中醫(yī)對原發(fā)性高血壓病的診斷與治療

中醫(yī)對原發(fā)性高血壓病的診斷與治療

高血壓病也被稱為核電站高血壓?，F(xiàn)代西方醫(yī)學中使用擴血管藥物治療高血壓非常有效，但高血壓病的抗凝治療和并發(fā)癥重視不夠。中藥擴血管收縮能力不如西藥好。然而，抗凝劑和抗粘液、抗粘液、止瀉藥、促進水腫和改善“血液質(zhì)量”具有顯著優(yōu)勢。發(fā)揮中西結(jié)合的優(yōu)勢，對該病進行一級干預和二級預防，以及高血壓病的西醫(yī)結(jié)合生長期鑒定尤為重要。一、療效判定標準從1964年始,高血壓分期在我國進行過三次。1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標準中則根據(jù)高血壓病理進程中有無心、腦、腎等靶器官損害分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,即Ⅰ期血壓達到確診高血壓水平,舒張壓大部分時間波動在12.0~13.3kPa(90~100mmHg)之間,休息后能夠恢復正常;Ⅱ期血壓達到確診高血壓水平,舒張壓超過13.3kPa(100mmHg)以上,休息后不能降至正常,并有左心室肥大的征象、顱底動脈普遍或局部變窄、蛋白尿輕度升高;Ⅲ期血壓達到確診高血壓水平,舒張壓超過14.7~16.0kPa(110~120mmHg),并有如下癥狀之一者:腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出、有或無視乳頭水腫。1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO-ISH)高血壓治療指南中又提出對18歲以上高血壓病診斷標準和分級;2004年我國學者又制定中國高血壓病的分級標準和危險分層,2010年中國高血壓防治指南又進一步完善,這對于高血壓病的風險評估和不同階段采用不同治療方法有著重要的臨床指導意義。高血壓病屬于祖國醫(yī)學中的“眩暈”“頭痛”“肝風”等病的范疇,臨床上可出現(xiàn)眩暈、頭痛、頭脹、心悸、煩躁、失眠、健忘、耳鳴、腰膝酸軟等癥。衛(wèi)生部1993年關(guān)于中藥新藥治療高血壓病臨床指導原則的中醫(yī)辨證分型為“肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛、痰濕壅盛”四型;有學者提出了“四型三證”的辨證分型,即在以上四型基礎上提出“內(nèi)風、血瘀、痰阻”三大兼證。2008年8月中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中將“眩暈病(原發(fā)性高血壓)分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰瘀互結(jié)、腎氣虧虛四證。從中西醫(yī)結(jié)合角度來分析認為,高血壓病的形成病機可歸于早期氣郁—血郁期和中、晚期血瘀—瘀血期。二、血郁期多證候和證候期多是以食祖國醫(yī)學對高血壓病的認識,其病因是情志過極,內(nèi)傷虛損,生活失節(jié)。其病機是由于機體在內(nèi)外因素結(jié)合的作用下,發(fā)生了陰陽失調(diào),表現(xiàn)為早期肝氣郁結(jié),氣血失調(diào)為特征;中后期則形成肝腎陰陽俱傷、肝陽上亢甚則氣血逆亂、肝陽暴動等嚴重情況。血郁早期多由氣病為始,由實漸虛,氣虛則血行不暢,形成“血行郁滯”或“血郁生風”等。長期焦慮不安,情志內(nèi)傷以及生活失節(jié)等方面,導致肝氣不疏,肝郁氣滯或肝氣升降失調(diào)而見肝火上炎或肝陽亢逆。過食辛辣肥甘咸食之品致心火上炎、內(nèi)生痰濕、經(jīng)脈不暢,從而出現(xiàn)血郁期諸多證候?