肛腸科圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案（）目錄痔病………3一：概述…………3二：診療…………3三、鑒別診療……4四、治療方案……4五、療效評(píng)價(jià)……5六、難點(diǎn)分析……7七、解決思路及方法……………7八、優(yōu)化………………7肛癰病……………8一：概述…………8二：診療…………8三、鑒別診療……8四、治療方案……9五、療效評(píng)價(jià)……10六、難點(diǎn)分析……11七、解決思路及方法……………12八、優(yōu)化………………12肛漏病…………………13一：概述…………13二：診療…………13三、鑒別診療……13四、治療方案……13五、療效評(píng)價(jià)……15六、難點(diǎn)分析……15七、解決思路及方法……………15八、優(yōu)化………………16肛裂病……………17一：概述………17二：診療………17三、鑒別診療…………………17四、治療方案…………………17五、療效評(píng)價(jià)…………………19六、難點(diǎn)分析……19七、解決思路及方法……………20八、優(yōu)化………………20痔病概述痔病（混合痔）：多因II、III期內(nèi)痔重復(fù)脫出，或經(jīng)產(chǎn)，負(fù)重努力，腹壓增加等引發(fā)。中醫(yī)混合痔是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，互相溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。西醫(yī)混合痔是指直腸上下靜脈叢互相吻合，靜脈曲張時(shí)互相影響，使上下靜脈叢均發(fā)生曲張，在本科屬第一位的病種；任何年紀(jì)均可發(fā)病，但隨年紀(jì)增加，發(fā)病率增高。在中醫(yī)疾病分類編碼中是TCD:BWG010。二、診療 （一）疾病診療1.中醫(yī)診療原則（1）癥狀：便血，色鮮紅，手紙帶血、滴血、射血；脫垂，便后腫物脫出肛外，輕度可自行還納，中度需用手托回或休息后復(fù)位，重度下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)脫出；肛門可伴墜脹、異物感、瘙癢、疼痛，粘液溢出。（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。2.西醫(yī)診療原則 混合痔是內(nèi)痔和對(duì)應(yīng)部位的外痔血管叢的互相融合。臨床重要依靠癥狀、體征進(jìn)行診療，要點(diǎn)以下：（1）癥狀：出血、脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難；肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。（2）體征：肛門視診：有無內(nèi)痔脫出，肛周有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅。必要時(shí)可行蹲位檢查，觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。肛門指診：I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對(duì)重復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診能夠排除肛門直腸腫瘤和其它疾病。肛門鏡檢：能夠明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。（二）證候診療1.風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。3.濕熱血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。三、鑒別診療(1)、與直腸脫垂鑒別直腸脫垂普通表面光滑，有較多粘液滲出，普通無疼痛及出血。(2)、與直腸癌鑒別直腸癌形狀不整潔，表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬，且有潰瘍面，容易出血，分泌物多，氣味奇臭；直腸指檢可捫到高低不平的硬塊。(3)、與直腸息肉鑒別：為圓形、實(shí)質(zhì)性、有蒂、可活動(dòng)，多見小朋友。(4)、與下消化道出血鑒別：血色鮮紅或暗紅色，經(jīng)肛鏡檢查或腸鏡檢查可鑒別。四、治療辦法（一）混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1.適應(yīng)癥：重復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功效、肝功效、腎功效、乙肝表面抗原、輸血前檢查、胸部X線片、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）局麻患者能夠不禁食，采用其它麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）訂立手術(shù)知情同意書。3.手術(shù)辦法：（1）麻醉選擇：可采用局麻，腰麻等麻醉辦法。（2）操作辦法：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)(或含套扎)+內(nèi)痔硬化劑注射治療。4.術(shù)后常規(guī)解決（1）根據(jù)有關(guān)麻醉狀況解決。（2）飲食忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后注意出血狀況和大小便狀況。（4）酌用潤腸通便藥品，避免便秘和糞便嵌塞。（5）根據(jù)抗生素使用指導(dǎo)原則酌用抗生素48小時(shí)。（6）便后坐浴熏洗，換藥。（7）觀察傷口狀況，注意肛門功效狀況。（二）術(shù)后中藥坐浴熏洗排便后，選用以清熱利濕、消腫止痛的中藥坐浴熏洗，以清潔創(chuàng)面、止血、消腫止痛。合用于全部術(shù)后患者。推薦處方：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（三）辨證治療1.風(fēng)傷熱絡(luò)證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減。