陳建華,小細胞肺診斷治療指南及進展

小細胞肺診斷治療指南及進展湖南省腫瘤醫(yī)院陳建華概述全球每年新診斷肺癌患者約140萬小細胞肺癌占16%近30年來小細胞肺癌的發(fā)病率逐年降低>90%的小細胞肺癌患者是曾經(jīng)或正在吸煙的患者發(fā)病風險與吸煙的持續(xù)時間和吸煙強度有關發(fā)達國家中，小細胞肺癌患者的中位確診年齡68歲多達31%為70歲或以上的高齡患者PuglisiM,etal.BJC2010;102:629-638.NCCN指南的共識等級分級證據(jù)水平共識等級1高達成共識2A較低達成共識2B較低未達共識3任何存在較大分歧病理特征95%來自肺,5%來自肺外(咽喉，食道，泌尿道）小圓細胞為主，也有橢圓，紡錘形，核大漿少，核深染。有絲分裂象多見免疫組化：免疫角蛋白，上皮膜抗原，胸腺轉錄因子表達神經(jīng)內(nèi)分泌標志陽性：神經(jīng)細胞稀醇化酶，神經(jīng)細胞粘附分子，突觸素，嗜鉻粒蛋白A副瘤綜合征Lambert-Eaton綜合征（肌無力綜合征）感覺神經(jīng)病變腦脊髓炎促腎上腺皮質(zhì)激素異?？估蚣に禺惓５外c血癥,血糖異常小細胞肺癌分期退伍軍管理局肺小組-小細胞肺癌分期局限期:局限于一側胸腔,病變范圍能接受放療.包括對側縱隔和同側鎖骨上淋巴結廣泛期:超出一側胸腔.包括惡性胸水,心包積液,對側肺門及對側鎖骨上淋巴結（胸水太少不能確認或胸水病理學陰性,胸水非血性,非滲出液，臨床診斷胸水與腫瘤無關時，不是廣泛期2012版局限期病變局限于一側胸腔，可安全地在一個放射野內(nèi)廣泛期病變超出一側胸腔，該側有惡性胸水、心包積液或有血性轉移局限期小細胞肺癌治療確認Ⅰ期（T1，T2A，N0）可手術切除。術后N0的輔助化療，N+的化療加放療

病理學肺門縱隔淋巴結+，沒有手術的1：PS0-2：化療放療同步。2：PS3-4：部分（腫瘤原因）化療+/-放療，部分（非腫瘤原因）個體化治療，支持對癥治療局限期小細胞肺癌治療超出T1T2A的局限期治療：1：PS0-2化療放療同步。2：PS3-4部分（腫瘤原因）化療+/-放療，部分（非腫瘤原因）個體化治療，支持對癥治廣泛期小細胞肺癌治療以化療為主的綜合治療

轉移部位沒有癥狀的治療：1：PS0-2：聯(lián)合化療和支持治療。2：PS3-4，嚴重虛弱：個體化治療，包括支持對癥治療和化療腦轉移無癥狀：全身化療再腦放療

腦轉移有癥狀：先腦放療再化療,除非需要立即化療的廣泛期小細胞肺癌治療上腔靜脈壓迫綜合征阻塞性肺不張化療+/-癥狀部位放療骨轉移脊髓壓迫：先放療壓迫部位，再化療，除非需要立即化療一線治療后PR或CR：腦預防照射穩(wěn)定和PIC后：進入隨訪進展：1、二線化療2、姑息治療，癥狀部位放療3、臨床試驗復發(fā)治療：同進展患者的治療小細胞肺癌隨訪第1年：1次/2-3m第2-3年:1次/3-4m第4-5年:1次/4-6m＞5年：1次/年新病灶出現(xiàn)按新原發(fā)腫瘤治療局限期小細胞肺癌化療方案廣泛期小細胞肺癌化療方案小細胞肺癌二線化療方案小細胞肺癌二線化療方案

