醫(yī)院臨床路徑年度工作計劃

XXXX醫(yī)院臨床途徑管理工作計劃目錄一、臨床途徑的基本概述 2二、臨床途徑的目的意義 2三、臨床途徑的組織管理 3四、途徑文本的開發(fā)與制訂 6五、臨床途徑的實施 8六、臨床途徑的評價與持續(xù)改善 10七、臨床途徑的質(zhì)量評價指標體系 11八、實施臨床途徑的考核 13九、執(zhí)行臨床途徑管理的規(guī)定 14附錄附件1醫(yī)師版臨床途徑表 15附件2患者版臨床途徑告知單 17附件3臨床途徑實施流程圖 18附件4臨床途徑變異統(tǒng)計單 19附件5變異統(tǒng)計單（月報） 20附件6患者滿意度調(diào)查表 21附件7臨床途徑有關控制指標統(tǒng)計月報表 24附件8退出臨床途徑申請報告表 25附件9臨床途徑文本修訂審核表 26附件10XXXX醫(yī)院臨床途徑專業(yè)及病種一覽表 27附件11臨床途徑管理指導原則 30附件12XXXX醫(yī)院科室臨床途徑管理檢查考核原則 33一、臨床途徑的基本概述臨床途徑（ClinicalPathways）是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學構(gòu)成立的途徑實施小組組織有關人員根據(jù)某種疾病或某種手術辦法制訂的一種治療模式。病人由住院一開始到出院以及后續(xù)醫(yī)療服務都要根據(jù)此模式接受治療。本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂并審核通過的模式進行治療。臨床途徑完畢后，醫(yī)療、護理等小組人員再根據(jù)臨床途徑的成果分析、評定研討每一種病人的變異，以避免在治療下一種病人時發(fā)生同樣的差別和錯誤，以此來控制整個醫(yī)療成本并維持和改善醫(yī)療服務質(zhì)量。臨床途徑管理是一種精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，其管理內(nèi)容涉及計劃、實施、成果及改善四個環(huán)節(jié)（即PDCA循環(huán)）。臨床途徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療途徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療途徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病的診療經(jīng)驗積累而形成的診療途徑。不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務水平存在差別，診療經(jīng)驗不同，因而形成的經(jīng)驗診療途徑各不相似。不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用完全不同的治療方案，難以確?；颊攉@得的是最優(yōu)診療方案。采用臨床途徑管理，能夠避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療途徑中不同醫(yī)護人員個人因素選擇的不同治療方案，避免了片面性和隨意性，提高了診療費用及預后的可控性和可評定性。二、臨床途徑的目的意義臨床途徑重要是針對ICD碼對應的特定、單一病種或手術建立的一整套使用規(guī)范化的、綜合多學科的過程來調(diào)節(jié)診療、護理模式與全流程的優(yōu)化醫(yī)療行為。臨床途徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為重要目的。對病人的診療，涉及多個檢查、治療及護理要根據(jù)預先指定的基于時間或治療成果的流程表次序進行，在規(guī)定時間、預算的費用內(nèi)達成預期的治療成果。臨床途徑的內(nèi)容涉及預期成果、評定、多學科的服務方法、病人與其家人的有關教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢查與檢查、治療和出院計劃以及變異的統(tǒng)計等。臨床途徑的實施過程是重點關注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間次序性、各科室間的協(xié)同性、以及預期的診療成果。相對經(jīng)驗途徑而言，其內(nèi)容更簡潔、可操作性更強，是加強醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理、增進科室間協(xié)作的重要手段。醫(yī)院實施臨床途徑管理的目的在于：⑴規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度。⑵提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。⑶體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務全過程中的指導作用，保障醫(yī)療安全。⑷優(yōu)化病種診療方案，節(jié)省醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。⑸為探索單病種管理和按病種付費制度改革奠定基礎。實施臨床途徑管理，通過明確病種的診療、護理操規(guī)范化作流程，使醫(yī)護人員的診療服務行為全過程預先與患者共同參加，提高醫(yī)療、護理的工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量，能夠有效避免過分醫(yī)療，合理運用醫(yī)療資源，控制醫(yī)保支出，提高患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度，更加好地提高我院醫(yī)療服務的管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。三、臨床途徑的組織管理臨床途徑組織、管理機構(gòu)，涉及臨床途徑管理委員會、臨床途徑指導評價小組、臨床途徑實施小組。臨床途徑指導評價小組以醫(yī)務科為常設辦公室。各專業(yè)成立臨床途徑實施小組，由科主任、護士長負責，設立個案管理員一名，專門負責本科室實施病種的個案管理和信息報告，準時采集、匯總上報信息，提請小組召開月度討論和季度、年度總結(jié)會議。（一）醫(yī)院臨床途徑管理委員會主任：副主任：委員：醫(yī)院臨床途徑管理委員會推行下列職責：⑴制訂我院臨床途徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和有關制度并組織實施；⑵明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作；⑶審核擬定實施臨床途徑的病種與原則，審核擬定臨床途徑文本；⑷組織細化具體實施臨床途徑管理，協(xié)調(diào)解決臨床途徑開發(fā)與實施過程中碰到的問題；⑸組織臨床途徑有關的培訓工作；⑹督查工作開展狀況，審核算施臨床途徑效益的評價成果與持續(xù)改善方法；⑺定時召開專項會議，研究解決實施中存在的問題，增進醫(yī)療質(zhì)量的全方面提高，對臨床途徑政策進行及時修訂；（二）醫(yī)院臨床途徑指導評價小組成立醫(yī)院臨床途徑指導評價小組，辦公室設在醫(yī)務科。組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床途徑指導評價小組推行下列職責：⑴對臨床途徑的開發(fā)、實施進行技術指導；⑵制訂臨床途徑評價指標和評價程序；⑶對臨床途徑的實施過程和效果進行評價和分析；⑷根據(jù)評價分析成果提出臨床途徑管理改善方法。（三）醫(yī)院臨床途徑實施督查小組組長：副組長：成員：醫(yī)院臨床途徑實施督查小組推行下列職責：⑴督查各專業(yè)臨床途徑實施小組工作進度；⑵定時對各臨床途徑實施小組工作進行抽查；⑶對各專業(yè)臨床途徑的實施進度實時監(jiān)督和干預；⑷對開展的臨床途徑病例個案進行專項考核檢查。（四）科室臨床途徑實施小組組長：由各專業(yè)科室主任擔任，護士長擔任副組長。個案管理員：由含有副高以上技術職稱的醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔任。組員：由本專業(yè)臨床醫(yī)生、護士和邀請有關輔助科室人員構(gòu)成。各科室實施小組名單由科主任制訂，根據(jù)科室人事變動及時調(diào)節(jié)，報醫(yī)院臨床途徑管理委員會備案?？剖覍嵤┬〗M推行下列職責：⑴負責培訓本科室工作人員臨床途徑知識，宣傳醫(yī)院實施臨床途徑管理的意義；⑵負責臨床途徑有關循證資料的收集、統(tǒng)計和整頓；⑶負責提出本科室中臨床途徑病種選擇建議，會同藥學、檢查、影像、信息及財務等部門制訂本科原則化臨床途徑診療規(guī)范，醫(yī)師和護士版臨床途徑表單，患者版臨床途徑宣傳教育表單等文本；⑷制訂本科臨床途徑中與醫(yī)療護理有關的診療方法具體內(nèi)容；⑸結(jié)合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；⑹參加臨床途徑的實施過程和效果分析與評價，并根據(jù)臨床途徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)節(jié)；⑺每月定時召開臨床途徑實施小組討論會議，分析變異與退出的因素，結(jié)合本專業(yè)實施狀況，提出臨床途徑改善、補充和完善的建議和方法；⑻把臨床途徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，增進本專業(yè)規(guī)范化診療和服務水平的持續(xù)改善與提高。