生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）等。或痔科一號(hào)、痔科二號(hào)顆粒。2.濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：協(xié)定方止血潤腸湯加減（黃芪20黃芩12當(dāng)歸10枳殼15仙鶴草20生地15熟地20槐花15雞內(nèi)金15赤芍15甘草6）。或痔科一號(hào)、痔科二號(hào)顆粒。3.濕熱血瘀證治法：清熱利濕，活血止痛推薦方藥：協(xié)定方活血潤腸湯加減（黃芪20黃芩12當(dāng)歸10枳殼15紅花10桃仁10生地15熟地20田七粉4雞內(nèi)金15赤芍15甘草6），或痔科一號(hào)、痔科二號(hào)顆粒。4.脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草等。或痔科二號(hào)顆粒。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后可選用活血生肌類中藥九華膏紗條換藥。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用清熱消腫、活血止痛類中藥三黃膏外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法和理療。1.換藥時(shí)選用九華膏擠入肛內(nèi)。2.換藥后予微波理療肛部改善局部血液循環(huán)以消腫及增進(jìn)術(shù)口愈合。（六）西藥治療：為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid。（七）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激性食品，適量飲水，進(jìn)食粗纖維食物，保持大便暢通。2.情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)原則治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)＜30%。（二）評(píng)價(jià)辦法在治療前與治療后分別對(duì)患者癥狀和痔核改善狀況進(jìn)行比較，療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]*100%。癥狀分級(jí)量化評(píng)分原則：便血正常??0分輕度??2分???帶血中度??4分???滴血重度??6分???射血?墜痛正常??0分?輕度??2分???下墜為主?中度??4分???墜脹，有輕度疼痛重度??6分???疼痛較重2脫垂正常??0分?輕度??1分???能復(fù)位痔粘膜?正常??0分輕度??2分充血中度??4分糜爛重度??6分有出血點(diǎn)痔大小?正常??0分齒線部2-4、7-9、10-11粘膜突起為正常。輕度??1分一種痔核超出一種鐘表數(shù)中度??2分二個(gè)痔核超出一種鐘表數(shù)或一種痔核超出2個(gè)鐘表數(shù)重度??3分三個(gè)痔核超出一種鐘表數(shù)或一種痔核超出3個(gè)鐘表數(shù)（三）療效分析及總結(jié)1.療效分析：根據(jù)制訂的臨床診療規(guī)范原則檢查明確診療及類型。按照制訂的療效原則觀察，去年混合痔平均住院天數(shù)10.5天，顯效45%，有效55%，總有效率為100%，術(shù)后出現(xiàn)疼痛出血水腫2.0%，經(jīng)中藥內(nèi)服及坐浴治療，全部治愈。2.總結(jié)評(píng)定：混合痔是我科常見病、多發(fā)病，分為濕熱下注、濕熱血瘀、風(fēng)傷腸絡(luò)證、脾虛氣陷證四型。手術(shù)方式為外剝內(nèi)扎術(shù)（含套扎），內(nèi)痔硬注術(shù)，術(shù)中切口加壓包扎，以防術(shù)后出血，普通在術(shù)后12小時(shí)后來去除加壓包扎物。術(shù)后患者在初次排便后可進(jìn)行中藥熏洗，這樣能夠緩和病人不適等術(shù)后反映。六、難點(diǎn)分析混合痔術(shù)后易出現(xiàn)肛緣水腫、出血、肛門狹窄、便秘、慢性愈合等并發(fā)癥。七、解決思路及方法1、把握好手術(shù)的切口大小、長短、方位，術(shù)時(shí)注意張力及原發(fā)疾病特別是血液疾病，盡量多保存肛管皮膚。2、混合痔術(shù)后應(yīng)用肛周皮下亞甲藍(lán)注射術(shù)，術(shù)后結(jié)合三黃液熏洗。3、手術(shù)中電刀的應(yīng)用能夠更加清晰的剝離外痔區(qū)組織，并有效止血，減輕術(shù)后水腫，但由于創(chuàng)面同時(shí)存在燒傷可能延長了傷口愈合時(shí)間。后期換藥加用康復(fù)新液等藥品能加速傷口創(chuàng)面的愈合。八、優(yōu)化?1、臨床實(shí)踐證明，手術(shù)后配合中藥口服，活血化瘀或者補(bǔ)氣攝血，消腫止痛，比起單純手術(shù)治療，出血疼痛水腫癥狀明顯減少。減少痛苦，縮短病程。2、根據(jù)患者的意愿，為減輕術(shù)后疼痛，術(shù)畢由麻醉師安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者滿意度高。3、為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid。患者依叢心好，效果明顯。4、協(xié)定方三黃液經(jīng)調(diào)節(jié)劑量后療效較前提高。5、經(jīng)臨床觀察使用紅外線光浴治療存在缺點(diǎn)：（1）溫度較高容易燙傷臀部皮膚；（2）對(duì)肛緣皮瓣水腫無治療作用，反而會(huì)加重充血，因此全部改用微波理療，能防止肛緣水腫，減輕術(shù)后并發(fā)癥，患者滿意。肛癰病一、概述肛癰?。ǜ毓苤蹦c周邊膿腫）：多因過食肥甘辛辣、醇酒等物，多由肛腺感染引發(fā)；肛周膿腫是指直腸周邊間隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。相稱于西醫(yī)肛門直腸周邊膿腫。在中醫(yī)疾病分類編碼中是TCD:BWG040。二、診療(一)疾病診療1.中醫(yī)診療原則局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時(shí)痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。