醫(yī)學影像學PPT第六章 消化系統(tǒng)-胃腸道肝膽胰腺脾臟 - 康達6課件

消化系統(tǒng)與腹膜腔

第六章1第一節(jié)食管與胃腸道2消化系統(tǒng)消化腺與消化道天然對比差—造影檢查觀察內(nèi)腔和功能。胃腸道：口服/灌注硫酸鋇肝膽胰：CT.MRI.B-US.AngiographyERCP.MRCP3胃腸道造影的價值

觀察形態(tài)和功能，發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變根據(jù)移位情況，病變定位術前估計評價療效4限制

早期小病灶難發(fā)現(xiàn)小潰瘍炎癥早期腫瘤早期

技術因素

鋇、技術、體位、角度、時機5一、檢查方法6X線檢查

一普通檢查

1.腹部透視2.腹部平片

常用于急腹癥和腹部外傷患者的檢查,特別是對消化道高密度異物穿孔和腸梗阻的診斷很有幫助.7臥位立位8食管異物9二鋇劑造影檢查

(一)口服法A(二)灌腸法BA:1.食道鋇餐造影檢查

2.胃腸鋇餐造影檢查

(1)上消化道:從食管到十二指腸

(2)全消化道:從食管到盲升結腸B:1.小腸鋇劑灌腸檢查

2.結腸鋇劑灌腸檢查1011

食管胃.十二指腸12氣鋇雙重造影(doublecontrast)洗胃沖洗胃粘膜表面粘液造影劑空氣鋇劑平滑肌松弛藥物

654-210-20mg肌注均勻涂布

顯示胃小區(qū)胃小溝胃小凹目的發(fā)現(xiàn)早期小病變131415鋇灌腸(bariumenema)

大腸雙重造影清潔腸道鋇氣低張小腸雙重造影氣鋇法

16小腸鋇灌腸結腸氣鋇灌腸1718消化道顯示方法

粘膜法壓迫法充盈法雙重法相應形成的圖像

粘膜相壓迫相充盈相雙重相19三CT檢查常規(guī)作空腹準備，口服陽性或陰性對比劑。取仰臥位連續(xù)掃描。小腸檢查前30~60分鐘，口服對比劑800~1000ml,充分填充腸腔。主要用于胃腸道腫瘤定位、定性及術前的腫瘤分期。2021結腸仿真內(nèi)窺鏡檢查22四、超聲及MRI檢查1、超聲無創(chuàng)、簡便、無輻射2、主要應用于肝膽胰脾等檢查3、受人為因素、腸氣干擾及穿透距離影響，是其局限性4、MRI軟組織分辨率高，無輻射；主要應用于肝膽胰脾等檢查，對胃腸道檢查有其局限性，偽影較多23二、正常影像表現(xiàn)241、位置：食管為一肌肉管道上于第6頸椎水平和下咽部相連，下端相當?shù)?0~11胸椎水平與賁門相接。（一）食管（esophagus）的正常造影表現(xiàn)

消化道的正常造影表現(xiàn)分成頸胸腹三段.25*

二個生理狹窄區(qū):又稱生理高壓區(qū)

1.食管--下咽部連接處2.膈部食管裂孔處（一）食管的正常造影表現(xiàn)

26食管正常影像表現(xiàn)會咽溪喉頭梨狀窩27三個生理狹窄：是食管異物的易存處食管起始部位主動脈壓跡處與賁門交界處。消化道的正常造影表現(xiàn)（一）食管的正常

造影表現(xiàn)

28食管正常影像表現(xiàn)食管鋇造影右前斜位主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡29右前斜位是觀察食管壓跡的常用位置,其前緣可見三個壓跡：主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡（一）食管的正常

造影表現(xiàn)

消化道的正常造影表現(xiàn)30

黏膜皺襞

表現(xiàn)為數(shù)條纖細縱向且相互平行的條紋影，與胃小彎的黏膜相連續(xù)。（一）食管的正常

造影表現(xiàn)

消化道的正常造影表現(xiàn)31食管充盈像:

輪廓光滑,管壁柔軟;收舒縮自如.食管黏膜像:

黏膜皺襞呈2~5條縱行的細條狀透亮影.食管雙重像:

清晰顯示光滑的食管輪廓線。蠕動原發(fā)繼發(fā)三期收縮32雙重黏膜充盈33正常食管CT表現(xiàn)CT橫斷面上呈圓形軟組織影，位于胸椎及胸主動脈前方，管壁厚約3mm。MRI食管信號強度與胸壁肌肉相似，管腔內(nèi)有氣體時可顯示管壁食管341.胃的結構：

胃底胃體胃竇

（二）胃（stomach）的正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)胃小彎胃大彎胃小彎胃大彎胃底胃體胃竇3536各種形態(tài)的胃37

牛角型胃：

位置與張力均高，呈橫位，上寬下窄，胃角不明顯，多見于胖型人。

鉤型胃：

位置與張力中等，胃角明顯，胃下極大致位于髂嵴水平。（二）胃（stomach）的正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)38長型胃：

又名無力型胃，位置與張力均較低，胃腔上下寬中間窄如水袋狀，胃下極常在髂嵴平面以下，多見于瘦長型人。瀑布型胃：

胃底呈囊袋狀向后傾，胃泡大，胃體小,張力高，鋇先進入后傾的胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布。（二）胃的正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)39鉤型瀑布型無力型40正常賁門星狀黏膜41胃輪廓:

胃小彎和胃竇大彎側光滑整齊,胃底及胃體大彎側呈鋸齒狀.胃粘膜:

胃底較粗而彎曲,胃體小彎縱向平行整齊,向大彎側略變粗;胃竇與小彎平行或斜行.胃小區(qū):

系指微皺壁,是由胃小溝勾劃出類圓形的隆起,呈網(wǎng)眼狀;直徑2~3mm,胃小溝約1mm.胃蠕動:

由胃體上部開始,有節(jié)律地向幽門方向推進;可見2~3個蠕動波.胃竇可向心性收縮.

42伏臥位觀察胃前壁黏膜43仰臥位觀察胃后壁黏膜44胃小區(qū)及胃小溝常見于胃竇部顯示45胃蠕動觀察胃壁柔軟度461.形態(tài)：全程呈C形，將胰頭部包繞其中，又稱為十二指腸環(huán)。2.分部：分球部、降部、水平部和升部。球部呈錐形，兩緣對稱，尖部指向右上后方，底部平整，幽門開口于底部中央。（三）十二指腸正常

造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)47

“C”形，包括球部、降部、水平部、升部球部呈“錐形”，兩邊對稱，底部光滑降升部粘膜皺襞同空腸降部有乳頭十二指腸球部十二指腸空腸曲十二指腸降部十二指腸水平部十二指腸升部十二指腸形態(tài)48球部輪廓光滑整齊,黏膜為縱行.降升部舒張時,黏膜為環(huán)行或龜背花紋狀;收縮時呈羽毛狀.49龜背花紋狀黏膜羽絨狀黏膜50雙重相充盈相51

據(jù)統(tǒng)計小腸全長約5--7米，空腸與回腸之間沒有明確的分界。一般來講2~6小時造影劑先端到達盲腸，7~9小時小腸排空。小腸運動具有運輸和消化吸收的作用。（四）小腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)52

空腸和回腸在影像上無明顯分界;空腸起始于屈氏韌帶,位于左中上腹.回腸位于右中下腹.形態(tài):(1)空腸管腔較回腸略大,黏膜皺壁多而密集,呈羽毛狀.(2)回腸黏膜皺壁少而平坦.蠕動:空腸明顯,回腸較弱.