（五）科室途徑個案管理員個案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強度和壓力，增進科室臨床資料信息的統(tǒng)計、總結(jié)和運用，督促臨床途徑實施各核心環(huán)節(jié)貫徹責任的可靠保障，也是培養(yǎng)科室后備管理人才的基礎?？剖遗R床途徑個案管理員由科主任指定高級職稱人員或科室質(zhì)控員擔任。個案管理員推行下列職責：⑴負責實施小組與管理委員會、指導評價小組間的日常聯(lián)系與定時信息報送；⑵督促組長定時組織召開實施小組會議，牽頭臨床途徑文本的起草、修訂工作；⑶協(xié)助組長管理本科室實施小組日常工作，督促全科途徑病種診療項目的實施，指導經(jīng)管醫(yī)師分析、解決變異，加強與患者的溝通；⑷根據(jù)臨床途徑實施狀況，定時匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床途徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。⑸管理退出臨床途徑病例的申請，負責及時與科主任、分管院長聯(lián)系；⑹每月對變異狀況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導評價小組。（六）臨床途徑各級醫(yī)生、護士職責1、主任/副主任醫(yī)師職責：⑴負責擬定就診患者與否進入臨床途徑管理；⑵負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床途徑；⑶負責指導下級醫(yī)師的工作，確保臨床途徑有效、順利實施；⑷查房時檢查患者治療狀況與途徑規(guī)定與否相符，并對表單的完畢狀況進行評價；⑸對進入臨床途徑的病例發(fā)生變異時及時進行評定、判斷，擬定解決方案；⑹對實施的臨床途徑病種變異較多時提出整治建議，參加臨床途徑個案分析、評定與階段總結(jié)，建議與醫(yī)療有關的表單修訂。2、主治醫(yī)師職責：⑴每天巡邏病床時，進行患者病情評定，判斷與否符合臨床途徑的預期進度；⑵檢查臨床途徑表單內(nèi)有關項目的執(zhí)行狀況，分析并解決變異；⑶負責指導下級醫(yī)生實施臨床途徑。3、住院/經(jīng)管醫(yī)師職責：⑴在患者入院時及時為其提供臨床途徑管理告知和指導，并具體進行解釋和闡明，使患者理解臨床途徑的內(nèi)容和意義，理解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及對應解決狀況進行闡明；⑵每日查房時進行患者健康評定，判斷與否符合臨床途徑預期進度，發(fā)現(xiàn)不符狀況時，及時與主治醫(yī)師商討與否繼續(xù)按臨床途徑計劃實施治療；⑶發(fā)生與途徑不符的變異狀況時，應在下達醫(yī)囑后告知責任（值班）護士并闡明因素，同時，及時向患者進行解釋。4、護士長職責：⑴每七天護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完畢臨床途徑護理計劃狀況，并對臨床途徑護理項目實施狀況進行點評；⑵對護理有關變異進行判斷，并擬定解決方案；⑶組織病區(qū)護士開展臨床途徑管理工作培訓；⑷根據(jù)護理操作規(guī)程，討論、擬定與護理服務有關的護理表單項目內(nèi)容。5、臨床護士組職責:⑴準時認真完畢臨床途徑表單中護理項目，涉及基礎護理和衛(wèi)生教育等；⑵監(jiān)測臨床途徑表上應執(zhí)行的項目，隨時核對醫(yī)囑和病歷統(tǒng)計，檢查并標記臨床途徑表單中規(guī)定項目的實施狀況；⑶負責病人的活動、飲食和有關的護理方法，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人準時完畢項目；⑷發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床途徑表單中規(guī)定時，應提示有關醫(yī)生方便及時解決和糾正，對異常狀況或嚴重的變異應告知護士長；⑸統(tǒng)計和評價與否達成預期成果。協(xié)助值班護士及時、具體統(tǒng)計臨床途徑實施中發(fā)生的變異狀況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解；⑹負責提供病人與家眷的健康教育；⑺制訂和執(zhí)行出院計劃；⑻有變異時，認真統(tǒng)計變異，與護士長和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋；⑼定時閱讀變異分析報告，參加小組討論并建議需要改良服務的項目。（七）藥劑科管理職責:⑴監(jiān)測合理用藥、合理使用抗生素；⑵在確保質(zhì)量的基礎上，指導經(jīng)管醫(yī)生減少用藥成本；⑶保障實施臨床途徑所需的藥品供應、補充和調(diào)劑；⑷協(xié)助解決與藥品有關的變異。（八）麻醉科手術室職責：⑴在確?？剖胰粘９ぷ鞯幕A上，按照途徑進程執(zhí)行麻醉、手術；⑵保障臨床途徑的麻醉、手術實施；⑶參加途徑手術的方案制訂與圍手術期管理；⑷監(jiān)督臨床途徑手術合理用血、合理使用高值耗材；⑸協(xié)助解決與手術有關的變異、非計劃再次手術。（九）輔助科室（檢查科、放射科、影像、超聲等）職責：⑴執(zhí)行臨床途徑表上本科室執(zhí)行的項目；⑵協(xié)助解決與本科室有關的變異；⑶醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科負責牽頭臨床途徑管理的督查與綜合考核；⑷病案信息科負責臨床途徑歸檔病案及信息的收集、統(tǒng)計；⑸信息技術科負責臨床途徑的信息化運行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)管理；⑹財務科、收費室負責臨床途徑醫(yī)療費用的實時監(jiān)控、科室及個人績效核算與獎懲核算。四、途徑文本的開發(fā)與制訂各臨床科室途徑實施小組擬開發(fā)的病種須根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的臨床途徑管理原則為藍本，結(jié)合本專業(yè)近3年臨床工作的實際狀況，選擇適合的病種，執(zhí)行表單及文本的開發(fā)。對于政策性必須進入臨床途徑和單病種管理的病種，應優(yōu)先開發(fā)。（一）病種選擇各科室擬開發(fā)實施臨床途徑某病種時，普通應當按照下列原則選擇，病種選擇宜先易后難、逐步擴大、適時完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率：⑴發(fā)病機制清晰、發(fā)病因素明確的常見病、多發(fā)?。虎茮]有其它并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或者有并發(fā)癥、合并癥但不需要特別處置的疾??；⑶有比較明確的診療規(guī)范和治愈原則，本科室專業(yè)技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；⑷近年在本科室的治療方案相對明確，療效確切，預后良好；⑸是最能代表本院該專科技術水平的病種；⑹本科室近3年患者診療數(shù)量排名前列的病種；⑺優(yōu)先選擇國家衛(wèi)計委已制訂頒布了臨床途徑規(guī)范的病種；⑻衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床途徑管理的病種。（二）診療項目臨床途徑診療項目涉及醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。⑴醫(yī)囑類項目應當遵照循證醫(yī)學的原則，同時參考國家衛(wèi)計委頒布的臨床途徑表單中的項目，或有關專業(yè)學會（協(xié)會）臨床原則，由科室實施小構(gòu)組員共同討論、研究制訂。醫(yī)囑類診療項目是臨床途徑表單制訂工作的核心內(nèi)容，是該病種在本科室既往診療技術水平的總結(jié)與結(jié)晶，也是該疾病此后在本專業(yè)的診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，涉及飲食、護理、檢查、檢查、處置、用藥、手術等。⑵非醫(yī)囑類項目涉及健康教育指導和心理支持等項目。非醫(yī)囑類項目的開發(fā)，是當代醫(yī)療向患者提供服務角色轉(zhuǎn)化的重要途徑，涉及生活照顧項目和免賠護制度的跟進與內(nèi)容拓展。非醫(yī)囑類項目將是將來醫(yī)院收入的重要來源之一。