分類：以肛提肌為界，將肛管直腸周邊膿腫分為低位肛管直腸周邊膿腫和高位肛管直腸周邊膿腫。前者涉及肛門周邊皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、括約肌間隙膿腫、肛管后間隙膿腫，后者涉及骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫。2.西醫(yī)診療原則（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測(cè)及膿腔。（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周邊有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。位于肛提肌下列的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時(shí)輔助肛周超聲檢查，CT或磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)病灶能夠確診。(二)證候診療1.濕熱毒盛證：肛門周邊忽然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。2.熱毒熾盛證：肛門腫痛激烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。3.陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。三、鑒別診療（1）、可與先天瘺相鑒別：由骶尾囊腫化膿破潰形成，原發(fā)外口常在臀溝中點(diǎn)，尾骨尖附近，瘺內(nèi)可見毛發(fā)，由胚胎發(fā)生。（2）、可與骶尾部膿腫破潰相鑒別：為臀部外傷、化膿、膿液由臀溝上端流出，形成瘺管，但無內(nèi)口。（3）、可與骶尾部膿腫破潰相鑒別：瘺道和外口較多，侵犯廣泛，但表淺，與肛管及直腸無聯(lián)系，無內(nèi)口。四、治療辦法（一）手術(shù)治療1.手術(shù)方式（1）肛管直腸周邊膿腫切開掛線術(shù)=1\*GB3①適應(yīng)證：合用于內(nèi)口明確的肛管直腸周邊膿腫。=2\*GB3②操作辦法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充足引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而認(rèn)真地向肛內(nèi)探查，同時(shí)以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范疇較大，可行兩個(gè)以上切口，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布?jí)浩龋∽謳Ч潭?，術(shù)畢。參考《中醫(yī)外科學(xué)》第9版(李曰慶等主編，中國中醫(yī)藥出版社，)。（2）肛管直腸周邊膿腫切開引流術(shù)=1\*GB3①適應(yīng)證：合用于肛管直腸周邊膿腫。=2\*GB3②操作辦法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充足引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗條引流，修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，包扎術(shù)終。參考《中醫(yī)外科學(xué)》第9版(李曰慶等主編，中國中醫(yī)藥出版社，)。2.手術(shù)入路骨盆直腸間隙膿腫手術(shù)入路參考《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)》第2版，(DavidE.Beck等主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，)。（1）經(jīng)肛門外側(cè)括約肌外側(cè)（距肛緣外2.5cm處）做前后方向弧形切口，其長度與膿腫直徑略相等，進(jìn)入，引流。（2）經(jīng)內(nèi)外括約肌間溝進(jìn)入，引流。(二)辨證論治1.濕熱毒盛證治法：清熱解毒、托毒排膿（1）推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸、甘草、皂角刺、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮等。或痔科一號(hào)顆粒。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用：協(xié)定方三黃膏外敷。2.熱毒熾盛證治法：清熱敗毒透膿（1）推薦方藥：透膿散加減。黃芪、山甲(炒末)、川芎、當(dāng)歸、皂角針等。或痔科一號(hào)顆粒。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用：協(xié)定方三黃膏外敷。3.陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱解毒（1）推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減。青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮等。或選擇含有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用：協(xié)定方三黃膏外敷。(三)西藥治療：1、感染、發(fā)熱等合并癥的對(duì)癥治療，參考《抗菌藥品應(yīng)用臨床指導(dǎo)原則》（）。2、為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后可選用活血生肌類中藥九華膏紗條換藥。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用清熱消腫、活血止痛類中藥三黃膏外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法和理療1.換藥時(shí)選用九華膏擠入肛內(nèi)。2.換藥后予微波理療肛部改善局部血液循環(huán)以消腫及增進(jìn)術(shù)口愈合。(六)護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：飲食清淡，忌食辛辣，多食蔬菜、瓜果，防止便秘。