預(yù)防醫(yī)學(xué)：病因與因果推斷

病因與因果推斷CauseofDiseaseandCausalInference第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究的主要方法第三節(jié)病因的推斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第一節(jié)病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)機體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展Lilienfeld的病因定義Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsfrompartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.

不同學(xué)科由于研究的出發(fā)點不同，對病因的理解也不完全一致。如認(rèn)為冠心病的基本病因是動脈壁組織增生所引起的細(xì)胞病變，實際上這是發(fā)病機制的研究。從流行病學(xué)觀點來看，發(fā)病機制的研究固然重要，但病因的概念必須更為廣泛，必須不受這種狹窄的觀點所限制，而應(yīng)當(dāng)從常見的多因素病因以及從可以影響這些因素的預(yù)防策略來考慮?，F(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。簡單來講，病因就是能夠引起人類疾病的各種社會因素、自然因素以及機體自身的心理、生理因素。LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授第一節(jié)病因的概念一、病因的定義二、充分病因和必需病因:1)必要病因:導(dǎo)致某病發(fā)生必須具備的因素，某病發(fā)生前必定有該因素存在缺乏該因素疾病就不會發(fā)生。

2)充分病因:當(dāng)與某病發(fā)生的諸多因素同時存在，必定導(dǎo)致該病發(fā)生。這個綜合作用因素就稱為充分病因。每個充分病因中必然包含有必需病因。三、病因模型生態(tài)學(xué)模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮

分類

第一節(jié)病因的概念流行病學(xué)三角動因宿主環(huán)境輪狀模型圖10-1流行病學(xué)三角

生物環(huán)境遺傳內(nèi)核

社會環(huán)境宿主

理化環(huán)境

圖17-2輪狀模型第一節(jié)病因的概念

病因網(wǎng)模型是將不同研究所提供的多方面或多種病因，按時間先后順序連接起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯連接起來就形成病因網(wǎng)。病因網(wǎng)模型的優(yōu)點是表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。

例如

肝癌的病因網(wǎng)可以看成由乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素。三條鏈內(nèi)的多個因素相互交叉、相互作用最終導(dǎo)致細(xì)胞的癌變。病因網(wǎng)模型

四、因果聯(lián)接方式

多病因?qū)W說把與發(fā)病有關(guān)的各種事物均看作病因，其中有的與發(fā)病直接有關(guān)，另一些可能只與發(fā)病有間接關(guān)系，但都是不可少的。

1.無因自然無果，有果必然有因，但有因未必全有果。因果無果白喉與白喉桿菌2.一因多果因果2果2果3吸煙肺癌冠心病慢支3.多因多果高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙、飲酒

高血壓、冠心病、大腸癌4.多因一果因2因3因1果缺乏運動肥胖高血脂高血壓冠心病尋找病因的條目指南宿主病因

先天

基因染色體性別差異第一節(jié)病因的概念

后天

年齡行為類型發(fā)育心理特征營養(yǎng)狀態(tài)獲得性免疫體格既往史

環(huán)境病因生物

病原體感染動物媒介昆蟲食入的動植物

化學(xué)

營養(yǎng)素天然有毒動植物化學(xué)藥品微量元素重金屬等第一節(jié)病因的概念物理氣象地理水質(zhì)大氣污染電離輻射噪聲振動社會社會/人口經(jīng)濟家庭飲食習(xí)慣嗜好興趣教育文化醫(yī)療保健職業(yè)政治宗教風(fēng)俗第一節(jié)病因的概念

病因是個重要問題，實驗醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)均應(yīng)用自己的方法對病因進行探討。這三大方法各有所長、各有特點，緊密協(xié)作，才易于探討病因。

探索病因建立假設(shè)尋找證據(jù)驗證假設(shè)綜合判斷（因果判斷標(biāo)準(zhǔn)）第二節(jié)病因研究的方法第二節(jié)病因研究的方法

一、描述性研究提出病因假設(shè)

病因假設(shè)（說）形成是根據(jù)自己的、別人的經(jīng)驗，疾病的自然史，已知的影響因素等而形成。在形成病因假設(shè)時，可以從人群中的分布特征提出病因假設(shè)。一般可遵循下列途徑。第二節(jié)病因研究的方法1).求同法（methodofagreement）

對不同場合的事物，應(yīng)盡可能找到它們的共同點。如白血病高發(fā)人群有放射科醫(yī)生、鈾礦工人、孕期接受X線輻射的嬰兒，這是三種不同的情況，但是因其白血病高發(fā)有一個共同的因素，就是放射性，因而推測放射性是白血病的病因。第二節(jié)病因研究的方法

2).求異法（methodofdifference）

是指在不同的事件中尋找有差異的因素，將不同的因素看做是可能的病因。如地方性甲狀腺腫山區(qū)比平原多（不同事件），山區(qū)人群應(yīng)用水中碘含量較低而平原人群應(yīng)用水中碘含量較高（不同因素），因而可以認(rèn)為碘攝入量低是甲狀腺腫流行的原因。第二節(jié)病因研究的方法