53空腸及回腸形態(tài)空腸回腸5455

空腸回腸部位左中上腹右中下腹及盆腔蠕動活躍緩慢黏膜皺襞豐富稀少小腸黏膜皺襞：1）擴張——彈簧狀2）一般狀態(tài)——羽毛狀3）排空——雪花狀（四）小腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)5657空回腸CT影像58

結腸繞行于腹腔四周，分為：盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸。結腸X線表現(xiàn)的主要特征：充鋇時可見多數(shù)大致對稱的袋狀凸出，為結腸袋?；啬c和結腸相接部位叫做回盲瓣。（五）結腸正常造影表現(xiàn)消化道的正常造影表現(xiàn)59結腸形態(tài)60結腸充盈雙重像,對稱性袋狀凸起為結腸袋;右半結腸多于左半結腸.收縮時消失.黏膜皺壁表現(xiàn)為縱,橫,斜形交錯的紋理.61

結腸的蠕動主要為總體蠕動，一側的結腸出現(xiàn)強烈的收縮，將腸管內(nèi)容物推向遠方。其充盈和排空的時間差異很大。

（五）結腸正常造影表現(xiàn)62臥位立位63結腸正常CT影像6465三、基本病變表現(xiàn)66

管腔狹窄

管腔擴張

痙攣

（一）管腔大小的改變

炎性狹窄外在壓迫性狹窄腫瘤性狹窄先天性狹窄671、管腔狹窄：持久性管腔縮小

(1)腫瘤性狹窄

局限、邊緣不規(guī)則且管壁僵硬;

（一）管腔大小的改變

681、管腔狹窄（2）外在壓迫性狹窄

偏側性、局限且光滑;（3）炎性狹窄

狹窄段較長，邊緣毛糙，粗細不等；

消化道基本病變的造影表現(xiàn)(一)管腔大小的改變

69

1、管腔狹窄（4）先天性狹窄

狹窄段較長，邊緣光滑呈漸進性。(一)管腔大小的改變

消化道基本病變的造影表現(xiàn)702、管腔擴張：持久性管腔增寬3、痙攣：間斷性管腔縮小，不經(jīng)處理或給予解痙藥物很快復原者。(一)管腔大小的改變

消化道基本病變的造影表現(xiàn)71（二）輪廓的改變龕影憩室充盈缺損721、龕影(niche)：

胃腸道壁潰爛或凹陷到一定深度后由鋇劑充填，形成突向腔外的影像。（二）輪廓的改變消化道基本病變的造影表現(xiàn)73龕影切線位觀7475腔外龕影腔內(nèi)龕影762.憩室：

胃腸道壁局部薄弱或外在牽拉使管壁各層向外突出的囊袋影。可有黏膜通入。消化道基本病變的造影表現(xiàn)（二）輪廓的改變77憩室78

3、充盈缺損（fillingdefect)：

腫瘤或炎癥組織等向腔內(nèi)生長，占據(jù)一定空間在該處不能被鋇劑充填而形成的影像。（二）輪廓的改變消化道基本病變的造影表現(xiàn)79任何向腔內(nèi)隆起突出的病變,在充盈鋇劑后,形成腔內(nèi)鋇影缺失.

根據(jù)形態(tài).大小.輪廓規(guī)則或不規(guī)則及周壁的改變,來判斷病變的性質(zhì).輪廓規(guī)則輪廓規(guī)則80811、粘膜皺襞的迂曲增粗

寬度大于5mm,主要是由于粘膜和粘膜下層炎性浸潤等，常見于肥大性胃炎、食道靜脈曲張、空腸炎、結腸炎等。(三)粘膜皺襞的改變

消化道基本病變的造影表現(xiàn)82黏膜增粗食管胃體83

2、粘膜皺襞的中斷、破壞、消失

大部分由惡性腫瘤侵蝕造成的，常見于惡性腫瘤。(三)粘膜皺襞的改變

消化道基本病變的造影表現(xiàn)84黏膜破壞黏膜變平853、黏膜皺襞的集中：

黏膜皺襞由四周向病變集中，呈放射狀或星芒狀，常見于胃潰瘍愈合期。(三)粘膜皺襞的改變

消化道基本病變的造影表現(xiàn)86粘膜皺襞糾集均勻性以龕影為中心車輪狀直達龕口由粗變細87（四）位置的改變先天性發(fā)育異常,巨大的腫瘤推壓,或炎癥粘連,均能引起胃腸道位置的改變.

（

五）功能性改變

(1)張力改變(2)蠕動改變

(3)動力改變(4)分泌功能改變88外來性壓迫,使腸管偏心性狹窄;可光整或不光整.89炎癥性先天性90

四、疾病診斷

91一、食道癌(Esophagealcarcinoma)

常見的消化道惡性腫瘤,40-70歲男性好發(fā)，好發(fā)于食管中下段;大多為鱗癌.大體病理為浸潤型,增生型,潰瘍型。臨床癥狀：進行性吞咽困難。

〔影像學表現(xiàn)〕 早期食管癌:

局限性管壁僵硬,黏膜破壞;黏膜淺表小潰瘍.浸潤型:

管腔向心性或偏心性狹窄,管壁僵硬,黏膜破壞.增生型:

管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損,管壁不規(guī)則.潰瘍型:

管腔內(nèi)不規(guī)則龕影,黏膜破壞.92浸潤型：以管壁內(nèi)侵犯為主，管壁呈環(huán)狀增厚、管腔狹窄。93增生型：（又叫菌傘型，菜花型等），腫瘤向腔內(nèi)生長，形成腫塊，表面一般不光滑，可以有分葉。94潰瘍型：腫塊形成一個局限性大潰瘍，深達肌層。潰瘍一般向縱軸發(fā)展，潰瘍周圍隆起，臨床癥狀不明顯。95早期食管癌96潰瘍型食管癌97浸潤型食管癌98增生型食管癌99食管癌的X線表現(xiàn)可概括為以下幾點：（1）管腔狹窄和擴張

狹窄范圍一般局限，為3—5cm，輪廓不規(guī)則、邊緣毛糙不整；與正常段分界清楚。鋇餐通過受阻，其上方食管擴張。食管癌的造影診斷食管癌總結100擴張狹窄101（2）不規(guī)則的腔內(nèi)龕影

見于潰瘍型食管癌，潰瘍較大、輪廓不整,形態(tài)不規(guī)則的龕影，其長徑與食管的縱軸一致。食管癌的造影診斷102潰瘍型食管癌龕影103（3）腔內(nèi)充盈缺損

形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平增生型食管癌食管癌的造影診斷104（4）粘膜皺襞中斷、破壞、消失

代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像，管壁僵硬，蠕動消失。

食管癌的造影診斷105食管癌M/55y.間斷性咽食困難半年余.106鑒別診斷食管平滑肌瘤食管靜脈曲張

食管中上段局限性充盈缺損，邊緣光滑整齊，腫瘤周圍鋇劑環(huán)繞涂布，呈“環(huán)形征”，周圍食管柔軟107108

(Esophagealvarices)

多見于肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥;血液回流收阻,大量血液經(jīng)胃冠狀靜脈,胃短靜脈進入食管黏膜下靜脈和周圍靜脈叢,經(jīng)奇靜脈流入上腔靜脈.于是引起食管靜脈曲張.

可表現(xiàn)為嘔血和黑便。

〔影像學表現(xiàn)〕輕度:食管下段黏膜皺壁輕度增粗.迂曲中度:食管中下段黏膜皺壁增粗.迂曲;呈蚯蚓狀改變.重度:全程黏膜明顯增粗,串珠狀.息肉狀充盈缺損;管腔張力下降.擴張,蠕動減弱.鑒別點：食管壁柔軟伸縮自如二、食管靜脈曲張109食管靜脈曲張X線表現(xiàn)

食管靜脈曲張110胃底食道靜脈曲張（CT）111胃底靜脈曲張112三胃與十二指腸潰瘍

(Gastriculcerduodenalulcer)

胃.十二指腸潰瘍是常見的消化道疾病,好發(fā)青壯年;以十二指腸潰瘍多見.可表現(xiàn)為上腹疼痛、有反復性、周期性、節(jié)律性的特點

潰瘍從黏膜表面開始并侵及黏膜下層,常深達肌層;潰瘍口部周圍炎性水腫.

潰瘍愈合后常有疤痕形成,嚴重者使胃.十二指腸變形或狹窄.--幽門梗阻

胃潰瘍以角切跡多見,其次胃竇部;胃底胃體及大彎側少見.單發(fā)多見,多發(fā)少見.