2.情志調(diào)理：注意情志，避免情志煩躁、焦慮不安。五、療效評(píng)價(jià)參考中醫(yī)癥候療效評(píng)價(jià)原則：參考國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。(一)評(píng)價(jià)原則顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征都有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少＜30%。(二)評(píng)價(jià)辦法中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)癥狀積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。疼痛采用VAS（visualanaloguescale）評(píng)分法。出血0級(jí)正常??0分1級(jí)輕度??2分???帶血2級(jí)中度??4分???滴血3級(jí)重度??6分???射血?疼痛?0級(jí)：正常????0分?1級(jí)：輕度????2分????輕度疼痛，能夠忍受墜痛2級(jí)：中度????4分????明顯疼痛，用藥緩和3級(jí)：重度????6分????疼痛激烈，難以忍受?分泌物0級(jí)無??0分1級(jí)有??1分（三）療效分析及總結(jié)1.療效分析：根據(jù)制訂的臨床診療規(guī)范原則檢查明確診療及類型。按照制訂的療效原則觀察，去年肛癰平均住院天數(shù)7.5天，顯效70%，有效30%，總有效率為100%，術(shù)后出現(xiàn)疼痛出血水腫1.2%，經(jīng)中藥內(nèi)服及坐浴治療，上癥消除。2.總結(jié)評(píng)定：肛癰是我科常見病、多發(fā)病，分為濕熱毒盛證、熱毒熾盛證、陰虛毒戀證三型。手術(shù)方式為肛管直腸周邊膿腫切開掛線術(shù)，引流術(shù)，一次性根治術(shù)，術(shù)中術(shù)口置膠片引流，普通在術(shù)后12小時(shí)后來去除引流條。術(shù)后患者在初次排便后可進(jìn)行中藥熏洗，這樣能夠緩和病人不適等術(shù)后反映。六、難點(diǎn)分析1、高位多內(nèi)口型膿腫。?2、老年合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病如；糖尿病、高血壓、心肺器質(zhì)性疾病不穩(wěn)定時(shí)的患者。3、診療問題：低位肛癰診療并不存在問題，但是高位肛癰的診療和特殊類型的肛癰與某些肛周疾病很難鑒別。4、肛癰的中醫(yī)藥使用問題：肛癰一經(jīng)診療，應(yīng)當(dāng)首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期能夠結(jié)合中醫(yī)辨證論治使用中藥，但大多數(shù)患者回絕口服中藥湯劑。住院期間除中藥治療外，非藥品治療推廣不夠。5、術(shù)后常見并發(fā)癥：疼痛，尿儲(chǔ)留，便秘，出血，肛緣水腫肛門皮贅，粘膜脫垂或外翻，肛門失禁或狹窄，肛門溢液，肛門瘙癢，復(fù)發(fā)肛癰-漏，創(chuàng)口愈合緩慢，直腸陰道漏，高位直腸漏等。由于患者年紀(jì)，體質(zhì)，癥狀，病情，配合程度等方面不同，部分醫(yī)師水平及特色療法應(yīng)用欠佳，部分并發(fā)癥缺少很有效的治療辦法。七、解決思路及方法1、加強(qiáng)中醫(yī)藥辨證，努力提高中醫(yī)藥在肛周膿腫疾病治療中的效果，不停加強(qiáng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)引進(jìn)新技術(shù)、新治療方式，提高患者治愈率。2、肛周膿腫規(guī)范的解決可歸結(jié)為對(duì)的的診療，選擇合理術(shù)式和治療辦法，以保護(hù)患者的肛門功效，減少并發(fā)癥。3、加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)掌握索羅門定律。肛周膿腫臨床常見的類型有：肛門周邊膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫。不同類型的肛周膿腫其具體治療方式各不相似，愈后也存在差別。4、肛周膿腫絕大部分由肛腺感染引發(fā)，對(duì)于克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)核桿菌感染等所致的特殊類型的肛周膿腫的診療，應(yīng)注意有關(guān)病史的理解及臨床體查，并進(jìn)行有關(guān)臨床生化檢查，如對(duì)久治不愈的肛周膿腫患者應(yīng)及早行膿液分泌物涂片抗酸染色、培養(yǎng)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、血沉等，必要時(shí)行結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查。5、肛癰確診后，首先應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期能夠結(jié)合中醫(yī)辨證論治，并加強(qiáng)醫(yī)患溝通配合診療，回絕口服中藥湯劑的，應(yīng)用中成藥或采用合理的中醫(yī)外治手段，增進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短療程，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥。八、優(yōu)化1、肛癰術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹疼痛、尿潴留等并發(fā)癥非經(jīng)常見，我科通過改善手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，配合非藥品中醫(yī)診療項(xiàng)目的開展對(duì)術(shù)后并發(fā)癥獲得了良好的療效。該方案的實(shí)施提高了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，凸顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提高了臨床療效，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。