內(nèi)鏡微創(chuàng)取石保膽術(shù)的臨床應(yīng)用

內(nèi)鏡微創(chuàng)取石保膽術(shù)的臨床應(yīng)用

雖然膽囊結(jié)石的治療方法很多，但其主要治療方法仍然是手術(shù)。近年來存在著兩大爭論觀點,主要是切膽和保膽之爭。長期以來,人們對于膽囊結(jié)石的治療主要是切除膽囊去除結(jié)石,一切了之,無可非議。主張切膽取石的理論乃由德國一代名醫(yī)Langenbuch1882年所創(chuàng)。在當時并無內(nèi)鏡技術(shù)的落后條件下,該氏針對老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石極易“復(fù)發(fā)”的弊病,他提出了“膽囊切除不僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石,而且還因為膽囊能生長結(jié)石,故只能行膽囊切除?！贝思礊橹摹皽卮矊W(xué)說”。100多年來人們尊為“金標準”。溫床學(xué)說的主要缺陷是忽略了膽囊功能的重要性。18年來我們應(yīng)用高科技新技術(shù)——膽道鏡,在內(nèi)鏡直視下,克服了膽囊內(nèi)的手術(shù)盲區(qū),能夠做到真正完全取凈膽囊結(jié)石,把所謂的降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,闡明了保膽術(shù)后復(fù)發(fā)的原因;揭示了“溫床理論”的局限性和不足。現(xiàn)將我們經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石1520例經(jīng)驗報告如下。數(shù)據(jù)和方法一、保膽取石術(shù)組本組病例是由北京大學(xué)第一醫(yī)院等14家醫(yī)院組成,北起內(nèi)蒙,南至廣東,中原為河南,武漢,江西,上海,以期有地域代表性。從1990年至2008年6月開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),治療膽囊結(jié)石1520例,其中男性511例,女性1009例;男:女為1:1.95。在1520病例中手術(shù)成功1508例,成功率98.62%。其中22例中轉(zhuǎn)膽囊切除(1.38%),多為膽囊癌,膽囊萎縮。二、手術(shù)方法本組1508例手術(shù)均在全麻或硬膜外麻醉下,采用內(nèi)鏡微創(chuàng)直視下取石。病例隨訪及復(fù)發(fā)率1508例均無嚴重合并癥,無死亡率。4例保膽術(shù)后次日有膽囊床少許積液,經(jīng)保守治愈。術(shù)前不放置胃管,不放導(dǎo)尿管;術(shù)后可不禁食。本組術(shù)后隨訪時間1~17年,在1520例中,隨訪回信者1008例,隨訪率為66.32%。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%~10%。在隨訪病例中北京大學(xué)首鋼醫(yī)院一組病例隨訪了761例中,隨訪率為80.42%(612例);復(fù)發(fā)者33例,復(fù)發(fā)率為5.39%(33/612)。其中男復(fù)發(fā)率為5.76%(19/330),女復(fù)發(fā)率為5.62%(14/249)。其術(shù)后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、15年復(fù)發(fā)率分別為0.49%(3/162)、3.31%(20/604)、1.26%(5/397)、0.76%(2/264)、0(0/218)、0.57%(1/174)、0(0/131)、1.14%(1/88)、0(0/70)、1.75%(1/57)、0(0/4)。保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率極高-溫床論關(guān)于膽囊結(jié)石治療爭論的焦點主要是切膽與保膽,切膽論者認為保膽術(shù)后的復(fù)發(fā)率極高-溫床論;膽囊結(jié)石是個慢性炎癥的病灶;膽囊癌與結(jié)石有密切的關(guān)系;膽囊可有可無,等等。1.保膽取石術(shù)中失石原因之一—關(guān)于保膽術(shù)后的高復(fù)發(fā)率和溫床學(xué)說:舊式保膽取石方法是在無膽道鏡直視下的盲人取石,它不能保證取凈結(jié)石;加之,取石方法是用取石鉗盲目夾取,刮匙亂刮,常常把結(jié)石破碎,無法取凈,遺留殘石在所難免,故形成了極高的所謂術(shù)后復(fù)發(fā)率,實際上大部是殘留率.。