血?dú)夥治黾八釅A失衡

血?dú)夥治黾八釅A失衡重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科王璐內(nèi)容簡(jiǎn)介血?dú)夥治龅亩x血?dú)夥治龅囊饬x血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論血?dú)夥治鲋谐Ｓ脜?shù)酸堿失衡定義血?dú)夥治鍪怯糜跍y(cè)定和評(píng)價(jià)患者的氧合、通氣和酸堿狀態(tài)的檢查項(xiàng)目。動(dòng)脈血?dú)馊〔牟课唬弘艅?dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈有創(chuàng)操作：小心出血等并發(fā)癥取材部位肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈足背動(dòng)脈意義

有助于醫(yī)務(wù)人員了解病情，指導(dǎo)治療，尤其對(duì)危重癥患者采取適當(dāng)?shù)木戎巍?.判斷呼吸功能：（1）未吸氧：Ⅰ型呼吸衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭（2）吸氧條件下：①

PO2

>60mmHgPCO2>50mmHg吸氧條件下的Ⅱ型呼吸衰竭

②PO2>60mmHgPCO2<50mmHg需要計(jì)算

氧合指數(shù)=PO2/FiO2<300mmHg有呼吸衰竭

>300mmHg無呼吸衰竭

意義2.判斷酸堿失衡的類型呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：弱酸與其共軛的堿形成有效的緩沖對(duì)，以HCO3―/H2CO3緩沖能力最強(qiáng)。肺的調(diào)節(jié)：通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量，使血漿中的HCO3―/H2CO3

維持正常。腎的調(diào)節(jié)：①排出固定酸固定酸：如硫酸、磷酸、尿酸，是蛋白質(zhì)和核酸在分解過程中產(chǎn)生的，必須經(jīng)腎從尿中排出。②重吸收HCO3―

細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)影響酸堿失衡的兩個(gè)臟器肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度

pH，HCO3-

BE,AnionGap（AG）判斷呼吸功能機(jī)體的氧含量狀態(tài)呼吸性酸堿失衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)代謝性酸堿失衡酸堿平衡pH=pKa+log[HCO3-]a′

pCO2腎臟肺血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論根據(jù)這個(gè)公式，HCO3-，pCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化：即HCO3-原發(fā)升高，必有pCO2代償性的升高；HCO3-原發(fā)下降，必有pCO2代償性下降。反之亦然。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。Pka=6.1α=0.03分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化原發(fā)性失衡決定了pH值是偏堿或偏酸然后根據(jù)HCO3-和pCO2的值判斷原發(fā)性失衡分清單純性和混合性酸堿失衡PaCO2和HCO3–同向變化一般為單純性的酸堿失衡PaCO2升高同時(shí)伴HCO3–下降，肯定為呼酸并代酸。PaCO2下降同時(shí)伴HCO3–升高，肯定為呼堿并代堿。

PaCO2和HCO3–明顯異常同時(shí)伴PH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。pH [H+]PCO2PartialpressureCO2PO2PartialpressureO2HCO3

-BicarbonateBE BaseexcessSaO2 OxygenSaturation乳酸常用參數(shù)

血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)pH值定義：血液中[H+]濃度的負(fù)對(duì)數(shù)靜脈血較動(dòng)脈血低0.03-0.05判斷有無酸中毒或堿中毒正常值7.35~7.45中位數(shù)7.40pH

<7.35酸中毒或酸血癥灌注不足,呼吸道堵塞,安眠藥過量,腎衰竭,腹瀉pH

>7.45堿中毒或堿血癥灌注過量,高熱血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)PaCO2定義：物理溶解于血液中的CO2產(chǎn)生的壓力，是影響pH的呼吸因素。靜脈血較動(dòng)脈血高5-7mmHg判斷呼吸性酸堿失衡，反映肺泡通氣正常值35~45mmHg中位數(shù)40mmHgPaCO2>45mmHg高碳酸血癥通氣不足，病人每分鐘通氣量減少表現(xiàn)為淺而弱或淺而快的呼吸導(dǎo)致酸中毒,暈厥，昏迷和死亡PaCO2<35mmHg低碳酸血癥表現(xiàn)為呼吸深而快，或深而慢，也有淺而快的呼吸類型，過度通氣病人每分鐘通氣量增加導(dǎo)致堿中毒，暈厥，頭疼和心率加快血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)HCO3-實(shí)際碳酸氫鹽（ＡＢ）定義：隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿碳酸氫根濃度（HCO3-值）。反映代謝的指標(biāo)，正常值21~27mmol/L中位數(shù)24mmol/LHCO3->27mmol/L提示代堿或者呼酸代償HCO3-<21mmol/L提示代酸或者呼堿代償血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：血液中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力

正常值80~100mmHgPaO2=102-(0.33×年齡)低氧血癥的程度分級(jí)：

輕度

PaO2

80~60mmHg

中度

PaO2

60~40mmHg

重度

PaO2

<40mmHg動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：正常值（96±3）%血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)堿剩余(Baseexcess,BE)定義：標(biāo)準(zhǔn)條件下將全血用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿滴定至pH7.40時(shí)所需要的酸或堿的量。正常值：0參考值：±3mmol/L意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)

2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺

3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比HCO3-更準(zhǔn)確補(bǔ)酸（堿）量=0.4×BE×體重（kg)

