病歷書寫規(guī)范培訓課件(91.8)

石碁人民醫(yī)院新版病歷書寫規(guī)范培訓

主講人：劉玉英一、概述衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日執(zhí)行共5章，38條，8千余字衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2010年4月1日開始執(zhí)行共5章，36條，3千余字《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》分為<病歷書寫規(guī)范>、<病案管理規(guī)范>、<電子病歷的基本內容和要求>3部分；它是在衛(wèi)生部兩個規(guī)范的基礎上，對03年《廣東省病歷書寫規(guī)范》進行修訂而形成，實用性和可操作性更強，特別對可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛之處做了更細化的規(guī)定。它是醫(yī)護人員書寫醫(yī)療文書的指南，也是醫(yī)院評級考核的標準。二、病歷的價值醫(yī)療科研教學統(tǒng)計信息質量管理財務收費保險理賠法律三、病歷質控標準三級綜合醫(yī)院要求：甲級病案率≥90%無丙級病案四、病歷書寫基本要求書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范筆墨：藍黑、碳素墨水或規(guī)范打印語言文字：用中文，通用的外文縮寫和無中文譯名的癥狀、體征、疾病可用外文。疾病名稱：以國際疾病分類（ICD-10）名稱為準。日期和時間：一律使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制，急診和搶救要具體到分鐘。四、病歷書寫基本要求修改病歷：1）用書寫時筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可見，并簽名注明時間。2）各類人員書寫的病歷——實習試用期寫的由本醫(yī)療機構注冊的人員審閱修改簽名；進修人員由單位認定后書寫。3）上級人員修改下級時用紅筆并注明時間簽名。4）打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、病歷書寫基本要求需主治或以上簽名：入院記錄、首記、會診、轉科、搶救、死亡、出院（死亡）小結、死亡討論四、病歷書寫基本要求知情同意書簽名要求：患者；法定代表人（不具備完全民事行為能力）；授權人（因病無法簽名）：舊規(guī)范—近親屬、關系人簽名；醫(yī)療機構負責人或授權的負責人（搶救時法定代理人或被授權人無法簽字）。四、病歷書寫基本要求實施保護性醫(yī)療措施簽名要求（不宜向患者說明）：近親屬；法定代理人或關系人；診斷：1）診斷填寫順序：主要治療的疾病在前，未治及陳舊情況在后；嚴重的在前，輕微的在后；本科的在前，他科的在后；某一復雜的診斷是病因前，癥狀后。四、病歷書寫基本要求2）診斷包括：病因+部位+功能3）主要診斷選擇：健康危害最嚴重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長4）診斷確定寫“診斷”，否則寫“初步診斷”，記在入院記錄右下方。經(jīng)多方檢查，診斷有誤寫“修正診斷”或“最后診斷”，要與出院小結和首頁一致5）待查病例要列出可能性最大診斷：“發(fā)熱待查（肺炎？）”四、病歷書寫基本要求驗單粘貼：按影像學、三大常規(guī)、生化等三類按檢查時間順序粘貼；疊瓦狀；項目名可見住院病歷：增加食物過敏史、治療史首次病程記錄：擬診討論（原診斷依據(jù)及鑒別診斷）四、病歷書寫基本要求術前小結：增加術者術前查看相關情況麻醉記錄：增加術前特殊情況、手術方式及日期、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況的處理四、病歷書寫基本要求新增另立頁記錄：有創(chuàng)診療操作記錄（操作醫(yī)師簽名）手術安全核查記錄（手術、麻醉醫(yī)師及巡回護士簽名）手術清點記錄（原手術器械、敷料點數(shù)表，巡回、器械護士簽名）麻醉術后訪視記錄五、各類時限規(guī)定10分鐘內：急會診到場6小時內：搶救記錄8小時內：首次病記24小時內：病案首頁、入院記錄、死亡記錄、接班記錄、手術記錄五、各類時限規(guī)定48小時內：主治（或以上）醫(yī)生查房記錄、入院記錄主治（或以上）醫(yī)師審核簽字、常規(guī)會診一周內：死亡病例討論、疑難危重病例至少一次，副主任（或以上）查房記錄一月內：階段小結六、病程記錄時限病危：每天記，特殊變化隨時記，具體到分鐘病重：至少2天一記穩(wěn)定：至少3天一記連續(xù)住院半年至1年、病情穩(wěn)定的精神病患者：至少7天一記（取消舊規(guī)范5天一記）七、各種記錄完成負責人

目錄負責人疑難病例討論記錄﹡科主任或副主任醫(yī)師以上主持手術清點記錄巡回護士、器械護士手術記錄術者(特殊情況由一助書寫術者簽名）術后首次病程記錄參加手術的醫(yī)師術前討論記錄﹡上級醫(yī)師主持討論特殊檢查治療同意書經(jīng)治醫(yī)師及病人入院記錄經(jīng)治醫(yī)師日常病程記錄經(jīng)治、主治、副主任死亡病例討論﹡科主任或副主任醫(yī)師以上（注：﹡表示需增加主持人小結意見）八、護理記錄書寫舊版護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，新規(guī)范取消前者，后者改為病重（病危）患者護理記錄。護士只需填寫體溫單、病重（病危）患者護理記錄單、手術安全核查記錄、手術清點記錄（舊版是手術護理記錄）及醫(yī)囑執(zhí)行護士簽名。九、乙級病歷的標準1、病歷評分75—892、傳染病漏報3、首頁出院診斷未填寫-24、入院記錄缺本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)生簽名5、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征6、缺必要的?？苹蛑攸c檢查7、搶救病歷缺搶救記錄8、缺有