宮頸液基細胞學(xué)

華夏病理學(xué)論壇病理基礎(chǔ)版\""＼\\\＂＂第一章宮頸正常體現(xiàn) \＼””一、鱗狀上皮 \＼＂"二、腺上皮細胞 \\""三、脫落的子宮內(nèi)膜細胞 \\"”第二章良性和反映性變化?\\””一、良性鱗狀上皮變化 \\”"二、良性宮頸腺上皮變化?\＼＂"三、修復(fù)性變化 \\”"四、放療反映 \\”"五、與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)的細胞學(xué)變化?\\””六、子宮全切術(shù)后腺細胞 \\＂”第三章鱗狀上皮異常?＼＼”"一、鱗狀上皮內(nèi)病變?\＼＂＂(一）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）?＼＼””（二）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變?＼\"＂（三)、診療中的問題 ＼\""二、鱗狀細胞癌?＼\”＂三、非典型鱗狀上皮細胞（）?\＼＂”（一） \\""（二） \\””第四章腺上皮異常 \\”"一、宮頸原位腺癌(） \\""二、宮頸腺癌?\＼""(一)、宮頸內(nèi)膜腺癌 \\"”（二）、子宮內(nèi)膜腺癌 ＼第一章宮頸正常體現(xiàn)一、鱗狀上皮表層和中間層鱗狀上皮均為大多角形細胞，胞漿粉紅色或綠色，中間層細胞核稍大.副基底細胞和基底細胞為未成熟鱗狀上皮細胞，正常狀況下位于鱗狀上皮的深部,普通取材時取不到,而未成熟上皮完全由副基底細胞和基底細胞構(gòu)成，多見于移行區(qū)，稱為鱗狀化生,也可見于低雌激素狀態(tài)時的鱗狀上皮萎縮，因此，中所見的副基底細胞和基底細胞常是取自鱗狀化生或萎縮的上皮.副基底細胞為圓形或卵圓形,核大小不一,但常不不大于中間層細胞，基底細胞更小,胞質(zhì)少.基底和副基底細胞是萎縮的標(biāo)志,萎縮較明顯的中,可看不到表層和中間層細胞，而僅見基底和副基底細胞。另外,萎縮的上皮易于損傷和發(fā)生炎癥，特別是絕經(jīng)后女性,其繼發(fā)的形態(tài)學(xué)變化不要與故意義的病變相混淆。片狀未成熟細胞擁擠，呈合體細胞樣，與相似（)，但其染色質(zhì)精細，分布均勻，核形光滑，且薄。罕見的移行細胞化生體現(xiàn)為明顯的延長軸方向的核溝(咖啡豆樣核），核皺褶及小的核周邊空暈（)。部分萎縮病例尚可見細胞退變（).風(fēng)干可造成人為的核增大假象。有時可見由無定形物質(zhì)構(gòu)成的深藍色團塊，可能為致密的黏液或退變的細胞核（），由于有顆粒狀背景，很像浸潤癌中的壞死（）。（)．,，,．,．，。(），。(）．，。,.，..副基底細胞也是宮頸鱗狀化生的構(gòu)成部分。組織學(xué)上顯示為扁平的片狀未成熟鱗狀上皮細胞，鑲嵌狀排列，似鋪路石樣(），副基底細胞可體現(xiàn)出輕度的核大小不一，核稍不規(guī)則和輕度深染.．,,。細胞學(xué)所定義的鱗狀化生由副基底細胞構(gòu)成(未成熟鱗狀上皮細胞）。組織學(xué)上描述的所謂的成熟性鱗狀化生，在細胞學(xué)上可能無法識別。其它的鱗狀上皮良性變化還涉及角化過分和角化不全.角化過分是黏膜慢性刺激的成果，例如子宮脫垂，體現(xiàn)為無核的多角形成熟鱗狀上皮細胞單個散在或成片分布（)。部分可能與操作者污染有關(guān)。角化不全也與慢性刺激有關(guān),體現(xiàn)為小的明顯角化的鱗狀上皮細胞,伴有深染的橘紅色胞漿和小的固縮的核（)。若這些角化不全的細胞體現(xiàn)出核的非典型性，涉及核增大、核膜不規(guī)則、深染，則稱為角化不良細胞或非典型性角化不全，應(yīng)認(rèn)為是一種細胞學(xué)異常..，。。，。，,．