（三）收集有關材料分析、評定醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實際狀況，遵照循證醫(yī)學原則，選用本科室近來3年病人住院總量排前的病種或手術作為臨床途徑開發(fā)的研究對象，并注意質(zhì)量確保問題和特殊治療因素。收集整頓擬定實施臨床途徑的疾病或手術的有關資料，目的是要對擬定實施途徑的疾病或手術進行系統(tǒng)的回憶性調(diào)查，如有關疾病或手術近年在本科室的住院天數(shù)與平均天數(shù)、住院經(jīng)費與平均住院經(jīng)費、常伴合并癥、并發(fā)癥比例和變異發(fā)生概率等，方便限定開展臨床途徑的疾病或手術的住院天數(shù)、項目內(nèi)容和住院經(jīng)費等指標。擬定本科室臨床途徑的規(guī)范化診療流程，涉及重要診療階段的時間次序和范疇；篩選診療醫(yī)囑離不開對本科室歷史資料的回憶和系統(tǒng)分析。因此，循證醫(yī)學的運用應基于分析、統(tǒng)計該病種在本科室近3年的各項診療方法和效果作為實證根據(jù)，在缺少實證根據(jù)時，應當基于本科室實施小構(gòu)組員的討論意見并達成共識。制訂臨床途徑時小構(gòu)組員必須共同分析并評定證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于核心環(huán)節(jié)控制。小構(gòu)組員特別是組長不應當在未作證據(jù)采集前就憑經(jīng)驗枉下選用難度太過復雜的結(jié)論。（四）設計、制作本科室的臨床途徑文本以國家衛(wèi)計委臨床途徑文獻為藍本，綜合本專業(yè)近年的平均水平，科學合理的制訂本科室途徑文本。涉及：①預估住院日數(shù)；②設定診療流程、患者流程；③設定醫(yī)療護理原則，擬定診療計劃、醫(yī)囑內(nèi)容和護理范疇；④明確執(zhí)行時間和頻次以及所要達成的預期目的。內(nèi)容應當盡量涉及監(jiān)測和檢查項目；藥品治療、手術治療和特殊治療；患者的飲食、活動和處置；護理等級和健康教育；會診或轉(zhuǎn)診；出院準備和后續(xù)服務等。醫(yī)生、護士及患者應當能夠協(xié)同配合，并遵照臨床途徑表單上的時間次序和項目內(nèi)容有序執(zhí)行。臨床途徑文本制作普通應當涉及醫(yī)師版臨床途徑表單、患者版臨床途徑告知單和臨床途徑變異統(tǒng)計單。⑴醫(yī)師版臨床途徑表單，是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床途徑擬定的診療項目依時間次序以表格清單的形式羅列出來，具體內(nèi)容需要根據(jù)本院實際狀況，實現(xiàn)可執(zhí)行性和易于操作。重點根據(jù)該病種的診療指南與操作規(guī)范，制訂基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，準時間次序與之相對應。（參考附件1）⑵患者版臨床途徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務過程的表格式宣傳教育材料，設計應通俗易懂，制訂患者版臨床途徑告知單是護理組途徑工作的重要內(nèi)容。（參考附件2）⑶臨床途徑變異統(tǒng)計單，是用于統(tǒng)計和分析臨床途徑實施過程中的變異狀況的表單，由經(jīng)管醫(yī)師填寫；變異統(tǒng)計月報單是由本組個案管理員填寫的變異統(tǒng)計月度報表。（見附件4，附件5）科室制訂的表單全部內(nèi)容不得超出國家衛(wèi)計委已頒布的臨床途徑病種指南參考范疇，住院天數(shù)、住院次均費用限制的應選擇應在本地政策規(guī)定的高限范疇內(nèi)。各實施小組制訂的臨床途徑文本提交醫(yī)院臨床途徑管理委員會審核通過后方可執(zhí)行。五、臨床途徑的實施（一）臨床途徑的特性與作用臨床途徑含有多學科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團體精神、共識與遵照、標桿與持續(xù)改善的特性。臨床途徑通過團體協(xié)作方式和多學科接洽，配合全方面的為病人醫(yī)療護理，避免了醫(yī)療行為的盲目性和隨意性，改善對病人的醫(yī)療服務質(zhì)量。病人及其家眷能夠清晰地理解整個住院流程，預知每天安排的檢查治療進度，對病人心理上的調(diào)節(jié)及方便與病人、家眷溝通都有很大協(xié)助。臨床途徑文本是由本科室設計的一套本地化診療方案，含有大家的共識，是全科每個人都應當接受并執(zhí)行的科室規(guī)范與服務流程。執(zhí)行臨床途徑管理就是確實體現(xiàn)以患者為中心的服務過程；途徑執(zhí)行人的重點工作是減少病人住院期間因醫(yī)護人員個人因素造成的變異，以變異分析謀求變異改善，并設法解決變異問題，達成持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的最后目的。（二）臨床科室實施途徑的具體辦法臨床途徑對其特定診療或處置將核心性醫(yī)療及護理過程按住院天數(shù)表格化，以縮短住院天數(shù)、規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。病人提前理解公開化、具體化的醫(yī)護服務全過程，并獲得其主動配合。實施臨床途徑的基本條件涉及有適合本科室的臨床途徑文本、良好的溝通與協(xié)調(diào)的團體精神、患者及家眷的理解和參加、經(jīng)驗豐富的個案管理員等。為方便臨床科室系統(tǒng)、合理、有序地實施臨床途徑，定時分析、總結(jié)與不停持續(xù)改善，本院制作了《XXXX醫(yī)院年度臨床途徑管理科室工作手冊》，各科室需按照手冊基本內(nèi)容，完善科室組織、方案和病種計劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色的本科室《臨床途徑管理》檔案，并按照手冊工作流程完畢信息匯總、報表上報以及定時會議、總結(jié)工作。實施臨床途徑的具體環(huán)節(jié)概括以下：1、統(tǒng)一認識各科室成立的由科主任負責的臨床途徑實施小組，應當涉及全科醫(yī)生、護士，必要時邀請藥劑、影像、檢查、輸血、麻醉等科人員共同參加。通過科室培訓，使小組全體組員熟悉入徑病種的診療指南和實施流程，掌握變異與退出指征和執(zhí)行程序。途徑個案管理員由科主任指定，工作重點是監(jiān)控全科入徑個案的變異，提交退出申請以及信息統(tǒng)計、報告?？剖彝緩綄嵤┬〗M應當強調(diào)團體精神，形成全員合作的氛圍。2、業(yè)務培訓臨床途徑實施前，組長應對小組全體組員進行各入徑病種進行逐個培訓，內(nèi)容涉及：⑴臨床途徑基礎理論、管理辦法和有關制度；⑵各病種的診療原則，ICD編碼分類和分途徑形式，變異的范疇和退出的指標；⑶該病種臨床途徑診療指南、表單項目重要內(nèi)容、實施辦法和評價制度。有關病種涉及到多學科、多專業(yè)和多部門時，培訓會議應當邀請有關科室人員共同參加。3、準入原則各科室臨床途徑的開展應當遵照科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與本科室專業(yè)相適應，含有符合資質(zhì)的專業(yè)技術人員，能夠使用的設備、設施和質(zhì)量控制體系。實施臨床途徑，科室應含有下列前提條件：⑴含有以病人為中心的服務原則；⑵臨床途徑文本中所列項目中，醫(yī)療技術服務可行性、持續(xù)性有保障；⑶各有關科室有良好的流程管理文本和溝通、訓練；⑷核心環(huán)節(jié)含有質(zhì)控保障；⑸含有緊急狀況處置和警告值報告制度能力評定。進入臨床途徑，患者應當滿足下列條件：⑴根據(jù)現(xiàn)有診療資料能夠?qū)M進入病例作出診療；⑵診療明確，病情評定能夠按設計流程和預計時間完畢診療項目；⑶第一診療符合進入臨床途徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診療等疾病的解決不影響途徑的實施；⑷第一診療符合進入臨床途徑管理，該病例存在的合并癥或/和第二診療等疾病的解決可能影響途徑的實施，但不至于退出途徑管理。4、患者流程（參見附件3）實施臨床途徑管理，住院患者就診流程：⑴準入評定：實施小組醫(yī)師必須嚴格掌握臨床途徑的診療原則，應對患者進行全方面檢查，擬定符合臨床途徑管理的患者，應會同科室個案管理員或科主任對患者進行準入評定，并將評定成果和實施方案告知護理組。符合途徑管理的，應即時與患者溝通確認，向患者介紹住院期間為其提供并可能實施的診療服務計劃，訂立《臨床途徑病種管理知情同意書》。⑵診療實施：符合準入原則的病人進入臨床途徑管理程序后，醫(yī)療、護理人員均應按照擬定的臨床途徑診療流程實施診療計劃。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療項目規(guī)定完畢醫(yī)囑錄入。執(zhí)行項目達成預期目的的，只需在該項方法處打勾，以示已完畢該項目，執(zhí)行人應當在對應的簽名欄上簽名。對不能達成預期目的的，應認真查找因素，分析、評定可能的影響因素，排除非執(zhí)行差別造成的偏差，方可作為變異統(tǒng)計并上報。⑶護理實施：護理組對進入臨床途徑管理的患者作入院宣傳教育時，應向其具體介紹住院期間的診療護理計劃（含檢查、檢查項目、術前準備內(nèi)容及注意事項等）、服務內(nèi)容以及患者需要配合的事項。