3).共變法（methodofconcomitantvaria-tion）當(dāng)某個因素出現(xiàn)的頻度或強度發(fā)生變化時，該病發(fā)生的頻率與強度也變化，則該因素很可能是該病的病因。如海豹短肢畸形的發(fā)病與反應(yīng)停藥物的銷售量消長曲線一致，提出反應(yīng)停藥物可能就是海豹短肢畸形的病因。第二節(jié)病因研究的方法

4).類推法（methodofanalogy）

當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時，則這兩種病可能有共同的病因。如已經(jīng)證實由于食用粗制棉油引起棉酚中毒，導(dǎo)致燒熱病，后來發(fā)現(xiàn)低血鉀軟癱的地區(qū)分布也以棉區(qū)為多，故提出低血鉀軟癱與棉籽油有關(guān)的假說。此種方法誤差較大所以應(yīng)慎重使用。第二節(jié)病因研究的方法5）排除法（methodofexclusion）

即在引起某病的諸多可能因素中，運用邏輯推理排除不可能的因素，剩余的就是可能的病因。如某高校發(fā)生一起食物中毒爆發(fā)，經(jīng)初步了解，學(xué)生中高發(fā)而教工發(fā)病較少，考慮其發(fā)病的原因可能是學(xué)生居住區(qū)的水污染或食堂食品污染，進一步觀察發(fā)現(xiàn)在一食堂就餐的學(xué)生發(fā)病，二食堂就餐者不發(fā)病。由此可排除水污染引起發(fā)病的假設(shè)。第二節(jié)病因研究的方法

二、分析性研究檢驗病因假設(shè)

1）病例對照研究

通過比較患病人群與非患病人群對于過去某個因素暴露率的差異，來進一步說明該因素在致病中所起的作用。經(jīng)過計算比值比（OR）的大小來定量描述可能致病因素與疾病之間的聯(lián)系程度。在控制抽樣誤差后，OR值越大病因假設(shè)因素成為真正病因的作用越大。第二節(jié)病因研究的方法

2）隊列研究通過比較暴露人群與非暴露人群在一定的時間后發(fā)病率的差異，進一步說明暴率因素在致病中所起的作用。經(jīng)過計算相對危險度（RR）來定量的描述可疑致病因素與疾病之間的聯(lián)系程度。在控制抽樣誤差后，RR值越大病因假設(shè)因素成為真正病因的作用越大。第二節(jié)病因研究的方法

三、實驗性研究驗證病因假說

實驗性研究是指人為加入或去除某種因素，隨訪后觀察比較兩組的結(jié)局，若出現(xiàn)差異，則認(rèn)為該因素是病因。簡言之就是嚴(yán)格控制條件,人為采取措施，前瞻觀察效應(yīng)，這里的處理措施相當(dāng)于隊列研究中的暴露因素，但它是由研究者“安排”給受試者，而隊列研究的暴露因素是被觀察者的自然狀態(tài)。第二節(jié)病因研究的方法

圖10-4關(guān)聯(lián)分類圖偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）關(guān)聯(lián)第三節(jié)病因的判斷第三節(jié)病因的判斷

一、統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)

疾?。―）可疑病因（F）合計有無是aba+b

不是cdc+d

合計a+cb+dα＋c+b＋d=Nα/（α＋b）>c/（c＋d）p<0.05c/（α＋c）>b/（b＋d）p<0.05

OR（或RR）>1，其95％CI不包括1，P<0.05

符合上述條件時，則為F與D有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系時有三種可能，即：虛假的聯(lián)系、間接的聯(lián)系及因果聯(lián)系。在判斷是否因果聯(lián)系前必須排除虛假的聯(lián)系及間接的聯(lián)系的可能，然后進行病因推導(dǎo)。第三節(jié)病因的判斷

二、虛假的聯(lián)系例1研究某中藥治療白喉，將多數(shù)重病人放到用抗毒素治療組，而將多數(shù)輕病人放在中藥治療組，得出該中藥治療白喉效果可與抗毒素效果相比的結(jié)論。例2在探討孕期吸煙和新生兒畸形間的關(guān)系，病例組為畸形兒的母親，對照組為正常兒的母親，調(diào)查時病例組的母親由于自己的孩子為畸形而感到內(nèi)疚，把致畸的原因歸結(jié)于吸煙而把吸煙的狀況報告的嚴(yán)重一點，而對照組較客觀，最后得出吸煙與畸形兒有關(guān)。第三節(jié)病因的判斷

三、間接的聯(lián)系

當(dāng)兩種疾?。ɑ蚴录┒寂c某因素有聯(lián)系，則這兩種疾病存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系,這兩種疾?。ɑ蚴录┑穆?lián)系是間接的聯(lián)系。

例1:痢疾高發(fā)的地區(qū)人群傷寒也高發(fā)，這兩種病之所以有聯(lián)系由于兩病均與公共衛(wèi)生不良和個人的衛(wèi)生習(xí)慣差有關(guān)。

例2:高血壓與肝癌都與飲酒有關(guān)，于是高血壓與肝癌的發(fā)病率也出現(xiàn)了相關(guān)。第三節(jié)病因的判斷

但是，痢疾與傷寒、高血壓與肝癌并非因果聯(lián)系，治療痢疾并不會減少傷寒發(fā)病率，治療高血壓也不會減少肝癌的現(xiàn)患率。這種間接聯(lián)系的出現(xiàn)，系因有與兩種疾病都有關(guān)，而其本