第4章第六節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulationDIC的概念是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。一、DIC的原因、發(fā)病機(jī)制及影響因素DIC不是一種獨(dú)立的疾病，是某些臨床確診的疾病的中間發(fā)病環(huán)節(jié)或并發(fā)癥。DIC的病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜血液凝固一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)纖溶系統(tǒng)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制凝血和抗凝平衡破壞!!!DI1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（一）原因和發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因:內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（一）原因和發(fā)病機(jī)制2.大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)原因：外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤腫瘤性疾病消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子?jì)D產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤釋放組織因子創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-2.大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)（一）原因和發(fā)病機(jī)制3.血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活原因：紅細(xì)胞破壞白細(xì)胞破壞血小板受損、激活

血細(xì)胞大量破壞，血小板激活釋放PF3、PF4、ADP、TXA2等促凝物質(zhì)，形成血小板團(tuán)塊，粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子凝血酶凝血酶原羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（一）原因和發(fā)病機(jī)制4.其他促凝物質(zhì)進(jìn)入血液（二）影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素PredisposingFactorsforDIC單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低1.單核吞噬細(xì)胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ)2.血液高凝狀態(tài)妊娠后期:

凝血因子含量↑酸中毒:

肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑3.微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。4.其他高齡

吸煙

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物二、DIC的發(fā)展過程分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶

微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時(shí)間

血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時(shí)間延長3P試驗(yàn)陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)陽性凝血酶時(shí)間延長高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期:纖溶酶增多，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成，出血明顯。DIC的分期及其特點(diǎn)（Stageso