二、腺上皮細胞宮頸腺上皮細胞為黏液分泌細胞,核離心性分布,染色質(zhì)細顆粒狀,胞漿豐富，含較多空泡。核仁不明顯，但在反映性狀態(tài)下則可很明顯。腺上皮細胞常呈條帶狀或片狀分布，極少單個散在（）。條帶狀者排列類似柵欄狀，片狀者似蜂房。罕見狀況下可見核分裂?？梢娸斅压苌掀せǎ?,。,，,.，。.三、脫落的子宮內(nèi)膜細胞月經(jīng)周期的前天，中有可能見到脫落的子宮內(nèi)膜細胞，其形態(tài)學(xué)體現(xiàn)為：①小細胞構(gòu)成的細胞球；②散在分布的小細胞；③胞漿稀少；④核深染；⑤鍛造型核；⑥核碎片。呈球形排列的內(nèi)膜細胞較易識別,細胞小，核深染,胞漿常極少。偶然細胞可有較豐富的透明胞漿。細胞球邊沿呈圓齒狀，凋亡常見.單個散在分布的內(nèi)膜細胞則容易無視（)。偶然可見內(nèi)膜細胞簇由兩種細胞構(gòu)成,小的深染的間質(zhì)細胞位于中央，大的腺上皮細胞位于邊沿，但這種狀況罕見。類似圖中排列的細胞球有可能僅由內(nèi)膜腺上皮或間質(zhì)細胞構(gòu)成,也可能兩者都有。月經(jīng)天后來出現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞則可能與內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉或?qū)m內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。歲以前的檢查中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞普通不用報告.歲后來患者若出現(xiàn)則需要報告，因其與子宮內(nèi)膜腫瘤有一定有關(guān)性。脫落的子宮內(nèi)膜細胞需要與以下疾病鑒別：、鱗狀細胞癌、和小細胞癌。（）：部分可體現(xiàn)為細胞小、深染，胞漿稀少()，但其體積仍不不大于內(nèi)膜細胞，大小不一，胞漿著色深，細胞簇普通邊界不清,不形成細胞球;(）鱗狀細胞癌:低分化者可類似內(nèi)膜細胞（),對于這樣的病例，臨床體現(xiàn)（如性交后出血）可能是唯一的鑒別點；()：多數(shù)細胞為柱狀，但罕見病例亦可為小圓形細胞（)，認(rèn)真尋找柱狀分化和核分裂活性有助于診療;（)小細胞癌：罕見(),著色更深。．，（）..，().。()。,(）.，().，．.,。四、搔刮出的內(nèi)膜細胞和宮體下段組織普通見于異常短的宮頸管或?qū)m頸錐形活檢后。其體現(xiàn)涉及：()大小不等的組織碎片；（)可見腺體和間質(zhì);(）間質(zhì)細胞:①形態(tài)一致；②卵圓形或梭形;③染色質(zhì)細顆粒狀；④偶見核分裂；⑤較大的組織碎片中可見血管穿行；（)腺體：①管狀腺體;②直行或有分枝;③核分裂（部分病例);④明顯的核擁擠；⑤胞漿稀少。宮體下段的腺細胞與宮頸管內(nèi)膜細胞相似,但核漿比更高，染色更深,可有核分裂。由于其含有較高的核漿比，有時可誤認(rèn)為是鱗狀上皮或腺上皮異常(）。，.，．，（)（).，．，(),.第二章良性和反映性變化一、良性鱗狀上皮變化成熟的鱗狀上皮可體現(xiàn)出不同程度的核和胞漿變化，最常見為單純的中間層鱗狀上皮細胞核增大，不伴有核深染或核膜不規(guī)則。核增大常較輕微(為正常中間層鱗狀上皮細胞核的或至倍）,但有時可更大.盡管核增大，但其染色質(zhì)仍為一致的細顆粒狀。這種狀況最常見于更年期女性(歲）,因此這樣的細胞又稱為細胞（更年期細胞)(）.。,．，,．．，.表層和中間層鱗狀上皮非特異性核周胞質(zhì)透明變可能與感染(如毛滴蟲)有關(guān)，但也可能是人工假象。與真正的凹空細胞的區(qū)別在于：空泡較少，空泡邊沿胞質(zhì)著色無強化（)。