十二指腸潰瘍好發(fā)于球部后壁,約占90%;其次球后,降部少見.113

臨床表現(xiàn)主要是餐后上腹部疼痛，具有反復性、周期性和節(jié)律性的特點。病理改變胃壁潰爛凹陷,自粘膜層開始向下侵及粘膜下層，甚至肌層，呈類圓形，邊緣整齊，周圍有水腫和粘膜聚集。嚴重時侵及漿膜層可發(fā)生胃穿孔。胃潰瘍114胃潰瘍〔影像學表現(xiàn)〕1.直接征象:

龕影切線位:形態(tài)呈乳頭狀.錐形或扁平形正面觀:圓形.橢圓形口部:(1)黏膜線1~2mm透明線

(2)項圈征0.5~1.0cm寬透明帶

(3)狹頸征口部明顯狹小,尤如頸項.2.間接征象:

(1)痙攣性切跡,一指征.(2)胃小彎縮短

(3)幽門狹窄或梗阻(4)黏膜糾集115（1）直接征象－－龕影

1）龕影的形態(tài)多位于小彎側，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀。2）邊緣光滑整齊，底部平整或稍不平。胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)116（3）龕影口部常有一圈粘膜水腫造成的透明帶。它是良性潰瘍的特征，依其范圍而有不同的表現(xiàn)：粘膜線：龕影口部寬1-2mm、光滑整齊的

透明線；

項圈征：龕影口部的透明帶寬0.5-1cm,如一個項圈；

狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。（1）直接征象－－龕影

胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)117龕口光整粘膜線：

1-2mm透亮線項圈征：

5-10mm透亮帶狹頸征： 龕口狹窄118

4）粘膜集中

慢性潰瘍周圍的瘢痕收縮，造成粘膜皺襞均勻性糾集。這種皺襞如車輪狀，向龕影口部集中，且到達口部邊緣并逐漸變窄，是良性潰瘍又一特征。（1）直接征象－－龕影胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)1191)痙攣性改變

小彎側龕影，大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡（環(huán)行肌收縮），猶如一手指指向龕影

2)胃竇痙攣或幽門痙攣，胃排空延遲

（2）間接征象胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)1203)胃液分泌增加

胃液增加使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內(nèi)形成液－液平面；4)胃蠕動增強或減弱張力增高或減低，胃排空加速或減慢。胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)（2）間接征象121(3)特殊表現(xiàn)①穿透性潰瘍:深度和大小均超過1CM,達漿膜面下②穿孔性潰瘍:潰瘍穿破漿膜面與腹腔相通，龕影甚大，如囊袋狀，其中常出現(xiàn)液面和分層現(xiàn)象，即氣液鋇三層或氣鋇兩層現(xiàn)象，但這種表現(xiàn)并非穿孔性潰瘍所特有；

③胼胝性潰瘍:周圍有堅實的纖維結締組織增生。這種潰瘍與惡性潰瘍難于鑒別胃潰瘍的造影診斷造影表現(xiàn)122123胃角切跡潰瘍龕影正面觀水腫帶、黏膜糾集124胃體小彎錐形潰瘍黏膜線痙攣切跡125穿透性潰瘍雙重相充盈相項圈征126特殊類型胃潰瘍穿孔性潰瘍：囊袋狀，氣鋇分層胼胝性潰瘍：大，深度＜1cm口部寬透明帶，粘膜糾集。127128十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍：球部多見，＞90%直接征象：龕影間接征象：更常見球部變形：山字形，四葉草形，葫蘆形激惹征：鋇劑到達球部后不易停留，迅速排空幽門痙攣，開放延遲球部固定壓痛129十二指腸潰瘍1.直接征象:龕影2.間接征象:

黏膜糾集

激惹征變形幽門痙攣胃分泌液增多〔影像學表現(xiàn)〕130131充盈相加壓相132十二指腸球潰瘍激惹變形環(huán)形征龕影133四胃癌

(Gastriccarcinoma)

胃癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤,腺癌常見；好發(fā)于40~60歲,男性多見.以胃竇、小彎、賁門區(qū)常見。

按胃癌大體形態(tài)分為三型:

(1)浸潤型腫瘤沿著胃壁浸潤生長,使胃壁增厚.僵硬;彈性消失.(2)潰瘍型腫瘤深達肌層,表面壞死,形成淺而不規(guī)則盤狀潰瘍;邊緣一圈堤狀隆起稱環(huán)堤.(3)蕈傘型（增生型）腫瘤腔內(nèi)生長,表面高低不平,菜花狀;常有潰爛.134〔影像學表現(xiàn)〕(1)浸潤型

黏膜變平破壞,胃壁僵硬,蠕動消失.廣泛浸潤呈“皮革胃”.可導致胃腔狹窄。(2)潰瘍型腔內(nèi)不規(guī)則龕影,形態(tài)呈海星狀或半月形.位于胃輪廓之內(nèi)，周圍不規(guī)則環(huán)堤，表現(xiàn)為寬窄不等的透明帶，環(huán)堤上可見結節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損，指壓跡之間有裂隙狀鋇影--半月綜合征；黏膜糾集在口部中斷.(3)增生型不規(guī)則腔內(nèi)充盈缺損,表面可有線狀潰瘍;周圍黏膜變平破壞.135潰瘍型胃癌黏膜集中、破壞扁平龕影腔內(nèi)龕影136潰瘍型胃癌（半月綜合征）海星狀龕影137浸潤型胃癌A1A2B1B2向心性狹窄管壁僵硬138增生型胃癌結節(jié)狀充盈缺損139胃底賁門癌140胃竇癌--淋巴結轉(zhuǎn)移F/72Y141（case1）胃癌—潰瘍型（case2）142浸潤型胃癌（皮革胃）Case1Case2143

*胃良、惡性潰瘍的鑒別良性惡性龕影圓、橢圓邊緣光滑不規(guī)則，有多個尖角龕影位置胃輪廓外胃輪廓內(nèi)龕影周圍黏膜線，項圈征，不規(guī)則環(huán)堤，指狹頸征壓跡樣充盈缺損黏膜皺襞均勻性糾集，直達中斷、破壞龕影口部附近胃壁柔軟，有蠕動波僵硬陡直，蠕動消失144五腸癌(Coloncancer)腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌小腸腺癌好發(fā)于十二指腸及空腸，表現(xiàn)為便血，梗阻，黃疸，腹部腫塊結直腸癌好發(fā)于直腸和乙狀結腸。臨床表現(xiàn)為便血、腹瀉、頑固性便秘，直腸癌可表現(xiàn)為糞便變細和里急后重145腸癌結腸癌大體病理分為四種類型：1.增生型:

腫瘤生長如菜花狀，突入腔內(nèi)；可見線性潰瘍。2.潰瘍型:

深而不規(guī)則潰瘍，潰瘍周圍結節(jié)狀隆起.3.浸潤型:

腫瘤沿著腸壁生長，腸壁增厚、僵硬，管腔狹窄;黏膜破壞。4.混合型:

具有以上任何二種形式,為混合型。146〔影像學表現(xiàn)〕1.增生型:

腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，黏膜皺襞破壞。2.潰瘍型:

不規(guī)則腔內(nèi)龕影，周圍結節(jié)狀缺損或環(huán)堤。3.浸潤型:

管腔狹窄、僵硬，局限于一側或環(huán)狀。4.混合型:

以上二種形式為混合型。147增生型結腸癌A2A1B

回盲瓣直腸148浸潤型結腸癌橫結腸乙結腸、直腸乙狀結腸12A1A2149潰瘍型結腸癌狹窄、龕影升結腸150混合型結腸癌不規(guī)則充盈缺損及龕影黏膜破壞直腸151結腸腫瘤152直腸癌153乙狀結腸癌M/34Y.O154小腸腺癌（IntestinalCarcinoma)155十二指腸癌(CT增強掃描)156六、胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）起源于胃腸道間葉組織腫瘤，低度惡性腫瘤，通常病灶直徑大于5cm可提示惡性度高；好發(fā)于中老年人，多見于胃及小腸，胃約占60~70%，小腸30%，食管，結腸少見。GIST病人20-30%是惡性的，第一次就診時約有11～47%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。