部分診療方案貫徹不到位，此后優(yōu)化診療方案，細(xì)化各型肛癰診療及鑒別診療內(nèi)容，加大中醫(yī)特色治療項(xiàng)目績效考核力度。2、根據(jù)患者的意愿，為減輕術(shù)后疼痛，術(shù)畢由麻醉師安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者滿意度高。3、為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid?；颊咭绤残暮茫Ч黠@。4、協(xié)定方三黃液經(jīng)調(diào)節(jié)劑量后療效較前提高。5、經(jīng)臨床觀察使用紅外線光浴治療存在缺點(diǎn)：（1）溫度較高容易燙傷臀部皮膚；（2）對(duì)肛緣皮瓣水腫無治療作用，反而會(huì)加重充血，因此全部改用微波理療，能防止肛緣水腫，減輕術(shù)后并發(fā)癥，患者滿意。肛漏病一、概述肛漏?。ǜ丿洠憾嘤筛亻T直腸周邊膿腫潰后，余毒未盡。中醫(yī)稱肛漏是指直腸、肛管與皮膚相通所形成的瘺管。西醫(yī)稱肛瘺是指肛門周邊的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分構(gòu)成。在中醫(yī)疾病分類編碼中是TCD:BWG050。二、診療(一)疾病診療1．中醫(yī)診療原則：(1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口征象。(2)疾病分類低位肛瘺：單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)下列。復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)下列，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。高位肛瘺：單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。2．西醫(yī)診療原則：(1)癥狀:重復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。(2)局部檢查:視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周邊可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。(3)輔助檢查探針檢查：初步探查瘺道的狀況。肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步擬定內(nèi)口位置。(二)證候診療1．濕熱毒盛證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔薄黃，脈弦滑。2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有神疲乏力，血色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。3．陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周邊皮膚顏色時(shí)暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苦或無苦，脈細(xì)數(shù)無力。三、鑒別診療（1）可與先天瘺相鑒別：由骶尾囊腫化膿破潰形成，原發(fā)外口常在臀溝中點(diǎn)，尾骨尖附近，瘺內(nèi)可見毛發(fā)，由胚胎發(fā)生。（2）可與骶尾部膿腫破潰相鑒別：為臀部外傷、化膿、膿液由臀溝上端流出，形成瘺管，但無內(nèi)口。四、治療方案(一)普通治療1．注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2．保持大便規(guī)律、暢通，避免腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。3．保持肛門清潔。(二.)辨證選擇口服中藥湯劑1．濕熱毒盛證治法：清熱解毒。推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸、甘草、皂角刺、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮等。或痔科一號(hào)顆粒。2．正虛邪戀證治法：扶正祛邪。推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川等、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。3．陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、整甲、知母、生地、丹皮。(三)外治法1．中藥熏洗法：合用于手術(shù)前后，以緩和癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。推薦方藥：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用三黃膏外敷等治療。(四)外用中成藥根據(jù)病情選用品有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等。(五)手術(shù)治療1．治療原則：去除原發(fā)病灶，引流暢通，分次緊線，避免過分損傷括約肌，保護(hù)肛門功效。2．手術(shù)辦法肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：合用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。一期引流掛線：合用于部分高位肛瘺合并有難以解決的殘腔，或再需一次手術(shù)及術(shù)后引流者?；颊呷〗厥换騻?cè)臥位，在椎管內(nèi)麻醉下，先在探針尾端縛一縛消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭由瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋通過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋前，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡上林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。