護理構(gòu)組員執(zhí)行完表單的護理方法無異常時，應及時在項現(xiàn)在打勾并在簽名欄上簽名，如發(fā)現(xiàn)異常狀況應立刻通告經(jīng)管醫(yī)師。⑷監(jiān)督檢查：小組個案管理員應每天核查進入途徑管理的患者狀況和表單統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)病人的診療流程與表單不一致時，應立刻報告組長并作好變異統(tǒng)計。當發(fā)現(xiàn)同病種相似或類似變異出現(xiàn)較多時，應提請組長組織召開小組討論會議，及時找出因素，制訂改善方法。⑸文本歸檔：完畢臨床途徑管理的患者出院后，執(zhí)行者應將臨床途徑醫(yī)師版表單與變異統(tǒng)計表均納入病歷中，整頓病歷時將表單置于醫(yī)囑頁前，與病歷一同上交病案信息科歸檔保存。5、變異解決臨床途徑實施中的“變異”是指患者在接受診療服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床途徑設計或在根據(jù)臨床途徑接受診療過程中出現(xiàn)個體偏差的現(xiàn)象。經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士發(fā)現(xiàn)偏差時，解決程序應當遵照下列環(huán)節(jié)：⑴報告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士應當及時向個案管理員或組長報告偏差發(fā)現(xiàn)的過程、可能的因素和解決方法，并提出解決或修正變異的方案。⑵統(tǒng)計：經(jīng)上級醫(yī)師擬定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應當及時將變異狀況統(tǒng)計在臨床途徑表單中并填寫變異統(tǒng)計單內(nèi)，統(tǒng)計應當真實、精確、簡要。（見附件4）⑶分析：經(jīng)治醫(yī)師應當即時與個案管理員或組長共同分析變異因素并制訂解決方法。如發(fā)現(xiàn)病情確與途徑病種不相符或治療中（如手術）才擬定需立刻更改治療方式等變異狀況時，應啟動退出程序，并立刻告知患者或家眷，及時續(xù)簽《醫(yī)患交流統(tǒng)計》。⑷討論：對于多次出現(xiàn)的相似變異，個案管理員應提請組長組織科內(nèi)討論，找出變異因素，提出解決意見?？苾?nèi)無法解決的變異，能夠通過院內(nèi)、外會診討論、多學科聯(lián)合診療等探索解決變異的途徑。對于復雜或特殊的變異、解決后仍未能回歸途徑的變異，應當退出途徑管理，申請召開醫(yī)院臨床途徑評價小組會議討論分析。6、途徑退出進入臨床途徑的患者出現(xiàn)下列狀況之一時，應當退出臨床途徑：⑴在實施臨床途徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要變化原治療方案的；⑵在診療過程中，患者最后疾病診療與初步診療不一致，需要變化原治療方案的。⑶進入臨床途徑后發(fā)現(xiàn)患者診療有誤，與入徑病種診療完全不符的；⑷在實施過程中，患者規(guī)定出院、轉(zhuǎn)院或變化治療方式而需退出臨床途徑的；⑸患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療有關感染等狀況，不適于繼續(xù)完畢臨床途徑的；⑹其它嚴重影響臨床途徑繼續(xù)實施的狀況。對于可修正并能立刻改善的變異，個案管理員應督促執(zhí)行者繼續(xù)完畢臨床途徑。如擬定變異可能影響到繼續(xù)完畢途徑管理，應當報請組長確認或經(jīng)本小組討論確認，方可決定退出途徑，經(jīng)管醫(yī)師個人無權(quán)私自決定退出。凡需退出途徑管理的病例，由個案管理員填寫《退出臨床途徑申請報告表》，經(jīng)組長簽字后報送分管院長審核，經(jīng)分管院長同意并簽字后方可退出途徑管理。（退出申請表見附件8）7、緊急狀況警告值管理制度警告值是指患者在臨床途徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常，處在危險邊沿的狀況，應當快速予以患者有效的干預方法和治療。各科室嚴格執(zhí)行緊急狀況警告值管理制度?？剖以谥朴喐鞑》N途徑的規(guī)范中，應當明確警告值范疇，并建立警告值報告和解決程序。入徑個案實施過程中涉及不良事件和風險預警時，按照醫(yī)院不良事件報告制度和風險預警制度執(zhí)行。如遇患者病情危重，需要立刻急救，按照醫(yī)院危急重癥病人急救制度執(zhí)行。臨床途徑個案實施不是醫(yī)療安全與醫(yī)療風險規(guī)避的理由。（三）臨床途徑質(zhì)量控制方法⑴按照國家衛(wèi)計委制訂的臨床途徑管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行臨床診療指南和技術操作規(guī)范。本地化診療方法不得超越國家衛(wèi)計委已頒布的規(guī)定和范疇；⑵健全貫徹診療、治療、護理各項制度。強化ICD編碼分類知識培訓和管理，規(guī)范化診療、治療和護理管理；⑶合理檢查，使用本院適宜技術，提高符合三級綜合醫(yī)院的診療水平；⑷合理用藥、嚴格控制院內(nèi)感染。臨床途徑用藥方案必須經(jīng)藥事委員會審核通過；⑸加強危重病人和圍手術期病人管理；⑹加強科室間的信息共享，溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服務流程。進入臨床途徑管理的檢查、手術安排應不受節(jié)假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床途徑的評價與持續(xù)改善1、科室實施小組的評價與持續(xù)改善⑴科室臨床途徑實施小組每月定時召開質(zhì)控評價會議，討論、評定當月的病例完畢狀況，分析產(chǎn)生變異的因素和影響因素，并制訂改善方法，不停提高。經(jīng)實施小組評定后擬定無法在科內(nèi)改善或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的意見，應及時上報醫(yī)院臨床途徑指導評價小組（由醫(yī)務科負責簽收）。實施小組會議后由個案管理員填寫本專業(yè)當月各病種的《臨床途徑有關控制指標統(tǒng)計月報表》，與其它報表一并上報醫(yī)院途徑指導評價小組。（臨床途徑有關控制指標統(tǒng)計月報表見附件7）⑵科室臨床途徑個案管理員每月統(tǒng)計途徑完畢狀況、變異月報和退出資料，統(tǒng)計報表經(jīng)組長簽字后于月底前上報醫(yī)院臨床途徑指導評價小組。個案管理員應將科室小組會議狀況及時反饋給各有關醫(yī)療護理人員，方便途徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)督和改善。存在較多相似變異或其它的因素需要修訂病種表單文本時，由小組會議討論改善意見并提出修訂方案，填寫臨床途徑文本修訂審核申請，提交醫(yī)院臨床途徑指導評價小組，經(jīng)審核通過后實施小組方可變更執(zhí)行新表單。（臨床途徑文本修訂審核表見附件9）2、醫(yī)院指導評價小組的評價與持續(xù)改善⑴醫(yī)院指導評價小組每季度對全院臨床途徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改善建議。各科臨床途徑實施小組應及時根據(jù)質(zhì)量改善建議制訂整治方案，并將改善成果及時反饋給醫(yī)院指導評價小組。遇各實施小組的需及時評定、解決特殊狀況時，醫(yī)院指導評價小組由組長牽頭召開臨時會議解決。⑵醫(yī)院臨床途徑管理委員會每年對全院已完畢的臨床途徑實施狀況進行總結(jié)、評價，同時對各科室途徑實施小組工作進行年終考核評比。涉及科室實施小組組織建設、科室培訓，每月會議統(tǒng)計、質(zhì)量評價指標、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和變異月報表、退出途徑的申請審批統(tǒng)計等。3、評價與持續(xù)改善的內(nèi)容臨床途徑實施的過程評價內(nèi)容涉及：有關制度的制訂、臨床途徑文本的制訂、臨床途徑實施的統(tǒng)計、臨床途徑表的填寫、患者退出臨床途徑的分析等。⑴手術病人的評價涉及下列內(nèi)容：防止性抗菌藥品應用的類型、防止性抗菌藥品應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸狀況、健康教育知曉狀況評價、患者滿意度等。⑵非手術病人評價涉及下列內(nèi)容：實施病情嚴重程度評定、重要藥品選擇、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸狀況、健康教育知曉狀況評價、患者滿意度等。4、信息系統(tǒng)評定與監(jiān)控醫(yī)院臨床途徑管理委員會將加強臨床途徑管理與信息系統(tǒng)的銜接，運用電子化、程序化途徑管理模塊，逐步完善臨床途徑信息系統(tǒng)功效與權(quán)限管理，完善數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計報表的自動化生成，并減少個人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者的成本和壓力。