起源于胃腸壁黏膜下，可向腔內(nèi)外同時生長，邊界清楚，黏膜破壞不明顯，常侵犯一側壁，多無梗阻157胃低度惡性間質(zhì)瘤158胃間質(zhì)瘤159小腸多發(fā)惡性間質(zhì)瘤160七、胃腸道淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性淋巴瘤，起源于胃腸道黏膜下層的淋巴組織，以胃多見，其次是小腸（回盲部多見），多為非霍奇金B(yǎng)細胞型淋巴瘤。局限性或彌漫性浸潤，也可形成多發(fā)結節(jié)或腫塊；較少引起梗阻改變。與胃癌鑒別點在于淋巴瘤胃壁仍然保持一定的柔然度，常見淋巴結腫大。三明治征，病變腸管呈動脈瘤樣擴張----特征性161胃腸道淋巴瘤影像表現(xiàn)X線：黏膜皺襞變平、增寬、破壞；多發(fā)充盈缺損，病變部位大小不等龕影，胃腸壁多柔軟，無明顯狹窄CT和MRI：病變部位胃腸壁明顯增厚，柔軟度存在病變腸管動脈瘤樣擴張-----特征性征象胃腸壁腫塊，輕中度強化胃周或后腹膜腸系膜淋巴結腫大，融合

“三明治”征：腫塊和（或）腫大的淋巴結相融合，包繞血管，強化的血管在腫塊間穿行。162胃淋巴瘤163胃淋巴瘤Gastriclymphoma164165小腸淋巴瘤166八、克羅恩?。–rohndisease）節(jié)段性腸炎，多見于年輕人，常見于回腸遠端，呈節(jié)段分布。為伴有潰瘍和纖維化得肉芽腫性非特異性炎癥?？删徑馀c復發(fā)交替發(fā)生?；啬c遠端多見。主要表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、腸梗阻。X線表現(xiàn)：裂隙樣潰瘍—系膜側腸壁鵝卵石征腸管非對稱性狹窄，腸梗阻節(jié)段性，跳躍性分布竇道及瘺管167克羅恩病CT和MRI:病變節(jié)段性分布，多累及回腸末端腸壁增厚系膜血管增多——梳征并發(fā)癥：腸管周圍蜂窩織炎、腹腔膿腫、瘺管、腸梗阻、腸粘連、腸系膜淋巴結腫大168169170171172小測試

1、名詞解釋

1）龕影

2）充盈缺損

2、填空

1）消化道的基本病變X線表現(xiàn)包括－－－－

2）胃潰瘍的直接征象－－－－

3、簡答

1）良惡性潰瘍的鑒別

2）食管癌和食管靜脈曲張的造影征象和鑒別173小測試1、病史資料：患者、男、65歲，進行性吞咽困難伴消瘦3個月2、發(fā)現(xiàn)何種征像？診斷是什么？174小測試1、臨床資料患者男35歲間斷性左上腹痛1年，餐后為重。2、見到何種征像？診斷為什么??？175176一、正常影像學表現(xiàn)正常CT表現(xiàn)肝臟正常CT表現(xiàn)膽系正常CT表現(xiàn)胰腺正常CT表現(xiàn)脾臟正常CT表現(xiàn)177肝臟正常CT表現(xiàn)（1）平掃正常肝臟實質(zhì)密度一致肝內(nèi)靜脈和門靜脈CT值均低于肝實質(zhì)肝門附近的門靜脈、膽管和肝動脈主干以及第二肝門附近的肝靜脈較粗大，顯示為低密度樹枝狀陰影肝葉肝段的劃分：縱向標志：左中右肝靜脈橫向標志：門靜脈左右支主干178肝靜脈和門靜脈顯示為低密度樹枝狀陰影正常肝臟平掃CT（圖）179肝臟正常CT表現(xiàn)（2）增強檢查動脈期：肝內(nèi)動脈明顯強化，肝實質(zhì)無強化門靜脈期：門靜脈和肝靜脈強化明顯，肝實質(zhì)開始強化肝實質(zhì)期：門靜脈和肝靜脈內(nèi)對比劑濃度下降，肝實質(zhì)明顯強化肝內(nèi)膽管周圍分支細小，平掃增強均不顯影180正常肝臟增強CT（圖）肝動脈期（圖a~圖c）肝動脈明顯強化肝實質(zhì)無強化脾不均勻斑片狀強化門靜脈期（圖d~圖f）肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影肝實質(zhì)明顯強化脾呈均一強化181膽系正常CT表現(xiàn)膽囊位于肝臟左內(nèi)側段（方葉）的下外側膽囊窩內(nèi)膽囊內(nèi)膽汁密度近于水。膽囊邊界清晰，壁菲薄，厚度約1mm～2mm，光滑銳利左、右肝管匯合而成的肝總管在肝門部橫斷面呈一圓形低密度陰影，直徑3mm～5mm，位于門靜脈主干的前外側膽總管下段位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部內(nèi)側。它在橫斷面上呈水樣低密度的小圓形影，正常直徑為6mm～8mm182膽系正常CT（圖）

正常上腹部CT增強檢查：示膽道和脾183胰腺正常CT表現(xiàn)（1）位置與周圍毗鄰關系：正常胰腺位于脾動脈的下方，脾靜脈的前方。胰頭部的前方為胃竇，外側為十二指腸降部，后方為左腎靜脈匯入下腔靜脈。胰體位于腸系膜上動脈前方。胰尾在胃體、胃底的后方，伸至脾門區(qū)胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。肥胖者的胰腺可顯示為羽毛狀結構。胰腺實質(zhì)密度均勻，CT值低于肝臟。增強檢查，呈均一強化，且強化時間早于肝實質(zhì)184胰腺正常CT表現(xiàn)（2）胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大小：正常最大徑分別為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。正常胰管在一般CT圖像上基本是不能顯示的邊緣：胰腺邊緣清楚可見，有時可呈輕度分葉狀185正常胰腺CT增強檢查（圖）186脾臟正常CT表現(xiàn)（圖）脾臟位于左上腹的后方，上方為橫膈，內(nèi)側為胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁側光滑、圓隆，而其臟側面則凹凸不平。所以在CT橫斷面上表現(xiàn)為脾臟外側緣光滑，但內(nèi)側面形態(tài)不規(guī)則，可呈波浪狀或分葉狀

187正常MRI表現(xiàn)肝臟正常MRI表現(xiàn)膽系正常MRI表現(xiàn)胰腺正常MRI表現(xiàn)胰腺正常MRI表現(xiàn)一、正常影像學表現(xiàn)188肝臟正常MRI表現(xiàn)正常肝組織的T1WI表現(xiàn)為均勻的中等信號，與胰腺信號相似，稍高于脾臟信號T2WI肝臟信號明顯低于脾臟的信號肝靜脈、門靜脈及其主要分支因流空效應而T1WI和T2WI均呈無信號的管狀影，但在T2WI上亦可呈高信號；肝內(nèi)動脈分支細小一般不能顯示膽管在T1WI上也呈低信號，在T2WI上，由于含有靜止的膽汁而呈高信號189T1WI（圖a~圖c）上，肝實質(zhì)中等信號，與胰腺信號相似并稍高于脾信號，肝靜脈、門靜脈及其主要分支因流空效應呈無信號，充盈液體的膽囊表現(xiàn)為低信號T2WI（圖d~圖f）上，肝組織信號強度明顯低于脾信號，膽囊為高信號

肝臟正常MRI（圖）190膽系正常MRI表現(xiàn)SE序列T1WI肝管呈低信號，T2WI則表現(xiàn)為高信號膽汁內(nèi)化學成分不同，信號強弱不一膽囊一般顯示為T1WI低信號、T2WI高信號，但若含有濃縮膽汁的膽囊，T1WI、T2WI則可均顯示為高信號MRCP顯示的胰膽管與PTC或ERCP所見一樣

191胰腺正常MRI表現(xiàn)MRI胰腺的信號強度與肝臟相似胰腺周圍的脂肪呈高信號，對于襯托胰腺的輪廓很重要，脂肪豐富者胰腺顯示清楚磁共振胰膽管成像（簡稱MRCP）檢查可清楚顯示主胰管192T1WIT1WIT2WI預飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平掃（圖）193脾臟正常MRI表現(xiàn)脾臟位于左上腹部外側脾臟的MRI信號在T1WI低于肝臟、T2WI則高于肝臟正常脾臟的信號均勻194肝臟異常CT表現(xiàn)大小異常形態(tài)異常邊緣異常密度異常占位性病變肝血管的改變