正因如此,“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”卻克服了老式膽囊造瘺取石術(shù)的盲區(qū),避免了舊式膽囊造瘺術(shù)中“膽石遺漏”,真正的“復(fù)發(fā)率”不高,還了“保膽取石的本來面目”。為了保證“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石”術(shù)后不會遺漏殘石,除了內(nèi)鏡直視條件外,我們還規(guī)定:(1)必須用膽道鏡取石;無膽道鏡不能完成保膽取石。(2)取石時,只許用取石網(wǎng)籃將結(jié)石完整地取出膽囊之外;不許用鉗子夾,不許用刮匙刮,避免將結(jié)石破碎,漏掉碎屑。(3)如萬一發(fā)現(xiàn)有碎石或膽泥,則必須用膽道碎石治療儀取凈。(4)如果發(fā)現(xiàn)膽囊管有較大結(jié)石嵌頓,可用碎石機碎石后,加用膽道碎石治療儀取凈結(jié)石。⑸一定要探查到膽囊管開口處,并有膽汁源源流入膽囊為止。經(jīng)此新法嚴格處理后,如果結(jié)石再長,方可稱為“結(jié)石復(fù)發(fā)”。臨床實踐證明:新式內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率不高,這就使我們對過去Langenbuch的溫床理論產(chǎn)生了懷疑。眾所周知,膽囊結(jié)石的成石原理多推崇Small三角學(xué)說,該氏認為膽囊膽汁中因為膽固醇濃度過飽和,析出了固態(tài)的膽固醇結(jié)晶形成了膽固醇結(jié)石。但是膽固醇是從肝臟生成分泌而來,因此生成結(jié)石的“溫床”不在膽囊,而是在肝臟。因此筆者認為,通過臨床實踐和理論的探討,溫床學(xué)說是不正確的,時至今日更是值得商榷了。2.膽囊結(jié)石與熱以往多數(shù)醫(yī)生認為,膽囊內(nèi)由于結(jié)石的刺激,常常伴有膽囊壁的慢性炎癥存在,相互因果。既然保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率極高,膽囊炎癥無法解決,只有切除,一絕后患。但是新法已經(jīng)降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率,況且結(jié)石既然已經(jīng)去掉,產(chǎn)生炎癥的因素也就不存在了,肯定對炎癥有好處,膽囊炎癥沒有理由不可痊愈。何況臨床上的任何炎癥都應(yīng)該是可逆的。和平里醫(yī)院一組病例對炎癥的隨訪,保膽取石術(shù)后,大部病例在術(shù)后膽囊壁由厚變薄,膽囊收縮和顯影明顯改善。關(guān)于膽囊結(jié)石與癌變的關(guān)系,以往的報道有些誤區(qū)和聳人聽聞。也是膽囊切除的重要理由之一。目前臨床所報道的膽囊結(jié)石和癌癥的伴發(fā)率是指住院患者的發(fā)生率,并非是膽囊癌在正常人群中的發(fā)生率!住院膽囊結(jié)石患者只是占自然人群中的極小的一部分,不必大驚小怪!況且,在保膽取石后,刺激膽囊癌變的因素——結(jié)石已經(jīng)去掉,炎癥消退了,癌變的因素也去掉了,保膽取石不正是一劑良藥嗎?對于那些膽囊無病而為了預(yù)防膽囊癌變而切除膽囊的理論當然是錯誤的。3.膽囊切除與膽總管結(jié)石的關(guān)系以往對于膽囊功能的了解并不重視也不十分清楚,膽囊除具有濃縮和收縮功能外,只是一個膽汁的儲存器官,往往不被重視,甚至認為是可有可無。因此,膽囊切除也就無可非議了。但是,隨著近年來科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展,膽囊是人體的重要消化器官,不可缺少和替代。正因如此,膽囊切除術(shù)后將帶來多種嚴重的遠期副作用,應(yīng)該引起術(shù)者的高度重視,它直接影響到患者的生活質(zhì)量,甚而危機患者的生命。現(xiàn)在分析如下:(1)消化不良,腹脹腹瀉和返流性胃炎。如上所述,膽囊至少具有儲存、濃縮和收縮的功能。當然還具有復(fù)雜的化學(xué)功能和免疫功能。膽囊能將稀薄的肝膽汁濃縮30倍,儲存于膽囊留做進食高脂肪餐時,方才排入腸道參加消化。如果膽囊已經(jīng)切除,待到患者進食膏梁厚味之時,已無高質(zhì)足量的膽汁相助,身體只好耐受消化不良,腹脹腹瀉之苦了。但是此種癥狀常常被外科大夫忽略,轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科治療。不僅如此,近年來,對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液(膽汁)返流(duodenogastricreflux,DGR)和胃液返流的報道很多。