七、臨床途徑的質(zhì)量評價指標體系臨床途徑強調(diào)多專業(yè)之間的平等、尊重與互相協(xié)調(diào)。因此，評價工作重點放在醫(yī)療、護理、放射、檢查、藥劑、財務、信息、營養(yǎng)和后勤等部門間的協(xié)調(diào)一致。在協(xié)同配合的時序性上，一切以病人為中心，以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務，嚴格控制途徑病種醫(yī)療費用為考核核心。在執(zhí)行臨床途徑過程中，出現(xiàn)醫(yī)護協(xié)調(diào)問題、統(tǒng)計問題、評價問題與否遵照PDCA原則，通過在實際運行中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，不停地對成果進行評價，對出現(xiàn)的變異逐個解決，持續(xù)改善工作，不停提高途徑管理質(zhì)量是評價工作的重點。臨床途徑質(zhì)量評價指標既是各臨床專業(yè)自我分析、評價途徑實施工作的內(nèi)容，也是醫(yī)院途徑指導評價小組考核各專業(yè)途徑管理質(zhì)量的內(nèi)容。1、手術科室途徑病人評價一級指標4項，二級指標27項。一級指標二級指標計劃實際減少增加1.醫(yī)療與藥品費用術前檢查費術中處置費術中麻醉費術中藥費術中耗材費術后檢查費術后藥費術后診療護理費輸血費2.療程術前待床天數(shù)術中小時數(shù)術后住院天數(shù)3.診療合理性藥品費用比（%）檢查費用比（%）術中耗材費用比（%）非計劃重返手術室次數(shù)術前抗生素用藥天數(shù)術前抗生素用藥種類術后抗生素用藥天數(shù)術后抗生素用藥種類一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸狀況醫(yī)護人員的服務態(tài)度醫(yī)護人員的服務狀況健康教育知曉狀況評價患者滿意度2、非手術科室途徑病人評價一級指標4項，二級指標18項。一級指標二級指標計劃實際減少增加1.醫(yī)療與藥品費用檢查費藥品費醫(yī)療耗材費診療護理費輸血費2.療程住院天數(shù)3.診療合理性重要藥品選擇并發(fā)癥發(fā)生狀況檢查費用比（%）藥品費用比（%）醫(yī)療耗材費用比（%）一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療質(zhì)量病人滿意度病人轉(zhuǎn)歸狀況醫(yī)護人員的服務態(tài)度醫(yī)護人員的服務狀況健康教育知曉狀況評價患者滿意度量化質(zhì)量評價指標是考核評比科學、合理的管理過程，有效避免了主觀評議中的人情干擾、松緊不一的矛盾，量化評價體系有賴于精確的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集?？剖覀€案管理員每月核算HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與實際統(tǒng)計成果比較確認后上報。八、實施臨床途徑的考核我院開展臨床途徑工作仍面臨較多問題，對臨床途徑的理解和有關知識掌握不多，臨床對規(guī)范化診療仍存在偏見，由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變的觀念仍未形成，信息系統(tǒng)的臨床途徑管理上線很快，臨床途徑工作仍處在探索階段，監(jiān)管也存在諸多局限性和漏洞，因此，對臨床途徑實施考核始終未貫徹。實施臨床途徑管理的根本目的是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改善。安全有效地確保本科室整體醫(yī)療水平進入持續(xù)改善的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務模式，合理控制醫(yī)療費用，提高全院的社會影響和競爭力，以期能夠提高醫(yī)院的品牌形象和綜合醫(yī)療水平是監(jiān)管和考核臨床途徑實施的根本目的。臨床途徑實施狀況的實時督查與干預，按照《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目的管理考核方案（試行）》納入醫(yī)院管理指標體系考核，由醫(yī)務科、護理部組織實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全督查定時進行監(jiān)督、檢查和季度、年度考核，考核分數(shù)以“綜合醫(yī)療質(zhì)量評分”（XX醫(yī)字［0000］0號文獻之附件3）的考核方法實施。月度考核評分原則按10分制評分，總分匯總到科主任綜合醫(yī)療質(zhì)量評分中，不達標者扣除科室主任KPI績效分數(shù)。各臨床科室主任應對本科室途徑小構(gòu)組員進行監(jiān)督與考核，經(jīng)管醫(yī)師個人途徑完畢質(zhì)量應當納入到其月度KPI考核“質(zhì)量要素”績效評價中，并檢查執(zhí)行質(zhì)量?？浦魅蚊吭聭鶕?jù)檢查成果和醫(yī)院考核、扣分反饋狀況，認真貫徹到每個經(jīng)管醫(yī)師的月度獎勵性績效工資考核中。醫(yī)院臨床途徑管理委員會對臨床醫(yī)生個人途徑執(zhí)行狀況與完畢質(zhì)量負責年度評價，考核成果納入醫(yī)師個人技術檔案，作為技術準入評價與授權(quán)管理的根據(jù)。臨床途徑實施監(jiān)管重點考核下列指標：（考核評價原則見附件12）⑴第一診療與途徑病種相符的病種進入臨床途徑管理的入徑率不小于50%；⑵進入臨床途徑的個案途徑完畢率不小于70%；⑶醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時，完整率100%；⑷科室途徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓、分析、評價和總結(jié)及時，改善方法切實可行。⑸報表和變異、退出管理及時，符合醫(yī)院規(guī)定。各科臨床途徑實施小組需定時對實施過程中的變異、退出個案進行討論、分析和總結(jié)，并制訂持續(xù)改善的有效方法。討論內(nèi)容有統(tǒng)計，改善方法有貫徹，監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行，會議內(nèi)容納入臨床途徑管理檔案或《科室質(zhì)量與安全管理統(tǒng)計本》。科室上報的多個報表、統(tǒng)計、申請和總結(jié)等資料、數(shù)據(jù)可能作為本小組完畢狀況的考核根據(jù)和執(zhí)行院內(nèi)通報的根據(jù)。九、執(zhí)行臨床途徑管理的規(guī)定1、由于疾病的不可預知性和患者的個體差別，在執(zhí)行過程中，難免出現(xiàn)多個變異狀況，需要醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行臨床途徑流程，同時親密觀察病情變化，及時分析變異因素，力求精確判斷，特殊病例在不違反途徑規(guī)范的原則下應主動申請上級醫(yī)師、組長、分管院領導或醫(yī)院指導評價小組會診討論，及時調(diào)節(jié)方案或申請退出途徑，切勿死搬硬套或牽強附會。2、臨床途徑病種管理的應用與完善，需要一種不停改善、持續(xù)提高的過程，但愿各科醫(yī)務人員在實際工作中堅持定時分析、總結(jié)，運用PDCA循環(huán)和管理工具，循序漸進增進科室規(guī)范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。不?？偨Y(jié)提高，減輕患者負擔，是實施途徑管理的宗旨。3、對于符合條件的病種，科室應盡量執(zhí)行臨床途徑管理，不要人為排除在臨床途徑管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床途徑管理質(zhì)量控制，細化工作方案，擬定具體目的和實施環(huán)節(jié)，建立信息管理制度，貫徹各崗位工作責任，做到責任到人、指標到人，確保診療質(zhì)量及臨床途徑管理工作在科室順利開展。5、主動探索、總結(jié)提高。臨床途徑管理是三級醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是等級醫(yī)院評審中必查的重要內(nèi)容。臨床途徑管理體現(xiàn)的是當代規(guī)范化診療規(guī)定和持續(xù)質(zhì)量管理的基本運用模式，認真學習、進一步研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿的熱情投入到這項工作中，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，是醫(yī)院發(fā)展的唯一出路。