195肝臟異常MRI表現(xiàn)大小異常形態(tài)異常邊緣異常信號異常占位性病變肝血管的改變196膽系異常CT表現(xiàn)膽囊橫斷面直徑超過5cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影膽管擴張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管超過8mm和膽總管擴張直徑超過1cm197膽系異常MRI表現(xiàn)膽結石在MRI上是無信號的膽管癌表現(xiàn)為膽管局限性狹窄，其上膽管擴張、其下膽管正?！半p管征”：壺腹周圍病變除引起膽管擴張，同時可見胰管擴張--MPR或三維重建圖像198胰腺異常CT表現(xiàn)胰腺大小和外形的異常主胰管的異常胰腺密度的異常胰腺邊緣及周圍的異常199胰腺異常MRI表現(xiàn)胰腺大小和外形的異常主胰管的異常胰腺信號的異常胰腺邊緣及周圍的異常200脾臟異常CT表現(xiàn)脾臟大小的異常脾臟密度的異常脾臟密度高于肝臟密度為異常表現(xiàn)，常提示有肝臟彌漫性病變脾臟的原發(fā)或繼發(fā)腫瘤均可表現(xiàn)為局限性密度減低脾臟鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度影，可見于錯構瘤、血管瘤或結核、寄生蟲感染后201脾臟異常MRI表現(xiàn)單純的脾腫大MRI信號強度和均勻度沒有改變脾腫瘤都表現(xiàn)為局限性T2WI高信號病變202成像技術優(yōu)選和綜合應用X線平片應用價值非常有限除非同時要進行介入治療，否則一般很少用來對肝臟疾病進行檢查超聲檢查簡便易行，臨床常用來進行肝臟、膽系及胰、脾疾病的篩選檢查CT已經(jīng)成為臨床最常用的影像學檢查手段在超聲、CT對占位性病變鑒別有困難的病例，MRI往往能提供更多更有價值的診斷信息對比增強掃描，特別是使用超順磁氧化鐵對比增強掃描，對肝腫瘤的診斷和鑒別診斷具有顯著的價值203肝臟疾病204肝臟疾病學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握肝血管瘤、肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的影像學表現(xiàn)熟悉肝囊腫、肝硬化、脂肪肝、肝膿腫的影像學表現(xiàn)205肝臟疾病學習難點本節(jié)學習中的難點：肝硬化的影像學表現(xiàn)肝血管瘤與肝癌的鑒別診斷206肝臟彌漫性病變（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血紅蛋白沉著?。ㄋ模〣uff-Chiari綜合癥207（一）肝硬化（1）【臨床與病理】肝硬化臨床上常見病因為肝炎（病毒、自身免疫）和酗酒早期可無明顯癥狀后期可出現(xiàn)不同程度的的腹脹、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓則出現(xiàn)腹壁靜脈怒張、肝大、脾大、腹水實驗室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置208（一）肝硬化（2）【影像學表現(xiàn)】

X線胃腸道鋇餐造影可顯示胃底、食管靜脈曲張。動脈造影見肝動脈分支變小變少、扭曲；脾、門靜脈擴張超聲顯示肝臟大小、形態(tài)、回聲異常以及脾大、門靜脈高壓等異常改變。嚴重的肝臟萎縮，可見肝內(nèi)門靜脈變細、僵直、迂曲并顯示模糊，門靜脈末梢甚至不能顯示，提示肝臟纖維化，肝血流量減少209（一）肝硬化（3）【CT影像學表現(xiàn)】

肝臟大小改變早期肝臟可增大中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調(diào)尾葉、左葉外側段增大，右葉、方葉萎縮部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮肝臟形態(tài)輪廓的改變肝邊緣顯示凹凸不平（結節(jié)再生和纖維化收縮）部分肝段正常形態(tài)消失：右葉下段前后緣膨隆210【影像學表現(xiàn)】

CT肝密度改變脂肪變性、纖維化使肝彌漫性或不均勻密度降低較大而多發(fā)的再生結節(jié)可為散在高密度結節(jié)增強：再生結節(jié)表現(xiàn)為低密度區(qū)肝裂增寬，膽囊外移（一）肝硬化（4）211（一）肝硬化（5）【影像學表現(xiàn)】

CT

繼發(fā)性改變脾大門靜脈擴張，側支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水212賁門胃底靜脈曲張肝硬化（圖）213（一）肝硬化（6）【影像學表現(xiàn)】

MRI在顯示肝臟大小、形態(tài)改變和脾大、門靜脈高壓的征象方面與CT相同。硬化結節(jié)一般T1WI表現(xiàn)等信號，T2WI呈低信號，信號均勻，無包膜，對比增強無明顯強化214肝硬化（圖）

a.CT平掃，肝葉比例失調(diào)，邊緣凹凸不平，腹水；

b.MRIT2WI，肝變形，肝實質(zhì)內(nèi)可見混亂的細小網(wǎng)格結構215（二）脂肪肝（1）【臨床與病理】和正常肝脂肪含量低于5%，超過5%則可致脂肪肝（fattyliver）常見病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、庫欣綜合征、妊娠、肝炎、激素治療、化療和營養(yǎng)不良等臨床表現(xiàn)各有不同，在原發(fā)病基礎上多出現(xiàn)肝大，高血脂癥根據(jù)脂肪浸潤程度和范圍，脂肪肝分為彌漫性和局灶性脂肪肝216（二）脂肪肝（2）【影像學表現(xiàn)】

超聲肝大，肝實質(zhì)表現(xiàn)“光亮肝”（brightliver），肝輪廓不清，變圓鈍肝內(nèi)血管與肝實質(zhì)回聲水平接近，回聲反差消失，使肝內(nèi)血管結構不清217（二）脂肪肝（3）【影像學表現(xiàn)——CT】

平掃：肝實質(zhì)密度減低彌漫性脂肪浸潤：全肝密度降低，襯托之下肝內(nèi)血管不再顯示（血管湮滅征）或密度相對增高而清楚顯示（血管反轉(zhuǎn)征）局灶性脂肪浸潤：肝葉或肝段局部密度降低CT值測量低于正常：正常肝臟密度高于脾，如肝與脾CT值之比小于0.85，可診斷脂肪肝增強：肝臟強化程度低于脾，肝內(nèi)血管在肝實質(zhì)內(nèi)顯示特別清晰、無受壓表現(xiàn)218脂肪肝（圖）a.平掃可見肝實質(zhì)密度彌漫性降低，比脾的密度低；b.對比增強掃描，肝實質(zhì)強化效果較差，但其中肝血管顯示正常219脂肪肝（圖）220肝島-未被脂肪浸潤的肝實質(zhì)，表現(xiàn)為片狀相對高密度，多見于膽囊旁或葉裂附件脂肪肝（圖）221肝腫膿（1）（一）細菌性肝膿腫【臨床與病理】臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛以及發(fā)熱、白細胞升高等急性感染表現(xiàn)常見的細菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌膿腫多為單房，少數(shù)為多房222肝腫膿（2）

（一）細菌性肝膿腫

【影像學表現(xiàn)】

X線

較大的膿腫，腹部平片有時可見肝區(qū)含氣或液平膿腔影

超聲

低回聲或無回聲腫塊，膿腫壁表現(xiàn)強回聲，厚薄不等，膿腫后壁回聲增強，側壁清楚，無回聲失落現(xiàn)象223肝腫膿（3）

（一）細菌性肝膿腫

【影像學表現(xiàn)CT】

平掃早期—局部低密度，邊界不清，膽管積氣形成期—低密度區(qū)內(nèi)多發(fā)更低密度，“花瓣狀”成熟期—融合成大的膿腔，密度略高于水1/10~1/5內(nèi)有氣體，膿腫壁形成合并包膜下膿腫、肝外膿腫、胸腔積液224肝腫膿（4）（一）細菌性肝膿腫【影像學表現(xiàn)CT】

增強動脈期膿腫周圍正常肝實質(zhì)由于反應性充血呈輕度一過性強化早期—病變區(qū)楔形或斑片狀強化“環(huán)征”：急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)狀低密度水腫帶，水腫帶延遲強化，與無強化膿腔和強化的膿腫壁共同構成“環(huán)征”特征性表現(xiàn)：“環(huán)征”和膿腫內(nèi)小氣泡225急性肝右葉膿腫CT（圖）a.CT平掃，膿腫呈均勻低密度腫塊；b.增強CT，膿腫壁比較明顯強化，周圍可見水腫帶，形成典型“環(huán)征”226肝臟寄生蟲?。?）（一）肝棘球蚴病-肝包蟲病

