胎糞吸入綜合癥和新生兒肺炎林秀珍

胎糞吸入綜合癥

新生兒肺炎

濮陽(yáng)市婦幼保健院兒科林秀珍胎糞吸入綜合癥胎糞吸入綜合癥（meconiumaspirationsyndrome,MAS）是指胎兒在宮內(nèi)或娩出過(guò)程中吸入被胎糞污染的羊水，發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀，多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒。病因和病理生理（一）胎糞吸入

當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時(shí)，肌體血流重心分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣、肛門(mén)括約肌松弛而排出胎糞?；町a(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%~21.9%。病因和病理生理缺氧對(duì)胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運(yùn)動(dòng)由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強(qiáng)有力的喘息，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)；而胎兒娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過(guò)期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤(pán)功能不良，發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。病理和生理胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酶等的刺激作用，以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。病理和生理（三）肺動(dòng)脈高壓與急性肺損傷

宮內(nèi)低氧血癥會(huì)引致肺血管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之一；圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)性動(dòng)脈高壓癥（persistentpulmonaryhypertension,PPH），出現(xiàn)心房或?qū)Ч芩降挠蚁蜃蠓至鳎M(jìn)一步加重病情。病理和生理近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷，并可使肺泡II型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。臨床表現(xiàn)患兒病情輕重差異很大，吸入較少者出生時(shí)可無(wú)癥狀；大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。多數(shù)患兒常在生后出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率>60次/分）、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、三凹征、胸廓前后徑增加。兩肺先常有鼾音、濕羅音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕羅音。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%~50%,胸?cái)z片可確診。臨床表現(xiàn)持續(xù)性動(dòng)脈高壓因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識(shí)障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查血pH、PaO2降低，PaCO2增高。若顳動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈血PaO2高于股動(dòng)脈血PaO21.9kPa(15mmHg)以上，即表明動(dòng)脈導(dǎo)管處有右至左分流。[X線(xiàn)檢查]

如胸片顯示兩肺透亮度增強(qiáng)伴有節(jié)段性肺不張，或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫者，其病情嚴(yán)重、預(yù)后差；而肺內(nèi)如僅有彌漫性浸潤(rùn)影，但無(wú)肺不張者則為吸入稀薄胎糞患兒，很少需要呼吸機(jī)治療。診斷MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：羊水被胎糞污染氣管內(nèi)吸出胎糞呼吸窘迫癥狀和X線(xiàn)檢查有MAS的特征改變。治療（一）產(chǎn)房復(fù)蘇所有產(chǎn)房都應(yīng)備有吸引器、氣管插管和立即復(fù)蘇的設(shè)備。首先應(yīng)建立通暢的呼吸道：凡羊水經(jīng)胎糞污染的胎兒娩出時(shí)，在其頭部處于會(huì)陰外時(shí)，即應(yīng)立即作口咽和鼻部吸引；新生兒娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉鏡進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行吸引。治療（二）對(duì)癥治療

置患兒于適中溫度環(huán)境提供有濕度的氧，使其血PaO2維持在7.9~10.6kPa(60~80mmHg)。用NaHCO3糾正酸中毒，保持動(dòng)脈血PH>7.4，特別是并發(fā)PPH新生兒；治療維持正常血糖與血鈣水平；如患兒出現(xiàn)低血壓或灌注不良，應(yīng)予以擴(kuò)容并靜脈注射多巴胺，每分鐘5~10μg/kg；對(duì)并發(fā)腦水腫，肺水腫或心力衰竭者，應(yīng)限制液體量。治療（三）氣漏的治療

并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時(shí)應(yīng)先作胸腔閉式引流；緊急狀態(tài)下穿刺抽吸也是一種治療方法，且能立即改善癥狀。治療合并縱隔氣腫者可從胸骨旁二、三肋間抽氣作縱隔減壓；如無(wú)改善，則可考慮胸骨上切開(kāi)引流或劍突下閉式引流。治療

（四）持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的治療在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，可用血管擴(kuò)張藥妥拉蘇林，以降低肺動(dòng)脈壓力，如有效則皮膚發(fā)紅、PaO2上升1.9kPa(15mmHg)；注意血壓降低、胃腸出血等。重癥可給予輔助呼吸，采用過(guò)度換氣，使血pH維持在7.5~7.6，以降低肺動(dòng)脈壓力。治療一氧化碳是由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)源性舒緩因子，吸入一氧化碳療法已經(jīng)被成功應(yīng)用于治療爆發(fā)型PPH，且沒(méi)有引起低血壓的副作用，但對(duì)新生兒肺高壓的作用機(jī)理尚虛進(jìn)一步研究，用體外膜肺療法（ECMO）治療PPH僅限于最危重的患兒。預(yù)防重點(diǎn)在于積極防治胎兒窒息缺氧；胎糞污染羊水時(shí)，強(qiáng)調(diào)肩娩出前、后清理呼吸道，吸凈口、鼻部的胎糞；如胎糞粘稠、嬰兒不哭，須力爭(zhēng)在呼吸建立之前立即氣管插管和吸引；嚴(yán)禁注射可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑。新生兒肺炎

新生兒肺炎（neonatalpneumonia）可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過(guò)程中，稱(chēng)為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎；或發(fā)生于出生后稱(chēng)為產(chǎn)后感染性肺炎。一、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染性肺炎為胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中，通過(guò)血行傳播或羊水感染所致，多與產(chǎn)科因素有關(guān)，其臨床表現(xiàn)與出生后感染性肺炎不同。病因

（一）血行傳播途徑

孕母期受病毒（如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等）、原蟲(chóng)（如弓形體?。?、細(xì)菌等感染，病原體經(jīng)血行通過(guò)胎盤(pán)、羊膜侵襲胎兒。（二）通過(guò)羊水感染

羊膜早破24小時(shí)以上或羊膜絨毛膜炎時(shí)，產(chǎn)道內(nèi)細(xì)菌如大腸桿菌、克雷白菌、李斯特菌、B族鏈球菌等上行導(dǎo)致感染，或胎兒在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)吸入污染羊水而致病。病理產(chǎn)前感染性肺炎的肺病理改變廣泛，肺泡滲出液中含多核細(xì)胞、單核細(xì)胞和少量紅細(xì)胞。鏡檢可見(jiàn)到羊水沉