第5章 全麻的基本概念

BasicConceptofGeneralAnesthesia西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院歐冊華《臨床麻醉學(xué)》第5章全麻的基本概念目的與要求掌握全麻的概念熟悉全麻的過程和管理要求熟悉全麻深度的判斷什么是麻醉？什么是全身麻醉？現(xiàn)在只是描述了一個現(xiàn)象。它的本質(zhì)是什么?全身麻醉的機制是什么？全身麻醉對大腦、對智力有影響嗎？麻醉深度的概念？怎樣鑒定？全身麻醉狀態(tài)是人嗎？昏迷？有記憶嗎？ThewordisderivedfromtheGreekwordsan,whichmeans“without”andaesthesis

whichmeans“feeling”.Theuseofmedicalanesthesia(lackofsensation

)wasfirstreportedin1846.1.全身麻醉概念DefinitionofGeneralAnesthesia

麻醉藥吸入、靜脈、肌注或直腸灌注進入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，意識消失、無疼痛感覺的可逆狀態(tài)。Generalanesthesia(GA)isthestateofreversibleunconsciousnesswithanalgesia,throughtheadministrationofanestheticdrugs.Itisusedduringcertainmedicalandsurgicalprocedures.

GA

特征reversibleunconsciousnessanalgesiaamnesiainhibitingreflexesandstressmusclerelaxation.

不是生理狀態(tài)，也不是病理狀態(tài)，是為了實施某些特殊治療（手術(shù)）采用的。瑞典麻醉大師Gordh在他98歲時說了一句經(jīng)典的話“麻醉是介于生與死之間的一種狀態(tài)，不可掉以輕心！”

全麻后如果沒有醒過來……？

全麻（狀態(tài)）是什么？全麻狀態(tài)的理解哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)-底線藥物引起的可逆性意識消失狀態(tài)。它并不考慮病人實際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛(analgesia

)。它只考慮病人是否對傷害性刺激能形成痛覺記憶,并能于清醒后復(fù)述這一記憶（awareness）。臨床麻醉狀態(tài)意識消失，無痛，無知曉，無記憶。對傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制。肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要。生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)是底線，即首先應(yīng)確保病人術(shù)中無意識，對術(shù)中刺激無記憶，然后才是滿足臨床麻醉的需要：生命體征平穩(wěn)，滿足手術(shù)需要。事實上，臨床工作首先要確保病人生命安全，危重病人—淺麻醉，可能導(dǎo)致術(shù)中覺醒。全麻要素

藥物神志消失

麻醉藥（吸入、靜脈）

麻醉輔助藥痛覺喪失

麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌肉松弛

肌肉松弛藥神經(jīng)反射抑制

（一定的麻醉深度）遺忘遺忘藥物全身麻醉——全身麻醉的藥物Induction→Maintenance→Recovery2.全麻的過程誘導(dǎo)→維持→蘇醒（emergence）2.1InductionofGeneralAnesthesiaDefinition全麻誘導(dǎo)是指病人從清醒轉(zhuǎn)為可以進行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程。Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage,e.g.reductionofbloodpressure,arrhythmia,myocardialischemia.CardiacarrestInductionofGA–方法

Rapid-sequenceInduction快誘（導(dǎo)）

Slow-sequenceInduction慢誘（導(dǎo)）

用肌松藥就是快誘，沒有是慢誘。（1）靜脈快速誘導(dǎo)（Rapid-sequenceIntravenousInduction

）充分吸氧意識消失扣緊面罩控制呼吸氣管插管安定催眠藥、靜脈麻醉藥芬太尼肌松藥

Agent

inductiondose(mg/Kg)

Diazepam

0.2

Midazolam

0.1-0.2

Thiopental

3-5

Etomidate

0.3

ketamine

1-2

Propofol

1.5-2.5

Fentanyl

2-6μg/kg

靜脈麻醉藥Intravenousinductionagents

肌松藥MuscleRelaxants

depolarizingnondepolarizingCis-atracuriumdose(mg/kg)0.15-0.2Succinycholine1-2mg/kg

vecuronium0.08-0.1

atracurium0.3-0.6

pancuronium0.08-0.1

Rocuronium0.6-1

DisadvantageandComplications

●RegurgitationandVomitting●Cardiovasculardepression●Respiratorydepression●Histaminerelease●Painoninjection●Hiccupandmusclemovements靜脈快誘導(dǎo)

（2）

InhalationalInduction適應(yīng)癥Indications●youngchildren●myastheniagravies●upperairwayobstruction,e.g.Epiglottitis●lowerairwayobstructionwithforeignbody●bronchopleuralfistulaorempyema●noaccessibleveins吸入誘導(dǎo)InhalationalInduction

Initially,nitrousoxide70%inoxygenisusedandanesthesiaisdeepenedbygradualintroductionofincrementsofavolatileagent,e.g.Halothane1-3%,Enflurane1.5-2.5%,Isoflurane1-2%.Sevoflurane特征characteristics●Spontaneousventilationistobemaintained.●thefacemaskisappliedfirmlyasconsciousnessislostandtheairwayissupportedmanually.●Insertionofanoropharyngealairway,alaryngealmaskairwayoratrachealtubemaybeconsideredwhenanesthesiahasbeenestablished.

DisadvantageandComplications

●Slow—inductionofanesthesia●Airwayobstruction,bronchospasm●Laryngealspasm,hiccups●Environmentalpollution（3）Inductionwithspontaneousventilation保持自主呼吸誘導(dǎo)●Airwayobstruction●anticipantdifficultintubationCharacteristics

●Maintainingspontaneousventilationthroughouttheprocedure●Sufficientsurfaceanesthesia

（4）Intravenousinductionfollowing

consciousintubation清醒插管●Difficultintubation●Patientwiththeriskofregurgitation●Patientwithposturalhypotensionfollowinganesthesia(e.g.paraplegia)（5）Otherinductionmethods

●intramuscularinjectionofketamine●takemidazolamorally●administrationoffentanylviamucosa注意事項

樹立安全意識、保持呼吸道通暢、循環(huán)穩(wěn)定安靜、集中注意力加強生命體征監(jiān)測和觀察，準(zhǔn)備好麻醉機和插管用具建立靜脈通路和體位準(zhǔn)備

給氧去氮誘導(dǎo)藥物劑量與方式面罩加壓給氧時，TV不宜過大，避免氣體進入胃內(nèi)→胃脹氣、返流保持一定麻醉深度，插管反應(yīng)的防治2.2全麻的維持

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松遺忘應(yīng)激與反射抑制Maintenanceofgener