【臨床與病理】肝棘球蚴病(hydatiddiseaseofliver)是棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲病主要流行于西北牧區(qū)臨床表現(xiàn)呈慢性過程，早期可無癥狀，或出現(xiàn)過敏反應。進展期出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝大實驗室檢查血嗜酸性粒細胞增多，囊液抗原皮內(nèi)試驗和補體結合試驗陽性227肝臟寄生蟲?。?）（一）肝棘球蚴病

【影像學表現(xiàn)-X線】

肝區(qū)鈣化

【影像學表現(xiàn)-超聲】聲像圖特點與一般囊腫相同,分為單囊型、多囊型、混合型和母子囊型

CT肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形的低密度囊性病灶，大囊內(nèi)可有小囊可見環(huán)狀、半環(huán)狀、條索狀或結節(jié)狀鈣化對比增強后囊腫無強化囊壁分離表現(xiàn)特殊，為棘球蚴囊一個可靠征象228肝棘球蚴病CT（圖）肝右葉巨大囊性腫塊，其中可見“S”形條帶影，呈所謂“飄帶征”，為內(nèi)囊完全分離脫落于囊液中229肝臟寄生蟲?。?）（一）肝棘球蚴病

【影像學表現(xiàn)】

MRI細粒棘球蚴囊表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號邊緣光滑囊腫無暈環(huán)囊內(nèi)囊征象Gd-DTPA增強檢查后囊腫無增強，或囊壁輕度強化230肝臟良性腫瘤

或腫瘤樣病變（2）（一）肝海綿狀血管瘤（二）肝細胞腺瘤（三）肝局灶性結節(jié)性增生（四）肝囊腫231（一）肝海綿狀血管瘤（1）【臨床與病理】常見，尸檢報告發(fā)生率4%女性多見，占70%，多發(fā)者占10%病理上，常為3~5cm，也可達20cm，大者占據(jù)肝段、肝葉，由眾多大小不等、襯有內(nèi)皮血管間隙構成，間隙間有不等量纖維組織，中心部位為主臨床上，無特異癥狀。慎用活檢232（一）肝海綿狀血管瘤（2）【影像學表現(xiàn)】

X線（肝動脈造影）供血動脈增粗，巨大腫瘤壓迫周圍血管弧形移位，呈“抱球征”早期動脈相腫瘤邊緣出現(xiàn)斑點、棉花團狀顯影，形如“樹上掛果征”靜脈期，腫瘤顯影逐漸向中央擴散，表現(xiàn)密度均勻、輪廓清楚的腫瘤染色腫瘤染色持續(xù)到肝實質(zhì)后期不退

超聲

腫瘤表現(xiàn)圓形或類圓形腫塊，境界清楚，邊緣可見裂開征、血管進入或血管貫通征。腫瘤多表現(xiàn)強回聲233（一）肝海綿狀血管瘤（3）【CT--影像學表現(xiàn)】

平掃肝實質(zhì)內(nèi)境界清楚圓形、類圓形低密度腫塊增強典型表現(xiàn)：早期腫塊周邊出現(xiàn)斑狀、結節(jié)狀增強灶，隨時間延續(xù)互相融合，向中心擴展且密度逐漸下降；延遲掃描，整個腫瘤密度均勻，高于或等于正常肝實質(zhì)密度，概括為“早出晚歸”較小海綿狀血管瘤：早期均勻強化，小于2cm較大海綿狀血管瘤：延時掃描時中心可有無強化的不規(guī)則低密度區(qū)，代表纖維化或血栓化234肝海綿狀血管瘤（圖）235（一）肝海綿狀血管瘤（4）【MRI影像學表現(xiàn)】平掃

T1WI腫瘤表現(xiàn)為均勻的低信號；T2WI腫瘤表現(xiàn)為均勻的高信號，隨著回波時間延長信號強度增高，在肝實質(zhì)低信號背景的襯托下，腫瘤表現(xiàn)邊緣銳利的明顯高信號灶，臨床上稱為“燈泡”征增強

T1WI動態(tài)掃描，腫瘤亦從邊緣增強，逐漸向中央擴展，最后充盈整個腫瘤，形成高信號的腫塊236肝海綿狀血管瘤（圖）MRIT2WI，腫塊表現(xiàn)明顯高信號，出現(xiàn)所謂“燈泡征”237肝囊腫（1）【臨床與病理】肝囊腫(livercyst)是比較常見的肝臟疾病可能是膽管在胚胎期發(fā)育異常形成小膽管叢，出生后逐漸擴大、融合而形成的囊性病變分為單純性肝囊腫和多囊肝癥狀輕微，常偶然檢查發(fā)現(xiàn)238（四）肝囊腫（2）【影像學表現(xiàn)】X線

X線檢查應用有限超聲圓形或類圓形的均勻無回聲區(qū)，囊壁清晰顯示，約1mm厚度，囊腫后方顯示狹長帶狀強回聲呈蝌蚪尾征(tadpole-tailsign)，兩側后方顯示細條狀回聲失落。239（四）肝囊腫（3）【影像學表現(xiàn)】

CT平掃檢查顯示肝實質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，囊內(nèi)密度均勻，CT值為0HU～20HU對比增強檢查后囊內(nèi)無對比增強

MRI

表現(xiàn)邊緣光滑、銳利，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號的圓形病灶240a.聲像圖，顯示類圓形的均勻無回聲區(qū)；b.CT平掃，可見圓形低密度腫塊；c.CT對比增強，腫塊無強化；d.MRI平掃T2WI，囊腫呈高信號肝囊腫（圖）241肝臟惡性腫瘤（1）肝臟惡性腫瘤是全身較為常見的惡性腫瘤分為原發(fā)和繼發(fā)惡性腫瘤在歐美國家肝轉(zhuǎn)移瘤最常見亞洲則肝細胞癌所占比例增加目前超聲、CT和MRI是肝臟惡性腫瘤的主要檢查方法242九、肝臟惡性腫瘤（2）（一）肝細胞癌（二）膽管細胞癌（三）肝轉(zhuǎn)移瘤243（一）肝細胞癌（1）【臨床與病理】病理分型：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型彌漫型：結節(jié)較小，密布全肝腫塊型：腫塊直徑≥5cm，形態(tài)不規(guī)則結節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，類圓形小肝癌：單一結節(jié)，直徑≤3cm或二個結節(jié)瘤徑之和≤3cm肝區(qū)疼痛、消瘦乏力、黃疸、腹部包塊，AFP明顯增高244（一）肝細胞癌（3）【影像學表現(xiàn)】

超聲肝實質(zhì)內(nèi)巨塊、多發(fā)或單發(fā)的圓形或類圓形腫塊腫塊內(nèi)部表現(xiàn)均勻或不均勻的弱回聲、強回聲和混雜回聲腫瘤周圍可見完整或不完整的低回聲包膜少數(shù)腫瘤周圍血管受壓門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、膽管內(nèi)的癌栓，可在擴張的血管內(nèi)或膽管內(nèi)形成高回聲灶245（一）肝細胞癌（4）

【CT影像學表現(xiàn)】

平掃單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊，有完整包膜者腫塊邊緣清晰光滑。腫塊多數(shù)為低密度彌漫型結節(jié)分布廣泛，境界不清巨塊型可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶有時腫塊周圍出現(xiàn)小的結節(jié)灶，稱為子灶靜脈受累：門V、肝V及下腔V增寬，密度減低轉(zhuǎn)移：淋巴結轉(zhuǎn)移、腎上腺、腹膜轉(zhuǎn)移，腹水246（一）肝細胞癌（5）【CT影像學表現(xiàn)】

增強結節(jié)型：動脈期明顯均一、結節(jié)狀或環(huán)狀強化，門靜脈期轉(zhuǎn)為低密度塊狀型：動脈期明顯斑片狀不均一強化，門靜脈期強化迅速下降門V、腔V瘤栓：受累血管無強化，血管壁強化動態(tài)CT分別測定CT值并繪制時間-密度曲線，可見肝癌的時間-密度曲線呈速升速降型，反映腫瘤內(nèi)對比劑“快進快出”的特點247（一）肝細胞癌（6）【影像學表現(xiàn)】