一般先補(bǔ)充計(jì)算值的1/2-2/3，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。

機(jī)體的酸堿失衡類型單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒混合性酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿混合型代酸代堿并代酸三重酸堿失衡采取動(dòng)脈血期間

從橈動(dòng)脈中采取血液的操作方法

病人的姿勢(shì)：要求病人把手心朝外，外伸；把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。

采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。采動(dòng)脈血全過程要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者必須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng)用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)然后食指和中指稍微分開一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置用另一只手握住注射器，針頭的三角斜面朝上，持45度角或90度角緩慢刺入動(dòng)脈，讓針頭在食指和中指之間進(jìn)針注射器刺入不要太深，動(dòng)脈的解剖位置沒有想象中那么深動(dòng)脈血的壓力會(huì)使針頭頂端可見動(dòng)脈的搏動(dòng)，確定針頭在動(dòng)脈后，就可以手動(dòng)抽吸針筒，采取所需血樣。采取動(dòng)脈血標(biāo)本后

查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即排出

但是如果氣泡在針管的最遠(yuǎn)端，那么，就不要去排除它，因?yàn)槭箘诺膹梽?dòng)針管，會(huì)造成紅細(xì)胞的破裂排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入排氣時(shí)刻抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混合之前在樣本冷卻之前采取動(dòng)脈血標(biāo)本后再次核對(duì)病人的姓名，床號(hào)給血樣標(biāo)本貼上標(biāo)簽。如果條件允許，立即送檢標(biāo)本

如果無法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在0-4°C冰箱中或冰水中，進(jìn)行保存，然后送檢。保存時(shí)間一般不超過半小時(shí)。

充分混合血液標(biāo)本，在手掌中滾動(dòng)標(biāo)本，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合，也可以來回按順時(shí)針的方向，搖晃注射器，也可以幫助血液和抗凝劑的混合分析前排出數(shù)滴血注射器頂端的數(shù)滴血應(yīng)排出因?yàn)槠浣?jīng)常凝結(jié)，不具有代表性在進(jìn)行分析前，要排除前幾滴的血液正常血?dú)鈖H 7.35–7.45中位數(shù)7.40PCO2 35–45mmHg40PO2 80–100mmHg90HCO3 21–27mmol/L24SaO2 >95%

如何進(jìn)行血?dú)夥治觯?sections/clinical-information/critical-care/abgs.html

動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒▌?dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用第一步：判斷血?dú)饨Y(jié)果是否可信根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性:[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的pH估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步：是否存在堿血癥或酸血癥pH<7.35 酸血癥pH>7.45 堿血癥通常這就是原發(fā)異常記住:

即使pH值在正常范圍(7.35–7.45),也可能存在酸中毒或堿中毒需要核對(duì)PaCO2,HCO3-

和陰離子間隙第三步:

是否存在呼吸或代謝紊亂?pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何?在原發(fā)呼吸障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相反在原發(fā)代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同

酸中毒呼吸性pH↓

PaCO2

↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2

↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2

↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2

↑第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒何為酸堿代償?第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?

通常情況下,代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常(7.35–7.45)如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符,很可能存在一種以上的酸堿異常第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒(3-5天)[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2升高=40+0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至

7x(?PaCO2/10)

常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)異常代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸HCO3–↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3–

＋8±210mmHg代堿HCO3–↑PaCO2↑△PaCO2=0.9×△HCO3–±555mmHg呼酸PaCO2↑HCO3–↑急性：HCO3–代償升高3-4mmol/L慢性：△HCO3–=0.35×△PaCO2±5.5830mmol/L42-45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3–↓急性：△HCO3–=0.2×△PaCO2±2.5慢性：△HCO3–=0.49×△PaCO2±1.7218mmol/L12-15mmol/L注：⑴代償極限：指單純性酸堿失衡機(jī)體代償所能達(dá)到的最大值或最小值。

⑵有“△”者為變化值；無“△”者為絕對(duì)值。⑶“△”一定為實(shí)測(cè)值減正常值。⑷代謝性酸堿失衡主要經(jīng)肺臟代償，時(shí)間快，無急慢性之分；呼吸性酸堿失衡病人主要是腎臟代償，因腎臟發(fā)揮最大代償能力需3-5天，故在臨床上對(duì)呼吸性酸堿失衡按小于3天或大于3天分成急慢性呼酸和呼堿；必須考慮代償極限，如超過此極限，不論P(yáng)H正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。對(duì)于原發(fā)性呼酸或呼堿，PaCO2

每變化10mmHg，預(yù)計(jì)pH和HCO3-

變化如下 急性

慢性呼酸

pH↓by0.07 pH↓by0.03 HCO3-↑by1* HCO3-↑by3–4*呼堿

pH↑by0.08 pH↑by0.03 HCO3-↓by2* HCO3-↓by5**UnitsforHCO3-aremEq/L第五步:計(jì)算陰離子間隙(如果存在代酸)陰離子間隙（AG）：指血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子（UC）濃度間的差值，即AG=UA—UC。根據(jù)細(xì)胞外液的“離子解剖學(xué)”可知，人體血清中陽(yáng)離子總數(shù)=Na+＋UC，陰離子總數(shù)=HCO3-＋Cl-＋UA。依電中性原理，細(xì)胞外液陰離子總數(shù)必然等于陽(yáng)離子總數(shù)，雖然各種離子成分的濃度會(huì)有變化，但陰陽(yáng)離子總數(shù)始終相等。即：Na+＋UC＝HCO3-＋C