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證實,長期交感神經(jīng)興奮,大腦皮質(zhì)功能紊亂、心、腦、腎等諸多內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子失調(diào)與本病密切相關(guān)。其形成是多因素、發(fā)病機制十分復雜的過程,涉及危險因素、應激與神經(jīng)調(diào)節(jié)機制、血管平滑肌收縮機制、壓力感受器、血管受體、基因、心肌狀況與功能、體液與物質(zhì)調(diào)節(jié)、血黏度等多種因素。有學者認為“血郁”實質(zhì)上是各種誘發(fā)原因?qū)е碌娜砑毿用}痙攣或血容量短時劇增。臨床早期多表現(xiàn)血管收縮為主的應激性血壓增高,如“假性高血壓”“白大衣高血壓”“血壓晨沖現(xiàn)象”等一過性血壓增高,以及逐漸出現(xiàn)臨界高血壓或1級高血壓。若長期飲食不節(jié),血脂、血糖增高,在此階段患者可表現(xiàn)為“三高”癥狀。此期多為高血壓病早期或Ⅰ期,不伴有心、腦、腎等靶器官功能障礙及損害,眼底正常或Ⅰ級,高血壓的危險分層多屬低危。三、高血壓與動脈腔內(nèi)硬化的關(guān)系血郁日久,瘀滯形成,漸成血瘀,機體由“氣病”轉(zhuǎn)為“血病”為主。若機體長期處于郁悶焦慮,悲恐緊張狀態(tài),易致肝腎陰虛,心陰暗耗,從而表現(xiàn)“陰不能潛陽”等諸多證候,加之素有陽盛或痰濕體質(zhì),過食肥甘厚味,使痰濕內(nèi)生,血瘀形成,或表現(xiàn)痰瘀互結(jié)。且由于“痰”與“瘀”互為因果,可加速其病理改變,導致瘀血阻絡的證候,發(fā)展至后期多為痰瘀交結(jié)、凝滯尤甚,其變證可能多種多樣,如肝風內(nèi)動、瘀血生風、痰熱生風等,重者出現(xiàn)肝陽暴動中風或厥脫之象?，F(xiàn)代醫(yī)學已證實動脈硬化是引起高血壓及其并發(fā)癥的主要病理基礎。除各種誘因?qū)е碌难苁湛s痙攣和血黏度引起的血流動力學改變外,更重要的是與血管本身的病理改變導致管徑變小、狹窄關(guān)系十分密切。由于長期的血管緊張度增高、血管始終處于收縮狀態(tài)而導致血液淤滯,加之長期飲食不節(jié),血脂、血糖增高,在此階段的患者可表現(xiàn)為高黏滯綜合征,即血黏稠度增高、血液流變降低,血流阻力增加,從而易使循環(huán)壓力增高,出現(xiàn)頭暈、頭痛等系列癥狀。影響動脈硬化有很多因素,一方面隨著年齡的增長,血管可能出現(xiàn)內(nèi)膜的退行性改變而出現(xiàn)纖維性硬化;另一方面由于血液黏稠,高脂血癥更增加了動脈粥樣硬化(AS)和斑塊形成的機會,由于脂類代謝異常,脂質(zhì)等沉積到血管內(nèi)皮下間隙,逐漸導致動脈血管壁的內(nèi)膜增厚與硬化,血管內(nèi)徑變小、彈性降低,出現(xiàn)“無可逆轉(zhuǎn)”的血管狹窄病理改變過程,最終導致外周射血阻力增加,形成“真性高血壓”。如合并血管內(nèi)皮損傷,新生血管、脂質(zhì)及炎性細胞浸潤等因素更易啟動損傷的內(nèi)壁形成AS斑塊。在長期高血壓情況下血壓對斑塊的機械沖擊會增加斑塊的不穩(wěn)定因素。尤其是在不穩(wěn)定斑塊的基礎上,加之血黏度高,血小板更易發(fā)生凝集,易促成血栓形成,以及不穩(wěn)定斑塊本身脫落均會導致血管半或全的閉塞而引起嚴重高血壓并發(fā)癥,如冠狀動脈和頸動脈斑塊脫落引發(fā)急性心肌梗死、腦梗死等。目前認為高血壓與動脈粥樣硬化關(guān)系密切,高血壓患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高,約為無高血壓者的3~4倍,收縮壓與舒張壓升高都與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。