MRI在T1WI上腫瘤表現(xiàn)稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪性變表現(xiàn)為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號部分肝癌見到腫瘤假包膜，T1WI上表現(xiàn)環(huán)繞腫瘤周圍，厚約0.5mm～3mm的低信號環(huán)。T2WI上腫瘤呈稍高信號若門、肝靜脈擴張，其中見到軟組織信號腫塊，提示門、肝靜脈癌栓形成可見到腹部淋巴結腫大等肝外轉(zhuǎn)移征象Gd-DPA對比增強腫瘤呈均勻或不均勻強化，“快進快出”248肝頂部結節(jié)型肝癌肝細胞癌（圖）249肝細胞癌（圖）原發(fā)性肝癌a.平掃，顯示肝左葉邊緣凹凸不平巨大低密度腫塊；b.動脈期，腫瘤不均勻高密度強化，可見病理血管，周圍肝實質(zhì)未見強化c.門脈期，周圍肝實質(zhì)明顯強化，腫瘤實質(zhì)強化程度迅速降低；d.右葉肝癌MRI平掃，T2WI腫塊呈稍高信號0250肝轉(zhuǎn)移瘤（1）【臨床與病理】常見，可血行或淋巴道轉(zhuǎn)移原發(fā)瘤，常見結腸癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌常為多發(fā)，少數(shù)單發(fā)常為少血性，部分多血性（腎、胰島、乳腺癌、惡性嗜鉻細胞瘤、黑色素瘤）AFP多陰性251肝轉(zhuǎn)移瘤（3）【影像學表現(xiàn)】

超聲常見肝內(nèi)多發(fā)強回聲或弱回聲結節(jié)中心液化壞死常出現(xiàn)“牛眼征”或“聲暈樣”聲像圖結腸癌轉(zhuǎn)移灶鈣化可見強回聲結節(jié)，后方有聲影提示鈣化252肝轉(zhuǎn)移瘤（4）【CT影像學表現(xiàn)】

平掃多發(fā)或單發(fā)，邊界清或不清，多為類圓形密度低于肝實質(zhì)，中心更低密度（牛眼征）常見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移脂肪肝基礎上，可呈等、高密度灶可有鈣化灶(粘液結腸癌)囊性病變、薄壁，見于卵巢、胰腺囊腺癌253肝轉(zhuǎn)移瘤（5）【CT影像學表現(xiàn)】

增強大多數(shù)為乏血供性腫瘤中央無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周為稍低密度水腫帶，構成“牛眼征”，常見于消化道來源轉(zhuǎn)移多血供轉(zhuǎn)移瘤，類似肝癌“快進快出”表現(xiàn)254肝轉(zhuǎn)移瘤（5）【MRI影像學表現(xiàn)】肝內(nèi)多發(fā)或單發(fā)、邊緣清楚的瘤灶T1WI常表現(xiàn)均勻的稍低信號T2WI則呈稍高信號富血供轉(zhuǎn)移瘤T2WI信號較高黑色素瘤轉(zhuǎn)移可呈T1WI高信號，T2WI低信號增強表現(xiàn)類似CT255肝轉(zhuǎn)移瘤（圖）256肝多發(fā)多血供轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤（圖）257膽系疾病258膽系疾病學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握膽系結石癥和急性膽囊炎、慢性膽囊炎的影像學表現(xiàn)熟悉膽系先天性囊性病變和膽系腫瘤（以膽囊癌和肝內(nèi)外膽管癌為主）的影像學表現(xiàn)熟悉膽系梗阻影像學檢查、影像學表現(xiàn)及其意義259膽系疾病學習難點本節(jié)學習中的難點：膽系先天性囊性病變影像學表現(xiàn)膽囊癌影像學表現(xiàn)膽管癌的影像學表現(xiàn)260膽系先天性疾?。?）包括：先天性膽囊異常：雙膽囊、雙房膽囊、葫蘆狀膽囊、膽囊憩室、膽囊異位、膽囊缺如膽管閉鎖膽管囊狀擴張

261先天性

膽管囊狀擴張

（圖）262膽系先天性疾?。?）先天性膽管擴張肝外膽管囊狀擴張:膽總管囊腫，膽總管憩室，十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出肝內(nèi)、外膽管囊狀擴張肝內(nèi)膽管囊狀擴張:卡羅里(Caroli)病263膽系先天性疾?。?）（一）肝外膽管囊狀擴張

【影像學表現(xiàn)】

X線

PTC，ERCP可直接顯示囊狀擴張的膽總管、憩室，膽囊正常

超聲肝外膽管擴張呈球形、類圓形、梭形的無回聲區(qū)264（一）肝外膽管囊狀擴張

【CT影像學表現(xiàn)】

肝門區(qū)肝外膽管擴張呈水樣密度囊性腫塊2cm~16cm，壁薄均勻肝內(nèi)膽管輕度擴張或正常膽囊造影CT，對比劑進入腫物，膽囊正常

MRI局部擴張的肝外膽管呈類圓形或梭形T1WI呈低信號，T2WI呈高信號膽系先天性疾?。?）265先天性膽總管擴張（圖）266膽系先天性疾?。?）（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴張

【臨床與病理】先天性染色體缺陷單純肝內(nèi)膽管擴張：合并膽管炎和結石，無肝硬化部分合并膽管增生纖維化致肝硬化，可惡變267膽系先天性疾病（6）（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴張

【影像學表現(xiàn)】

X線

PTC和ERCP顯示肝內(nèi)膽管有多發(fā)囊狀、梭形擴張，并與周圍膽管相連

超聲

肝內(nèi)的囊性腫物沿左、右肝管分布，呈圓形、類圓形無回聲區(qū)，并與肝管相通；囊壁見邊界清晰的強回聲線268膽系先天性疾?。?）（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴張

【影像學表現(xiàn)】

CT肝內(nèi)多發(fā)、大小不等囊腫。囊之間有小膽管相連CT增強：強化的囊內(nèi)小圓點，為囊腫包繞鄰近門靜脈小分支，有人稱之為“中心點”征膽道造影CT檢查可見囊腫與膽管同時顯影269中心點征肝內(nèi)膽管囊狀擴張（圖）270膽系結石癥（1）

【臨床與病理】膽結石由不同成分的膽固醇、膽色素和鈣鹽組成感染和膽汁郁積是結石形成的兩個主要因素膽囊結石常伴膽囊炎271膽系結石癥（2）

【影像學表現(xiàn)】

X線平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結石，約占全部膽囊石的10%～20%PTC或ERCP檢查，可見膽管或膽囊內(nèi)結石的充盈缺損或膽道狹窄、梗阻表現(xiàn)272膽系結石癥（3）

【影像學表現(xiàn)】

超聲膽結石的聲像圖表現(xiàn)有三大特征：膽囊內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團，強回聲團后方伴有無回聲帶即聲影，改變體位掃查強回聲團隨著體位改變而移動膽管結石可以發(fā)現(xiàn)擴張的膽管內(nèi)有強回聲團，并伴有聲影273膽系結石癥（4）

【CT影像學表現(xiàn)】膽囊結石：高密度、等密度、低密度膽管結石：高密度結石多見肝內(nèi)膽管石：點狀、結節(jié)狀、不規(guī)則狀，與肝管走向一致，常伴有周圍膽道擴張膽總管結石：上端膽管擴張，至結石層面擴張的膽管突然消失，于充滿低密度膽汁的擴張膽管中央或后部可見高密度的結石，形成“環(huán)靶”征或“半月”征274膽囊石聲像圖膽系結石癥（圖）275膽囊高密度結石

膽囊多發(fā)低密度結石膽系結石癥（圖）276肝內(nèi)膽管結石膽系結石癥（圖）277膽囊石合并膽總管石膽系結石癥（圖）278膽系結石癥（圖）MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號279膽囊炎（一）急性膽囊炎

【臨床與病理】多見45歲以下女性臨床表現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱、畏寒、輕度黃疸體征右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性梗阻、感染、缺血是急性膽囊炎的主要病因280膽囊炎（一）急性膽囊炎--超聲

膽囊增大，膽囊壁輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則膽囊壁彌漫性增厚，增厚的膽囊壁呈增強回聲帶，中間同時出現(xiàn)間斷或連續(xù)弱回聲帶，稱為膽囊壁的雙層回聲(double-layerecho)膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)彌漫性低回聲、斑點回聲、云霧狀回聲等提示膽囊積膿膽囊窩顯示無回聲帶，提示膽囊周圍液體潴留或積膿281膽囊炎（一）急性膽囊炎