2個月-3個月內(nèi)復發(fā)且PS評分為0分-2分的患者可考慮應用的藥物為異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、托泊替康2個月-3個月后至6個月內(nèi)復發(fā)的可考慮應用托泊替康（1級證據(jù)）、環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿霉素和長春新堿、吉西他濱、紫杉醇、多西紫杉醇、口服依托泊甙和長春瑞濱6個月后復發(fā)的可考慮原方案放療在LD-SCLC中的治療作用BaymanNA,etal.LungCancer2009;63:307-314.研究人數(shù)CT放療(TD，每次量，時間)5年生存率(%)3-4級食管炎(%)Jeremic1997103CE54Gy，1.5GyBID，W1-454Gy，1.5GyBID，W6-930.015.01513Takada2002228PE45Gy，1.5GyBID，W1-345Gy，1.5GyBID，10周后23.718.394Turrisi1999417PE45Gy，1.5GyBID，W1-345Gy，1.8GyOD，W1-526.016.03216Bonner1999262PE48Gy，1.5GyBID，W13-14和W17-1850.4Gy，1.8GyOD，W13-1822.021.012.35.3CT：化療；C：卡鉑；E：依托泊苷；P：順鉑；TD：總劑量；BID：每天兩次；W：周放療注意事項放療期間不用粒細胞刺激集落因子兩肺接受＞20GY劑量面積＜40%全肺總量的平均值≤20GY食道平均受量＜34GY脊髓受量≤41GY心臟受量60GY＜1/3面積受量45GY＜2/3面積受量40GY＜100%面積小細胞肺癌副瘤征的治療Cushing’s綜合征治療：抗腫瘤抗腫瘤治療前盡力控制酮康唑抗利尿激素異常:抗腫瘤治療限制液體入量

鹽水輸入

去甲金霉素小細胞肺癌患者的預后

一般狀況，伴隨癥狀，能否接受化療，年齡局限期(LD-SCLC)廣泛期(ED-SCLC)中位生存期(月)14-209-11生存率-2年(%)20-405PuglisiM,etal.BJC2010;102:629-638.小細胞肺癌治療進展

局限期小細胞肺癌治療進展SCLC的一線治療：CPT-1165mg/m2和DDP30mg/m2d1,d8放化療同步IP方案:CPT-1160mg/m2和DDP30mg/m2，d1,d8中位生存期為34.2個月，1年和2年的生存率分別為89.1%和60.9%指南尚未推薦IP方案應用于局限期SCLC的治療。廣泛期小細胞肺癌治療進展蒽環(huán)類藥物:沙柔比星是第三代蒽環(huán)類沙柔比星（sabarubicin）聯(lián)合DDP一線治療廣泛期SCLC沙柔比星80mg/m2及DDP80mg/m2d1中位總生存期（OS）和腫瘤進展時間（TTP）為11.6個月和6.5個月，主要不良反應胃腸道（84%）和血液系統(tǒng)（76%）。在I期和II期研究中僅1例患者出現(xiàn)2級心力衰竭（2.4%）,1例患者出現(xiàn)2級心動過速（2.4%)沙柔比星聯(lián)合DDP一線治療廣泛期SCLC最大耐受劑量為沙柔比星80mg/m2和DDP80mg/m2，該方案一線治療廣泛期SCLC是安全有效的廣泛期小細胞肺癌治療進展

氨柔比星（amrubicin）單藥或聯(lián)合DDP對照足葉乙甙（VP-16）聯(lián)合DDP方案（EP）一線治療廣泛期SCLC隨機分為3組，1、氨柔比星45mg/m2第1天-第3天

2、DDP60mg/m2第1天聯(lián)合氨柔比星40mg/m2第1天-第3天使用，

3、VP-16100mg/m2第1天-第3天聯(lián)合DDP75mg/m2第1天使用，均3周為1周期，有效率