頸動脈粥樣硬化斑塊是高血壓靶器官損害的標志之一,高血壓患者年齡越大,病史越長,檢出率越高,頸動脈粥樣硬化的嚴重程度可在一定程度上也反映冠狀動脈病變的程度,且斑塊的組成成分較斑塊侵犯管壁的范圍更能預測臨床出現(xiàn)心源性猝死和(或)腦卒中等急癥的可能;此多為高血壓病中、后期,主要的靶器官損害涉及動脈、心、腦、腎、眼底等重要器官,其中左心室重構(gòu)和頸動脈動脈粥樣硬化Ⅱ、Ⅲ期多見,高血壓臨床分級多在2~3級,眼底多在Ⅱ~Ⅲ級,高血壓病危險分層屬中危、高?；驑O高危范疇。四、中醫(yī)治療高血壓病的臨床技術(shù)對高血壓病進行中、西醫(yī)分期分級的目的在于我們對高血壓病的不同階段,采用不同的中西藥進行早期干預和治療有著非常重要的臨床指導意義。西醫(yī)治療高血壓側(cè)重點在于強調(diào)擴血管,即重在“治血管”,以治標為主;而近年來很多研究認為,治療高血壓不能僅強調(diào)單純擴血管,防治其并發(fā)癥也是非常重要的環(huán)節(jié),因此治療高血壓病降黏降壓是十分必要的。中醫(yī)藥在擴血管方面雖不具有優(yōu)勢,但側(cè)重在于“治血液”———改善“血液品質(zhì)”為目的。即中醫(yī)藥在活血化瘀、降脂降黏、利水消腫等改善“血液品質(zhì)”和調(diào)節(jié)內(nèi)在陰陽平衡方面有較大優(yōu)勢。從中醫(yī)學角度看,高血壓病的發(fā)生與氣郁—血郁—痰濕—痰阻—血瘀—瘀血的病理過程關(guān)系十分密切。其“郁”在早期,“瘀”在“郁”后。因此早期氣病為主宜“治氣”“解郁”,宜疏肝理氣,開展心理疏導,調(diào)整氣血陰陽,加強健康教育等,如控制體重與適度運動;減少精神壓力,保持心理健康;忌煙酒濃茶等辛辣之品。中醫(yī)學自古有“藥食同源”之說,對輕型高血壓病,可配合飲食如有益于高血壓病的芹菜、菠菜、薺菜、西紅柿、木耳、海帶等食療或配一些平肝潛陽、清熱之中藥代茶飲;從現(xiàn)代醫(yī)學角度看,提倡低鹽、低糖、低膽固醇飲食,宜食富含鉀、鈣、精氨酸、膳食纖維和耐久淀粉豐富的食品、進食不飽和脂酸為主,少食動物脂肪。Ⅰ期高血壓病多為肝氣郁結(jié),臨床表現(xiàn)血壓上升值不高或忽高忽低,頭痛、心煩、失眠。肋脅脹滿不適等,適宜養(yǎng)心安神為主,這為高血壓病的一級預防提供了理論指導。王文會等對高血壓病Ⅰ期28例以疏肝理氣、養(yǎng)心安神治療取得非常滿意的療效。除疏肝理氣藥外,還可選擇丹參、赤芍、川芎(川芎嗪)、葛根(葛根素)等降低血黏度、解除血管痙攣為主的藥物,這對1級高血壓也有較好的控制作用,達到“氣郁”與“血郁”同治的目的。對高血壓?、?、Ⅲ期或中后期,即血瘀—瘀血形成期,多為肝郁日久化火,肝陽上亢或后期出現(xiàn)肝腎陰虛等證候。有學者認為高血壓病不同程度地伴有血瘀的證候,并以Ⅲ期高于Ⅱ期、Ⅱ期高于Ⅰ期為趨勢。王振濤和韓麗華認為近年來有關(guān)高血壓病治療文獻中Ⅱ、Ⅲ期大多數(shù)應用了活血化瘀藥,在高血壓病辨證施治、調(diào)整陰陽基礎上選方用藥中尤其應重視活血化瘀、祛痰降濁藥。李霞等用平肝逐瘀湯治療高血壓頭痛62例,有效率達92%。徐貴成和張流成運用活血化瘀降壓方法治療高血壓病患者102例,取得滿意療效,降壓總有效率達83.33%,癥狀改善總有效率達87.52%。周超凡等認為根據(jù)高血壓病的中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,根據(jù)突出癥狀隨癥加減。但無論采取平肝逐瘀或是痰瘀共治,均可采取標本同治,或在以西藥擴血管治療的同時配以滋陰潛陽、祛痰除濕、活血化瘀、降脂降黏之品以“改善血液品質(zhì)”綜合治療高血壓病會收到更高療效。臨床和實驗證明,中醫(yī)藥治療主要通過降血脂、抗凝、促纖溶作用,防治心肌缺血、抗氧化作用,保護血管內(nèi)皮細胞,抑制平滑肌細胞異常增生、抗炎等多靶點、多環(huán)節(jié)不同程度地減輕動脈粥樣硬化和穩(wěn)定動脈斑塊、減少心腦血管事件的發(fā)生。這對高血壓病的二級預防、防止并發(fā)癥、減少致殘率有著重要的臨床意義。五、中醫(yī)養(yǎng)分,局部預防中藥擴血管降壓