3．術(shù)后解決(1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面狀況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。(2)創(chuàng)面每日換藥2次，酌情選用九華膏等。(3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。(4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，使用微波理療改善局部循環(huán)以增進(jìn)傷口愈合。(5)為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid。(六)護(hù)理1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。2．要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，避免大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)原則治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功效正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功效基本正常。無效：肛瘺腫痛流膿癥狀仍然如故。(二)評(píng)價(jià)辦法在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在狀況、腫痛流膿癥狀改善狀況、手術(shù)創(chuàng)口愈合狀況、肛門括約功效進(jìn)行比較。（三）療效分析及總結(jié)1.療效分析：根據(jù)制訂的臨床診療規(guī)范原則檢查明確診療及類型。按照制訂的療效原則觀察，去年肛瘺平均住院天數(shù)17.0天，顯效97%，有效3%，總有效率為100%，術(shù)后出現(xiàn)疼痛出血水腫2%，經(jīng)中藥內(nèi)服及坐浴治療，上癥消除。2.總結(jié)評(píng)定：肛癰是我科常見病、多發(fā)病，分為濕熱毒盛證、正虛邪戀證、陰液虧虛證三型。手術(shù)方式為肛瘺切開掛線術(shù)，創(chuàng)面引流要暢通，術(shù)后患者在初次排便后可進(jìn)行中藥熏洗，這樣能夠緩和病人不適等術(shù)后反映。六、難點(diǎn)分析擬定難點(diǎn)：（1）內(nèi)口的定位及復(fù)發(fā)率。（2）創(chuàng)面的愈合緩慢問題。（3）肛功效受損或畸形。難點(diǎn)分析：（1）對(duì)的找到和解決好內(nèi)口是手術(shù)成功的核心，也是手術(shù)治療的難點(diǎn)。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是擬定內(nèi)口最慣用最有效的辦法。（2）臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見的術(shù)后并發(fā)癥，是治療中的又一種難點(diǎn)。全身因素多是患者原有基礎(chǔ)疾病影響到機(jī)體營養(yǎng)代謝，常見于糖尿病，慢性腸炎等。局部因素見于切口設(shè)計(jì)不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。（3）對(duì)于高位肛漏，由于不可避免要損傷到肛部肌肉，對(duì)肛門功效或多或少有影響，甚至造成肛門失禁的可能。七、解決思路及方法（1）于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法擬定內(nèi)口者考慮染色劑注入法。最慣用美蘭染色法，找準(zhǔn)內(nèi)口。（2）控制患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腸炎等，待病情平穩(wěn)再手術(shù)治療。（3）切口設(shè)計(jì)呈輻射狀，引流暢通。（4）創(chuàng)面局部應(yīng)用中醫(yī)藥可增進(jìn)創(chuàng)面愈合，九華膏、康復(fù)新液局部應(yīng)用有較好效果。（5）高位瘺管掛線治療，防止術(shù)后可能發(fā)生肛門失禁問題。（6）加強(qiáng)宣傳教育，注意肛門清潔衛(wèi)生是防止復(fù)發(fā)的一種重要方法。八、優(yōu)化1、肛瘺術(shù)后易出現(xiàn)肛瘺復(fù)發(fā)、慢性愈合、肛門功效受損等并發(fā)癥，我科通過改善手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，配合非藥品中醫(yī)診療項(xiàng)目的開展對(duì)術(shù)后并發(fā)癥獲得了良好的療效。凸顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提高了臨床療效，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2、根據(jù)患者的意愿，為減輕術(shù)后疼痛，術(shù)畢由麻醉師安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者滿意度高。3、為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid?；颊咭绤残暮?，效果明顯。4、協(xié)定方三黃液經(jīng)調(diào)節(jié)劑量后療效較前提高。5、經(jīng)臨床觀察使用紅外線光浴治療存在缺點(diǎn)：（1）溫度較高容易燙傷臀部皮膚；（2）對(duì)肛緣皮瓣水腫無治療作用，反而會(huì)加重充血，因此全部改用微波理療，能防止肛緣水腫，減輕術(shù)后并發(fā)癥，患者滿意。肛裂病一、概述肛裂病（肛裂）：是指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，方向與肛管縱軸平長形，長約0.5-1cm，呈梭形或橢圓形。