Chen等也指出DGR的原因是膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能的喪失,導(dǎo)致膽汁由進食引起的間歇性排泄變成了持續(xù)性排入十二指腸,24h之內(nèi)十二指腸球部均有膽汁潴留,此時返流入胃炎的機會當然增多,產(chǎn)生DGR。(2)膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致膽管損傷的問題。眾所周知,膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷機會總有一定的概率(膽管損傷:0.18%~2.3%);且有一定的死亡率,早期為5%~8%;目前仍有0.17%,其中包括:膽管損傷,肝管損傷,血管損傷,胃腸損傷等等。在膽管損傷病例中,因膽囊切除而引起者為75%;以美國為例,每年要做膽囊切除者約50萬例;如此算來每年將有成千上萬例膽管損傷發(fā)生;我國人口眾多,膽囊結(jié)石切除病例應(yīng)在美國之上。特別是還有一定的死亡率,如果認真計算膽囊切除帶來的危害,定會不寒而栗!我國膽道外科大師大聲疾呼:做為一個普外科醫(yī)生;你就無法回避膽管損傷的問題!你就永遠無法淡忘膽管損傷患者的那種絕望和痛苦的面容!因此,與膽囊切除相比,保膽取石一般不會傷及膽囊周圍器官;此點是膽囊切除的很大缺陷。加之,考慮到膽囊切除帶來的生理缺陷和對免役功能的影響,如果選擇以膽囊切除治療膽囊結(jié)石,就更應(yīng)該慎重考慮。(3)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。臨床常見膽總管結(jié)石的病例多有膽囊切除的病史,僅就北京大學(xué)北大醫(yī)院病例統(tǒng)計,切除膽囊比未切除膽囊的對比中,膽總管結(jié)石的發(fā)病率2:1;其中原因以“流體力學(xué)”的原理解釋最為合理。在膽囊切除以后,膽囊對于膽管內(nèi)的流體壓力失去了緩沖的作用,導(dǎo)致了膽總管內(nèi)壓力增高,引起了膽總管代償性擴張,從而又使膽總管內(nèi)的膽流速度變慢,并發(fā)生旋渦或渦流,后者是形成膽石的重要學(xué)說。如此看來,膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石,倒是避免了術(shù)后膽囊結(jié)石“復(fù)發(fā)”之虞,卻招來“生長膽總管結(jié)石”之禍;哪種結(jié)石最具危險?孰輕孰重,不言而喻。(4)膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響。近年來,許多歐洲學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑,即在患結(jié)腸癌的病例中,發(fā)現(xiàn)不少病例都有膽囊切除的病史,Moorehead對100例60歲以上的膽囊切除病例分析中,發(fā)現(xiàn)患結(jié)腸癌者12例;而另100例未行膽囊切除的病例中,僅有3例結(jié)腸癌患者。更有學(xué)者指出:膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍(DionigiLorusso.);Morvay等通過動物實驗指出:次級膽汁酸能直接增高動物結(jié)腸癌的發(fā)生率。(5)膽囊切除術(shù)后綜合徵。隨著現(xiàn)代ERCP和MRCP影象學(xué)診斷技術(shù)的進步,在排除了膽囊切除術(shù)后殘余結(jié)石,膽管損傷等診斷后,只有術(shù)后發(fā)生的Oddi`括約肌炎癥和運動障礙方能稱得上“術(shù)后綜合征”,時有發(fā)生;而這一征候的治療在臨床上甚感困難。而膽囊切除有不可推卸的責(zé)任。綜上所述,在探索內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),經(jīng)歷18年的大量臨床實踐,取得了巨大的進步,使內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)進入一個新階段。對術(shù)后少數(shù)復(fù)發(fā)的病例可再做一次保膽取石,十分簡單,無黏連,仍然是安全易行。遇有膽囊無功能或膽囊癌變者方才施行膽囊切除。對于膽囊疾患,醫(yī)生應(yīng)該首先考慮保護人體的器官功能,維持內(nèi)環(huán)境的平衡;要保護膽囊,愛護膽囊;然后必要時