當(dāng)鱗狀上皮胞漿內(nèi)含豐富糖原時也可出現(xiàn)大的胞漿透明區(qū),與的區(qū)別在于細胞核為正常中間層細胞大?。?.鱗狀化生多見于反映性變化,核可增大，且大小不一，有時核仁可很明顯,核膜光滑、染色質(zhì)精細等有助于鑒別,但有時非典型體現(xiàn)可很明顯，出現(xiàn)與相重疊的部分特性，此時最佳診療為非典型鱗狀化生。。,(）。,。。二、良性宮頸腺上皮變化反映性狀態(tài)下,宮頸腺上皮細胞核增大比鱗狀上皮明顯，有時可比正常細胞核大倍,胞漿也增多。增大的核圓形或卵圓形,可見大的核仁(），．,，．,（），.宮頸內(nèi)膜細胞反映性變化也見于微腺性增生，細胞學(xué)變化可從完全正常的內(nèi)膜細胞至明顯的核增大，普通核仁明顯，胞漿空泡化（)。罕見狀況下需要與、、或浸潤癌鑒別，注意觀察反映性變化的細胞核呈圓形,染色質(zhì)細顆粒狀，核漿比正常。三、修復(fù)性變化()平坦片狀排列,細胞間有黏附力()水流樣排列(）核大，大小不一（）核仁大，有時可不規(guī)則（)染色質(zhì)淡（）可見核分裂有時由于修復(fù)性變化明顯，并伴有某些不常見的體現(xiàn)，如核擁擠、染色質(zhì)粗糙，此時最佳診療為“非典型鱗狀上皮細胞，伴有非典型性修復(fù)的特性（,)"。.，.鑒別診療涉及非角化性鱗癌和宮頸內(nèi)膜腺癌。（)修復(fù)性變化普通與炎癥有關(guān),但缺少典型的見于浸潤癌的壞死碎屑；()浸潤癌不僅可見由惡性腫瘤細胞構(gòu)成的片巢狀構(gòu)造，也可見大量單個散在的惡性腫瘤細胞，而修復(fù)性變化中細胞有明顯的黏附力;（)非角化性鱗癌的染色質(zhì)粗糙。四、放療反映（）奇異性大細胞;（)核漿比較正常（)胞漿空泡化，多染性（)多核核染色質(zhì)細顆粒狀或為污穢染色質(zhì),核和胞漿均可出現(xiàn)空泡,細胞可單個散在或成簇分布,多核細胞常見（）。常伴有修復(fù)性變化。部分化療藥品也可造成類似體現(xiàn)。．，，，，“”.鑒別診療涉及(）皰疹性細胞學(xué)變化：兩者均可見多核巨細胞,但放療反映缺少核的毛玻璃樣變化和包涵體;(）復(fù)發(fā)癌:復(fù)發(fā)癌的細胞豐富,而放療變化的細胞散在分布,復(fù)發(fā)癌的核非典型性也較其明顯;（）。五、與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)的細胞學(xué)變化有兩種不同的細胞學(xué)變化：（）空泡化細胞：為腺上皮細胞，小群狀分布（個細胞）或單個散在，有豐富的空泡化胞漿,核增大，可見核仁;()胞漿少，核深染的小細胞：散在分布，細胞類型不明，染色深,核漿比高()。鑒別診療涉及腺癌和。第一種細胞可能與腺癌無法區(qū)別，若患者使用,則考慮良性可能性大，應(yīng)與臨床聯(lián)系,有可能需要在取出后復(fù)檢；第二種細胞若見不到核仁,與無法鑒別。六、子宮全切術(shù)后腺細胞子宮全切術(shù)后的患者檢查可見腺細胞，特別是接受過術(shù)后放療者，可能是一種治療所造成的化生性變化，若其形態(tài)與正常宮頸內(nèi)膜同樣，則考慮為良性變化（）,即使以前為宮頸或?qū)m內(nèi)膜腺癌，也不考慮惡性，可診療為“子宮全切術(shù)后良性腺細胞”。第三章鱗狀上皮異常一、鱗狀上皮內(nèi)病變(一)低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）、細胞病理學(xué):（）細胞中檔大小(）核非典型性：①核增大；②核形不規(guī)則;③深染;④染色質(zhì)稍粗糙（）胞漿空泡（凹空細胞）（）角化變型體現(xiàn)為表層或中間層細胞核增大，伴有中度的核大小不一和輕微的核形和輪廓不規(guī)則.