【CT表現(xiàn)】

膽囊增大，直徑大于5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm增厚的膽囊壁有明顯均勻增強膽囊周圍水腫形成膽囊周圍環(huán)形低密度膽囊周圍可有液體滲出膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫282急性膽囊炎膽囊炎283急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔，合并肝膿腫膽囊炎284膽囊炎（一）急性膽囊炎

【MRI影像學表現(xiàn)】

膽囊增大，膽囊壁增厚增厚的膽囊壁因水腫而出現(xiàn)T1WI低信號，T2WI高信號膽囊內(nèi)的膽汁含水量增加，T1WI呈低信號，T2WI為高信號285膽囊炎（二）慢性膽囊炎

【臨床與病理】

可為急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，也可開始即為慢性女性多見，30-50歲高發(fā)病理改變膽囊壁增厚，瘢痕收縮，周圍粘連鏡下見粘膜破壞，被肉芽組織或瘢痕組織替代，淋巴細胞浸潤，纖維化，鈣化286膽囊炎（二）慢性膽囊炎

【X線表現(xiàn)】

同時存在的陽性結石和少數(shù)膽囊壁鈣化

超聲膽囊增大，壁增厚，回聲增強，輪廓回聲模糊膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)團塊狀、乳頭狀、長條狀的低回聲團，不伴聲影萎縮的膽囊呈一強回聲帶，后方有聲影287膽囊炎（二）慢性膽囊炎

【

CT和MRI表現(xiàn)】

膽囊壁均勻或不均勻性增厚(>3mm)是主要表現(xiàn)膽囊壁的鈣化是典型表現(xiàn)膽囊萎縮致膽囊縮小膽囊積水致膽囊增大增強檢查，增厚的膽囊壁出現(xiàn)均勻強化合并膽囊石288慢性膽囊炎膽囊炎289慢性膽囊炎合并膽囊石膽囊炎290膽系腫瘤（一）膽囊息肉和腺瘤（二）膽囊癌（三）膽管癌291膽囊癌（1）【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,以腺癌最多見女性多于男性，男女之比為1:350-80歲高發(fā)80%的病例伴有膽囊結石早期為膽結石癥狀，后期進行性體重減輕，持續(xù)性右上腹痛，黃疸，發(fā)熱和腹水多發(fā)于膽囊底或頸部292膽囊癌（2）【影像學表現(xiàn)】

超聲

分為小結節(jié)型、蕈傘型、厚壁型、混合型、實塊型小結節(jié)型表現(xiàn)突入膽囊腔內(nèi)的1cm～1.2cm的乳頭狀等回聲腫塊，基底寬，表面不光滑蕈傘型聲像為寬基底，邊緣不整的增生性腫塊突入膽囊腔，腫塊常表現(xiàn)弱回聲或中等回聲，周邊可見膽泥的點狀回聲厚壁型的聲像表現(xiàn)膽囊壁局限或彌漫性的不均勻性增厚，表面欠光滑293（二）膽囊癌（3）【影像學表現(xiàn)】

超聲混合型多見，表現(xiàn)蕈傘型和厚壁型的聲像圖實塊型表現(xiàn)膽囊增大，膽囊腔被腫瘤所閉塞，呈弱回聲或粗而不均的實性腫塊。腫瘤容易累及肝臟，出現(xiàn)膽囊周圍肝實質(zhì)的異常回聲294膽囊癌（4）【CT影像學表現(xiàn)】

平掃厚壁型：膽囊壁不規(guī)則或結節(jié)狀增厚結節(jié)型：膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊腫塊型：多見，膽囊腔被軟組織腫塊占據(jù)，可以累及周圍肝實質(zhì)增強腫瘤及其局部膽囊壁明顯強化膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴張轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結轉(zhuǎn)移可伴有膽囊結石295膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌（圖）296腔內(nèi)腫塊，肝轉(zhuǎn)移和腔靜脈前淋巴結轉(zhuǎn)移膽囊癌（圖）297腫塊型，累及肝臟膽囊癌（圖）298膽囊癌（5）【MRI表現(xiàn)】

膽囊壁增厚膽囊內(nèi)見T1WI低信號，T2WI稍高信號的實質(zhì)性腫塊T2WI上腫塊周圍的肝實質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則高信號帶，提示腫瘤侵犯肝臟淋巴結轉(zhuǎn)移和膽道擴張增強檢查強化明顯且持續(xù)時間較長299膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷不能因為發(fā)現(xiàn)膽囊炎和膽囊結石而忽視膽囊癌同時存在的可能性膽囊壁均勻增厚主要見于膽囊炎，也可見于浸潤型的膽囊癌膽囊壁的局限性增厚或一側性壁增厚，特別是外側壁不規(guī)則增厚多支持膽囊癌的診斷膽囊壁增厚且內(nèi)壁光滑者傾向于膽囊炎；內(nèi)壁高低不平或結節(jié)狀突出的高度提示膽囊癌膽囊壁普遍增厚的基礎上發(fā)現(xiàn)局部囊壁不規(guī)則增厚伴明顯強化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能300膽管癌（1）【臨床與病理】膽道惡性腫瘤第二位男性多見男:女=2～2.5:1好發(fā)年齡50-70歲起病隱匿表現(xiàn)右上腹疼，進行性黃疸、脂肪泄、陶土樣大便、消瘦、上腹包塊多有CA-199明顯增高301膽管癌（2）膽管癌

超聲結節(jié)型和乳頭型可發(fā)現(xiàn)擴張的膽管遠端有邊緣不整的軟組織腫塊，突入膽管內(nèi)或阻塞于膽管，腫塊呈強回聲，無聲影浸潤型表現(xiàn)擴張的膽管遠端突然中斷或狹窄閉塞，阻塞端為腫瘤部位，表現(xiàn)致密的強回聲點302膽管癌（3）【CT表現(xiàn)】

平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴張，擴張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強：腫塊早期增強不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移303膽管癌（4）【影像學表現(xiàn)】

MRI比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴張MRCP顯示膽管擴張擴張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號的腫塊304肝門區(qū)膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結節(jié)膽管癌（圖）305肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽管癌（圖）306膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）307胰腺疾病308胰腺疾病學習要點本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點：掌握急慢性胰腺炎的影像學表現(xiàn)（以聲像圖和CT表現(xiàn)為主）掌握胰腺癌的影像學表現(xiàn)了解胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像學表現(xiàn)309胰腺疾病學習難點本節(jié)學習中的難點：胰腺癌的影像學表現(xiàn)急慢性胰腺炎的影像學表現(xiàn)310急性胰腺炎（1）

【臨床與病理】最常見的胰腺疾病大部分是單純水腫性胰腺炎，10%-20%為出血壞死性胰腺炎相關因素包括：①長期酗酒②膽石癥③高脂血癥④高血鈣癥⑤穿透性消化性潰瘍⑥外傷⑦病毒感染⑧藥物⑨遺傳⑩醫(yī)源性損傷臨床表現(xiàn)中上腹疼痛，向背部放射、發(fā)熱、惡心、嘔吐體征上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張嚴重者有低血壓、休克以及多臟器衰竭實驗室檢查WBC升高，血、尿淀粉酶升高311急性胰腺炎（2）（一）急性單純性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】超聲

可見胰腺彌漫性增大，腫大胰腺實質(zhì)呈均勻低回聲，其后方回聲輕度增強312急性胰腺炎（3）（一）急性單純性胰腺炎【CT表現(xiàn)】

輕型病人CT可無陽性表現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不同程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓模糊，左側腎前筋膜常增厚增強胰腺均勻增強，無壞死區(qū)域MRI胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號，T2WI高信號313急性水腫型胰腺炎急性胰腺炎（圖）314急性胰腺炎（4）（二）急性出血壞死性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】超聲

胰腺顯著增大、邊緣模糊不清；回聲強弱不均勻、其中常有小低回聲區(qū)或液化無回聲區(qū)；胰周積液—無回聲區(qū)315急性胰腺炎（5）（二）急性出血壞死性胰腺炎【影像學表現(xiàn)】

CT和MRICT和M