XXXX醫(yī)院臨床途徑管理委員會二○一六年月日附件1醫(yī)師版臨床途徑表門診號:＿＿＿＿＿＿住院號:＿＿＿＿＿＿姓名:＿＿＿＿＿＿性別:＿＿＿＿＿＿年紀:＿＿＿＿＿＿XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿臨床途徑表合用對象:＿＿＿＿＿＿患者ICD-10:＿＿＿＿＿＿住院日期:年月日出院日期:年月日原則住院天數(shù):＿＿—＿＿天實際住院天數(shù):天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)臨床診療與病情評定重要診療工作重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異□有□無因素：□有□無因素：□有□無因素：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿臨床途徑表（續(xù)）住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨床診療與病情評定重要診療工作重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異□有□無因素：□有□無因素：□有□無因素：特殊醫(yī)囑護理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附件2患者版臨床途徑告知單XXXX醫(yī)院＿＿＿＿＿＿＿＿患者版臨床途徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術前1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家眷的工作住院第x天（手術日）術前術后住院第x天（術后第1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家眷的工作住院第x天（術后第2天）住院第x天（術后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家眷的工作附件3：臨床途徑實施流程圖變異分析與統(tǒng)計臨床途徑準入原則患者變異分析與統(tǒng)計臨床途徑準入原則患者進入臨床途徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床途徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床途徑退出原則根據(jù)出院原則及時出院分析變異因素、提出改善建議部分退出臨床途徑附件4臨床途徑變異統(tǒng)計單XXXX醫(yī)院姓名：﹍﹍﹍﹎﹍性別：﹍﹍入院時間：﹍﹍﹍﹍住院號：﹍﹍﹍﹎病區(qū)：﹍﹍床位：﹍﹍護士長簽名：﹍﹍﹍﹎﹍主治醫(yī)生簽名：﹍﹍﹍﹎﹍日期變異*因素對住院日影響護士簽名責任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師*注因素：符合下面因素時，只需填寫對應代碼（如A3、C5）A.病人／家眷因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 規(guī)定其它治療(或會診)A4 無法配合醫(yī)護指導A5 其它______________B.醫(yī)生／護士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術耗材B5 主治醫(yī)師決定藥品B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4 手術室安排問題C5 沒有適宜病床供轉(zhuǎn)出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家眷回絕出院安排D2 家眷無法依預出時間接病人出院D3 經(jīng)濟問題不肯接病人出院D4 其它______________普通差別可分為6種：1．病人的差別：差別的發(fā)生常來自病人，如手術后的并發(fā)癥，臨床途徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2．醫(yī)師的差別：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床途徑。3．系統(tǒng)的差別：醫(yī)院設備局限性，如手術室局限性或CT檢查排隊太長等。4．住院前的差別：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人變化心意，不樂意接受手術治療而回絕住院。5．出院的差別：病人出院后缺少人照顧，或是家眷人力安排有問題等。6．無差別：病人由住院到出院，完全根據(jù)臨床途徑治療，或是病人不適合臨床途徑的治療方式，須改為個案管理或其它的醫(yī)療評定方法，都可能是無差別。

附件5變異統(tǒng)計單（月報）XXXX醫(yī)院科室名稱：﹍﹍﹍﹎﹍途徑病種名稱﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍﹍﹍﹍﹎﹍日期患者姓名住院號變異因素對住院日影響或退出途徑護士簽名醫(yī)師簽名報送月份：﹍﹍﹍﹎填表時間：﹍﹍﹍﹎﹍填表人：﹍﹍﹍﹎﹍組長：﹍﹍﹍﹎﹍注：普通差別可分為6種——1．病人的差別：差別的發(fā)生常來自病人，如手術后的并發(fā)癥，臨床途徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等；2．醫(yī)師的差別：開立醫(yī)囑的延誤或是專科護理師或病房護士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床途徑；3．系統(tǒng)的差別：醫(yī)院設備局限性，如手術室局限性或CT檢查排隊太長等；4．住院前的差別：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人變化心意，不樂意接受手術治療而回絕住院；5．出院的差別：病人出院后缺少人照顧，或是家眷人力安排有問題等；6．無差別：病人由住院到出院，完全根據(jù)臨床途徑治療，或是病人不適合臨床途徑的治療方式，須改為個案管理或其它的醫(yī)療評定方法，都可能是無差別?！ⅲ?、本表格為科室個案管理員每月統(tǒng)計本小組入徑病例變異狀況的匯總報告；2、每月科室臨床途徑實施小組評定會后，由小組個案管理員于30日前將報表交組長簽名后報送醫(yī)務科OA或電子郵箱：。附件6患者滿意度調(diào)查表您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務的過程及成果，結(jié)合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持！序號患者住院前的盼望請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識和信息的清晰程度請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√錯后同樣提前不擬定未接觸2您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間）序號對住院指導的評價請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸3給您解釋醫(yī)院的有關規(guī)定（如開飯時間、探視時間、醫(yī)生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床途徑接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時間長短請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√太長適宜很短不擬定未接觸6住院期間檢查的預約時間（涉及報告/成果的等待時間）請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸7各檢查科室（化驗/放射/病理等）提供的服務序號對住院診療服務的評價請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸8醫(yī)療工作評價醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您解釋有關治療的信息10能與醫(yī)生和護士針對您的治療進行充足討論和溝通11醫(yī)生定時查房12對醫(yī)生技術水平的總體評價13護理工作評價護士的工作態(tài)度14護士的工作質(zhì)量15護士對您提出需要的反映時間16護士到病房巡視17對護理技術水平的總體評價18醫(yī)患溝通詢問有關自己治療和病情的機會19您對治療決定的知情狀況20工作人員給您解釋用藥的目的21工作人員給您解釋藥品的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對您的訴說的反映性24醫(yī)療服務質(zhì)量在治療過程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的協(xié)助26當您疼痛的時候，您獲得的協(xié)助27住院期間，您的隱私得到保護28您的文化和宗教信仰得到尊重序號對出院時狀況的評價請在您認為適宜的方格內(nèi)劃√不好能夠好非常好不擬定未接觸29您出院回家前，及時告知您做好出院準備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何運用社區(qū)衛(wèi)生服務進行康復32工作人員給您解釋出院后的藥品使用辦法33工作人員給您安排復查34辦理出院手續(xù)耗費的時間請在其中的一種方格中劃√一點也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不擬定35您對住院期間醫(yī)療護理服務的總體滿意程度 請在其中的一種方格中劃√一點沒有有一點有某些有不少非常大不擬定36您認為在醫(yī)院得到了多少協(xié)助？