核染色加深,可為一致的顆粒狀，亦可為類似凹空細胞樣污穢的染色質(zhì)。核仁不明顯。典型的凹空細胞體現(xiàn)為大的、邊界清晰的核周胞質(zhì)空泡，空泡邊沿為致密的胞漿帶，核可增大,并含有非典型性,但并非總出現(xiàn)。這種細胞的出現(xiàn)對于含有診療意義，即使沒有核增大（)。部分可出現(xiàn)明顯角化，體現(xiàn)為橘紅色胞漿和角化珠的出現(xiàn)（)。（）。，.，，。.，。.．．、鑒別診療涉及鱗狀上皮反映性變化、伴有非特異性空泡的鱗狀上皮細胞、反映性宮頸內(nèi)膜細胞和。輕微但容易發(fā)現(xiàn)的核變化以及較大的胞質(zhì)空泡的涂片可能是，但有時見面臨質(zhì)或量的局限性。值得懷疑但不能擬定者診療為。（二)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變、細胞學(xué)變化（)常為副基底細胞大小的細胞；(）單個細胞或合體細胞樣細胞群（深染且擁擠的細胞群）（)核非典型性:①核增大；②核膜明顯不規(guī)則;③常明顯深染;④明顯的染色質(zhì)粗糙；()角化變型根據(jù)細胞大小可分為三種類型：大細胞型（）、中檔細胞型()和小細胞型（）.這種分型無臨床意義，但有助于鑒別診療.細胞核的大小與相近，但核漿比更高（）?？傮w比較，深染、染色質(zhì)分布不規(guī)則及核膜不規(guī)則均較嚴(yán)重，能夠其中任何一種或幾個體現(xiàn)為主，例如，部分可核膜非常不規(guī)則，但染色僅輕中度加深。細胞可單個散在()或呈合體細胞樣分布(）。鱗狀細胞分化可明顯或不明顯，有時細胞透明、空泡化（）或拉長（）而易誤認(rèn)為是腺細胞來源。典型的體現(xiàn)為小的未成熟鱗狀上皮細胞或成熟的角化細胞伴有明顯的核非典型性（)。(）。，.,，“”“，”.、鑒別診療（）鱗狀化生:僅顯示輕微的核增大、核膜不規(guī)則和染色質(zhì)增粗（)萎縮：可有類似合體細胞樣的體現(xiàn),即使核漿比增高，但核膜規(guī)則，染色質(zhì)細顆粒狀.(）移行細胞化生：核呈咖啡豆樣,無深染。(）脫落的子宮內(nèi)膜細胞:細胞較大，核大小不均，深染,細胞簇邊界不規(guī)則，不形成類似子宮內(nèi)膜細胞樣的細胞球。（）濾泡性宮頸炎：細胞較小，染色質(zhì)粗糙，?；煊袧{細胞、樹突細胞（伴有較大且淡染的核)。(）組織細胞：大小與細胞相近,核膜亦可不規(guī)則，但染色質(zhì)精細,胞漿豐富疏松。（）宮頸息肉伴非典型性：偶然宮頸炎性息肉可被覆單層高度異型的深染的宮頸內(nèi)膜細胞，只能靠組織學(xué)進行鑒別（）。.,.，．（）反映：小細胞數(shù)量少，核仁較更明顯.（)：兩者的細胞學(xué)變化有許多相似之處.成簇分布的腫瘤細胞更傾向于診療，除非在羽毛狀或玫瑰花瓣樣構(gòu)造中出現(xiàn)明顯的柱狀細胞分化。（)：不管細胞學(xué)體現(xiàn)與否完全,若有明顯的核仁或壞死碎屑,均應(yīng)考慮鱗癌。（）(）與萎縮有關(guān)的.（三）、診療中的問題、避免過診療：如非特異性空泡和細胞,不伴有深染或核膜不規(guī)則，為陰性診療，而僅伴有輕微的核增大或核膜不規(guī)則者應(yīng)診療為。、分辨和:有時兩者難以區(qū)別,可考慮為診療為“鱗狀上皮內(nèi)病變，難以分級(，)”，或“，不除外”（).其細胞學(xué)體現(xiàn)涉及：（）少量異型細胞；（）細胞溶解明顯;(），伴有少量不擬定的細胞；（）廣泛角化型,伴尚局限性以明確診療為.()，．(），.，,。、分辨和浸潤性癌:很困難，必須有組織學(xué)檢查來擬定病變的具體性質(zhì)。二、鱗狀細胞癌、細胞學(xué)特性:（）體現(xiàn)，輔以以下特性:大核仁;染色質(zhì)分布不規(guī)則；腫瘤素質(zhì)（）蝌蚪樣細胞和纖維樣細胞(角化型）腫瘤素質(zhì)（)是指伴有核碎片和紅細胞的顆粒狀無定形沉積物(）。