其特點(diǎn)是肛門周期性疼痛，出血，便秘。多發(fā)于肛管的前后正中線上，在肛門部疾患中，其發(fā)病率僅次于痔瘡，多見于中青年人。在中醫(yī)疾病分類編碼中是TCD:BWG030。二、診療(一)疾病診療1.中醫(yī)診療原則（1）重要癥狀：排便時(shí)疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。（2）重要體征：好發(fā)于肛門前后正中部位，肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整潔、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性，多見于急性肛裂；有重復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣遠(yuǎn)心端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于慢性肛裂。2.西醫(yī)診療原則肛裂的診療要含有重要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時(shí)疼痛，便后數(shù)分鐘后可緩和，隨即再次發(fā)生疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)后緩和；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診療。(二)證候診療1.濕熱下注證：大便二、三日一行，質(zhì)干硬，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛；腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。2.陰虛津虧證：大便干燥數(shù)日一行，便時(shí)疼痛點(diǎn)滴下血；口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。3.氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時(shí)便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。三、鑒別診療可與內(nèi)痔出血相鑒別：內(nèi)痔出血普通無疼痛。配合肛門視診即可鑒別。四、治療辦法(一)手術(shù)治療1.肛裂擴(kuò)肛術(shù)（1）適應(yīng)癥：急性肛裂（2）操作辦法：患者取截石位，骶麻或局麻后常規(guī)消毒，術(shù)者戴橡膠手套，并將雙手食指和中指涂上潤滑劑，先用右手食指插入肛內(nèi)，再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側(cè)向外側(cè)擴(kuò)張肛管，后來逐步伸入兩中指，持續(xù)擴(kuò)張肛管3～4分鐘，使肛管內(nèi)外括約肌松弛，術(shù)畢。參考《中醫(yī)外科學(xué)》第9版(李曰慶等主編，中國中醫(yī)藥出版社，)。2.內(nèi)括約肌切開術(shù)（1）適應(yīng)癥：慢性肛裂（2）操作辦法：在肛緣一側(cè)距肛緣1～1.5cm作小切口達(dá)內(nèi)括約肌下緣，商定括約肌間溝后分離內(nèi)括約肌至齒狀線，剪斷內(nèi)括約肌，然后擴(kuò)張至4指，電灼或壓迫止血后縫合切口，可一并切除肥大肛乳頭，前哨痔。參考《外科學(xué)》第8版(陳孝平等主編，人民衛(wèi)生出版社，)。3.肛裂切除術(shù)（1）適應(yīng)癥：慢性肛裂（2）操作辦法：切除全部增殖的裂緣、前哨痔、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，同時(shí)切斷部分外括約肌皮下部或內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開引流。參考《外科學(xué)》第8版(陳孝平等主編，人民衛(wèi)生出版社，)。（二）辨證論治1.濕熱下注型治法：清熱利濕，潤腸止血（1）推薦方藥：協(xié)定方止血潤腸湯加減（黃芪20黃芩12當(dāng)歸10枳殼15仙鶴草20生地15熟地20槐花15內(nèi)金15赤芍15甘草6）?；蛑炭埔惶?hào)、痔科二號(hào)顆粒。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用:協(xié)定方三黃膏外敷。2.陰虛津虧證治法：涼血養(yǎng)血，增液通便（1）推薦方藥：潤腸湯加減。知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠(烊)、桃仁、紅花、熟地、川芎、元胡等?；蜻x擇含有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用:協(xié)定方三黃膏外敷。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，潤腸通便（1）推薦方藥：六磨湯加減。當(dāng)歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、赤芍、麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、陳皮、元胡等?；蜻x擇含有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：協(xié)定方三黃液：黃連10克黃芩30克黃柏30克銀花藤30克薄荷15克（后下）。（3）中藥外用:協(xié)定方三黃膏外敷。（三）中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后可選用活血生肌類中藥九華膏紗條換藥。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用清熱消腫、活血止痛類中藥三黃膏外敷，以消腫止痛。（四）中藥塞藥法和理療。1.換藥時(shí)選用九華膏擠入肛內(nèi)。2.換藥后予微波理療肛部改善局部血液循環(huán)以消腫及增進(jìn)術(shù)口愈合。（五）西藥治療為防止術(shù)后肛緣皮瓣充血水腫及出血，口服羥苯磺酸鈣分散片3片poBid；咖啡酸片2片poTid。（六）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1