請在其中的一種方格中劃√太長太短適宜不擬定37您認為住院時間長短如何？您還能夠在下面留下具體的書面意見（您的感想、見解、意見、建議）38．您在住院期間碰到的最滿意的事情是什么？（請在下面書寫）39．您在住院期間碰到的最不滿意的事情是什么？（請在下面書寫）40．您認為醫(yī)院應當在哪些方面提高服務質(zhì)量，更加好地滿足患者的需要？（請在下面書寫）謝謝您填寫了這份問卷，請您再檢查一下與否回答了全部問題?；颊邼M意度調(diào)查表（月報）進入途徑例數(shù)“不好”例數(shù)“能夠”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務的過程和成果，結(jié)合您的感受，請在您認為適宜的方格內(nèi)打“√”?！醪缓谩跄軌颉鹾谩醴浅：梅浅８兄x您對我們工作的支持！附件7臨床途徑有關控制指標統(tǒng)計月報表XXXX醫(yī)院科室名稱_____________病種名稱___________________________序號評定指標成果一、效率指標1※平均住院日（天）2手術病人術前平均住院日（天）二、效果指標3※病種死亡率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）4※治愈率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）5※好轉(zhuǎn)率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）7手術病人手術部位感染率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）9※非預期再手術率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）10※前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標11住院患者總?cè)藬?shù)（途徑單病種）12※臨床途徑執(zhí)行狀況進入途徑的患者總?cè)舜螖?shù)完畢途徑的人次數(shù)13※出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥品使用指標14使用三線抗菌藥品的患者比例（例數(shù)／進入途徑例數(shù)）15抗生素使用的平均天數(shù)（天）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標16※單病種次均費用（總費用和總藥費）17單病種日均費用（總費用和總藥費）18單病種抗菌藥品費用比例（費用／總費用）19單病種耗材費用比例（費用／總費用）20單病種檢查費用比例（費用／總費用）其它注：1、帶“※”號為必填項目；2、各專業(yè)小組每月評定分析一次，由個案管理員統(tǒng)計后月底前將此表交醫(yī)務科OA或電子郵箱：。附8XXXX醫(yī)院退出臨床途徑申請報告表患者姓名性別年紀住院號科室經(jīng)管醫(yī)生入徑天數(shù)天入院時間年月日疾病診療申請臨床途徑退出理由：.個案管理員簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日實施小組意見：組長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日分管院長審批意見：分管院長簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日經(jīng)管醫(yī)生反饋狀況：經(jīng)管醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿年月日備注：1、根據(jù)病情需要，醫(yī)院可在術前或術后告知患者或親屬退出臨床途徑的理由。2、疾病診療填寫為臨床途徑管理的疾病。3、退出臨床途徑申請報告一式倆份，一份隨表單進入病歷；一份醫(yī)務科存檔（匯總后每月底統(tǒng)一報送）。附9XXXX醫(yī)院臨床途徑文本修訂審核表序號原內(nèi)容修訂內(nèi)容修訂理由科室臨床途徑實施小組意見：組長簽字：_______科室：_______20____年__月__日醫(yī)務科意見：負責人簽字：_______20____年__月__日醫(yī)院臨床途徑指導評價小組意見：組長簽字：_______20____年__月__日反饋狀況實實施組長簽字：_______20____年__月__日組醫(yī)務科簽字：_______20____年__月__日附件10XXXX醫(yī)院臨床途徑專業(yè)及病種一覽表（月）科室疾病名稱疾病編碼及手術編碼病種數(shù)量呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎☆◆ICD-10：3慢性阻塞性肺疾病☆◆ICD-10：支氣管哮喘ICD-10：J45神經(jīng)內(nèi)科腦梗死（急性期）非溶栓治療☆◆※ICD-10：～302/～3043短暫性腦缺血發(fā)作ICD-10：；ICD-10：腦出血☆ICD-10：I61心血管內(nèi)科急性心肌梗死（ST段抬高/非ST段抬高型）☆★◆ICD10：；ICD-10：ICD-9-CM-3：5陣發(fā)性室上性心動過速介入治療ICD-10：；ICD-9-CM-3：間隔缺損介入治療※ICD-10：伴Q～急性左心功效衰竭☆◆ICD-10：腫瘤內(nèi)科胃癌輔助化療☆ICD-10：伴3結(jié)腸癌化療☆ICD-10：C18伴，伴乳腺癌化療☆ICD-10：C50伴消化內(nèi)科胃潰瘍合并出血☆ICD-10：3十二指腸潰瘍合并出血☆ICD-10：大腸息肉ICD-10：ICD-9-CM-3：腎內(nèi)科終末期腎病(常規(guī)血透)☆ICD-10：ICD-9-CM-3：32型糖尿病☆ICD-10：～急性腎盂腎炎ICD-10：血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜ITPICD-10：3血友病AICD-10：D66xx03慢性粒細胞性白血病ICD-10：兒科支氣管肺炎☆◆ICD–10：3原發(fā)性腎病綜合癥ICD-10：N04輪狀病毒腸炎ICD-10：普外科腹股溝疝ICD-10：ICD-9-CM-3：下肢靜脈曲張ICD-10：I83ICD-9-CM-3：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫☆ICD10：E04.902ICD-9-CM-3：心胸外科食道癌★ICD-10：C15/ICD-9-CM-3：房間隔缺損（開放手術）ICD-10：；ICD-10：ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：室間隔缺損（開放手術）ICD-10：ICD-9-CM-3：動脈導管未閉ICD-10：ICD-9-CM-3：伴骨科股骨頸骨折（行髖關節(jié)置換術）★◆ICD-10：ICD-9-CM-3：全髖；半髖4頸椎?。ㄊ中g治療）★ICD-10：↑*ICD-9-CM-3：腰椎間盤突出癥★ICD-10：↑*/↑*/ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：脛腓骨干骨折ICD-10：ICD-9-CM-3：泌尿外科輸尿管結(jié)石ICD-10：，ICD-9-CM-3：4隱睪※ICD-10：精索靜脈曲張（非腹腔鏡）ICD-10：ICD-9-CM-3：01精索鞘膜積液ICD-10：ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：神經(jīng)外科創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫☆★ICD-10：ICD-9-CM-3：5腦震蕩☆※ICD-10：頭皮損傷※ICD-10：～腦疝※ICD-10：三叉神經(jīng)痛ICD-10：ICD-9-CM-3：婦產(chǎn)科卵巢良性腫瘤★ICD-10：D27ICD-9-CM-3：/3自然臨產(chǎn)陰道分娩★ICD-10：伴Z37計劃性剖宮產(chǎn)★◆ICD-9-CM-3：耳鼻喉科鼻中隔偏曲ICD-10：ICD-9-CM-3：3聲帶息肉ICD-10：ICD-9-CM-3：慢性扁桃體炎ICD-10：ICD-9-CM-3：眼科慢性淚囊炎淚囊鼻腔吻合術ICD-10：ICD-9-CM-3：2白內(nèi)障（普通手術、超乳）ICD10：；ICD-10：H259ICD-9-CM-3：；ICD-9：；ICD-9：肛腸科血栓性外痔ICD-10：ICD-9-CM-3：3混合痔※ICD-10：肛裂ICD-10：～ICD-9-CM-3：皮膚科帶狀皰疹ICD-10：2尋常型天皰瘡ICD-10：口腔科下頜骨骨折ICD10：ICD-9-CM-3：2腮腺多形性腺瘤ICD-10：，M8940/0ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：；ICD-9-CM-3：累計61注：☆號為18種重點疾病；★號為18類手術；◆號為單病種管理疾?。弧枮榉菄夜纪緩讲》N，是由科室自行擬定的病種。