典型的中可見豐富的腫瘤素質(zhì)，但其不含有特性性，亦可見于部分萎縮病例或嚴(yán)重的經(jīng)血.但當(dāng)伴有由非典型細胞構(gòu)成的深染擁擠細胞群或大量蝌蚪樣或纖維樣細胞時，則含有診療意義。（)．，。，。,，,，（)．非角化型看起來像是細胞的變型（），與同樣,癌細胞染色深，胞漿稀少，但核仁更明顯，染色質(zhì)分布高度不規(guī)則；角化型細胞常不規(guī)則拉長（）,例如前面提到的蝌蚪樣細胞或纖維樣細胞，這些細胞罕見于。多數(shù)混有成分。()，．，．,.，，,．“”.,.、鑒別診療（)：明顯的核仁及腫瘤素質(zhì)是鑒別要點，但并非見于全部的中，另外，腫瘤素質(zhì)也并非僅見于浸潤癌，(）萎縮性非典型性（）:絕經(jīng)后女性所發(fā)生的明顯的萎縮性非典型性易與角化性鱗癌混淆（）,細胞有大而深染的核和嗜酸性或橘紅色胞漿，但染色質(zhì)污穢.這樣的細胞若出現(xiàn)于萎縮明顯的鱗狀上皮背景中，應(yīng)診療為，不要診療為或浸潤癌。（）修復(fù)性非典型性（)：均可見明顯的核仁和核分裂（），但修復(fù)性非典型性染色質(zhì)細，細胞間黏附力明顯,細胞排列平坦。若染色質(zhì)粗，核擁擠或明顯缺少黏附力，則要考慮癌。（）良性子宮內(nèi)膜細胞：一部分非角化性鱗癌可能會與之混淆，伴有出血的子宮內(nèi)膜細胞則似有腫瘤素質(zhì),更增加了誤診的可能性。若有明確的核分裂，首先要考慮到癌的可能。部分病例可能僅能依靠臨床病史(宮頸腫塊或性交后出血)來鑒別。（）?。和科锌梢姷缴⒃诘慕腔毎?伴有深染的多形性核和大核仁,必須結(jié)合病史.()尋常性天皰瘡：依靠病史，但已有罕見的合并的報道.三、非典型鱗狀上皮細胞（）（一）用于描述懷疑但不能擬定的病變。、細胞學(xué)特點：（）伴有“成熟”中間層細胞樣胞漿特點的非典型細胞，涉及凹空細胞(）;（）發(fā)生于萎縮的：萎縮的背景下出現(xiàn)核增大、深染，或核形態(tài)和染色質(zhì)分布不規(guī)則,或出現(xiàn)細胞明顯的多形性，罕見狀況下，伴有炎癥的病例可能難以與或浸潤癌鑒別（)；(）非典型性角化不良細胞：指角化不良伴有輕微的核增大和輕到中度的核膜不規(guī)則（）;（）修復(fù)性非典型性：修復(fù)性變化伴有明顯的核大小不一，核仁明顯、形態(tài)不規(guī)則及染色質(zhì)分布不均（）,有時難以與癌鑒別,但癌常可見腫瘤素質(zhì)和較多散在分布的非典型細胞；（）解決不好的標(biāo)本中的非典型性（）．，.，,（)。,．．(），.,.，。，，．，，.．（二)指未成熟的（小）鱗狀上皮細胞伴有輕至中度核非典型性(增大、染色深、核膜不規(guī)則),普通稱為非典型性鱗狀化生（).，(）．，(），,,．，,（)。第四章腺上皮異常一、宮頸原位腺癌（)（一）、細胞學(xué)特性：、細胞深染、擁擠、腺性分化特性：(）柱狀細胞；（)條帶狀或菊形團樣排列；（）羽毛樣排列、腫瘤細胞核:（)深染；（）擁擠、復(fù)層；（）核仁不明顯；()凋亡；（）核分裂;（)無腫瘤素質(zhì)。低倍鏡下細胞著色深、擁擠，似（）,高倍鏡下可見腺性分化特性（）,細胞巢周邊的柱狀細胞形成羽毛樣外觀（），核深染，擁擠，胞漿少,多數(shù)病例均可見凋亡小體,部分病例可見核分裂。（)。，.()。（)。,(）,,（）.,“?！保ǘ╄b別診療、脫落的子宮內(nèi)膜細胞：細胞染色質(zhì)粗糙,子宮內(nèi)膜細胞不見羽毛狀外觀、菊形團排列和核分裂；、輸卵管化生：可見纖毛，無核分裂和凋亡（）、刮出的子宮內(nèi)膜細胞和宮體下段組織、反映性宮頸內(nèi)膜細胞;、修復(fù)性變化:有明顯的核