(qū)敏感點(diǎn)等?！鹅`樞·官針篇》謂:“巨刺者,左取右,右取左”。因脈管炎病人患肢血液循環(huán)障礙,免疫功能低下,為避免局部感染,通?；贾庀ヒ韵陆槨９示薮谭ㄍㄟ^對健側(cè)肢體相應(yīng)腧穴施針,可以調(diào)節(jié)患側(cè)肢體血管神經(jīng)系統(tǒng)功能,解除血管痙攣,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立,加速血管及周圍炎癥的吸收。由于素體陽虛為脈管炎的根本內(nèi)因。所以通過有效的針刺可以起到補(bǔ)虛升陽的作用?！肚嗄颐卦E·腳疽論》所言:“腳疽之生,正因氣血之虧,不能周流之故,安可單泄其毒以再傷氣血乎治之法,必須大補(bǔ)氣血,而佐以泄毒之品,則安全之道也”《本草從新》謂“艾葉苦辛,生溫熟熱,純陽之性,能回垂絕之陽,通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕。”生姜辛溫,故用艾葉隔姜灸法可回陽祛寒通經(jīng),適于體虛贏弱患者。4外治法的應(yīng)用《醫(yī)學(xué)源流》謂“外科之法,最重外治”本病亦如此。常用的外治法有多種,包括藥物外敷療法,熏洗,藥浴,浸漬等。用中藥薰洗治療,各種膏藥散劑外用等,配合內(nèi)服藥可促進(jìn)本病的康復(fù)。4.1創(chuàng)客劑的制備脫疽一期二期用沖和膏或紅靈丹膏外敷患處2次/d?；继幬礉榧t腫熱痛者,用如意金黃散局部外敷?；继巹?chuàng)面壞死組織未脫落或有膿苔,分泌物較多者,多采用提膿排毒法,用九一丹(《醫(yī)宗金鑒》)、三七丹或五五丹(熟石膏,紅升丹各15g)共研極細(xì)末外撒于創(chuàng)面,祛腐生新。創(chuàng)口已潰者,用“蠶食法”清除壞死組織,外敷生肌玉紅膏或橡皮生肌散調(diào)麻油,以利傷口肉芽組織生長,創(chuàng)口愈合。4.2用活用通暢散加味劑熏洗可通經(jīng)活絡(luò),促進(jìn)和改善血液循環(huán),改善或消除肢體的瘀血狀態(tài)。對于早期或恢復(fù)期缺血不嚴(yán)重,肢體仍發(fā)涼,怕冷,遇冷后癥狀加重的寒凝血瘀者,可用溫經(jīng)活血散加減:海桐皮30g,透骨草30g,伸筋草30g,威靈仙20g,乳香15g,沒藥15g,赤芍15g,五加皮20g,當(dāng)歸20g,川椒、紅花各15g,劉寄奴10g,延胡索12g,蘇木、桂枝各15g,川牛膝、生草烏各10g,水煎外洗并溻漬患肢。肢體潰瘍或肢體感染膿多,局部紅腫,惡臭,但感染已局部穩(wěn)定者,可用苦參30g,蒼術(shù)30g,黃連15g,黃柏15g,黃芩15g,大黃10g,蘇木50g,白蘞30g,雙花50g。瘀血阻滯嚴(yán)重者,宜用活血通絡(luò)法。用活血通絡(luò)散加減:丹參30g,當(dāng)歸15g,紅花15g,乳香10g,沒藥10g,川牛膝12g,玄胡12g,土茯苓20g,白鮮皮15g,透骨草15g,白芷15g,均研粗末,紗布包,水煎熏洗并溻漬患肢。熱毒壅盛者,陽證熱證表現(xiàn)突出的,宜