附件11臨床途徑管理指導原則國家衛(wèi)計委醫(yī)管司（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［］99號）第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構(gòu)開展臨床途徑管理工作，制訂本指導原則。第二條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當參考本指導原則實施臨床途徑管理工作。第二章臨床途徑的組織管理第三條開展臨床途徑工作的醫(yī)療機構(gòu)應當成立臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組（下列分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際狀況指定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承當指導評價小組的工作。實施臨床途徑的臨床科室應當成立臨床途徑實施小組（下列簡稱實施小組）。第四條管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，有關職能部門負責人和臨床專家任組員。管理委員會推行下列職責：（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床途徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和有關制度；（二）協(xié)調(diào)臨床途徑開發(fā)與實施過程中碰到的問題；（三）擬定實施臨床途徑的病種；（四）審核臨床途徑文本；（五）組織臨床途徑有關的培訓工作；（六）審核臨床途徑的評價成果與持續(xù)改善方法。第五條指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，有關職能部門負責人任組員。指導評價小組推行下列職責：（一）對臨床途徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床途徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床途徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析成果提出臨床途徑管理的改善方法。第六條實施小組由實施臨床途徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和有關科室人員任組員。臨床途徑實施小組推行下列職責：（一）負責臨床途徑有關資料的收集、統(tǒng)計和整頓；（二）負責提出科室臨床途徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢查、影像及財務等部門制訂臨床途徑文本；（三）結(jié)合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；（四）參加臨床途徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床途徑實施的實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)節(jié)。第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室含有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員推行下列職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)系；（二）牽頭臨床途徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床途徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、解決患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床途徑實施狀況，定時匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床途徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床途徑的開發(fā)與制訂第八條醫(yī)療機構(gòu)普通應當按照下列原則選擇實施臨床途徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制訂臨床途徑推薦參考文本的病種。第九條臨床途徑診療項目涉及醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵照循證醫(yī)學原則，同時參考國家衛(wèi)計委公布或有關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床原則組織制訂的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，涉及飲食、護理、檢查、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目涉及健康教育指導和心理支持等項目。第十條醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)本機構(gòu)實際狀況，遵照循證醫(yī)學原則，擬定完畢臨床途徑原則診療流程需要的時間，涉及總時間和重要診療階段的時間范疇。循證醫(yī)學的運用應當基于實證根據(jù)，缺少實證根據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床途徑的專家應當討論并評定實證根據(jù)的質(zhì)量和如何運用于核心環(huán)節(jié)控制。第十一條臨床途徑文本普通應當涉及醫(yī)師版臨床途徑表和患者版臨床途徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床途徑表。醫(yī)師版臨床途徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床途徑擬定的診療項目依時間次序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際狀況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床途徑表。（二）患者版臨床途徑告知單?；颊甙媾R床途徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際狀況，參考附件2制訂患者版臨床途徑告知單。第四章臨床途徑的實施第十二條實施臨床途徑的醫(yī)療機構(gòu)應當含有下列條件：（一）含有以病人為中心的服務原則；（二）臨床途徑文本所列診療項目的可及性、持續(xù)性有保障；（三）有關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）核心環(huán)節(jié)含有質(zhì)控保障；（五）含有緊急狀況處置和緊急狀況警告值管理制度能力評定。第十三條臨床途徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行有關培訓，培訓內(nèi)容應當涉及：（一）臨床途徑基礎理論、管理辦法和有關制度；（二）臨床途徑重要內(nèi)容、實施辦法和評價制度。第十四條臨床途徑普通應當按照下列流程實施（流程圖見附件3）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完畢患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床途徑的準入評定；（二）符合準入原則的，按照臨床途徑擬定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床途徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評定成果和實施方案告知有關護理組；（三）有關護理組在為患者作入院介紹時，向其具體介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要予以配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完畢