慢性胃炎基層診療指南(實(shí)踐版·2019)

慢性胃炎基層診療指南（實(shí)踐版·2019）制作——醫(yī)學(xué)小菜2021年1月目錄一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診四、治療五、疾病管理六、預(yù)防與健康教育七、預(yù)后一、概述慢性胃炎（chronicgastritis）是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變。本質(zhì)是胃黏膜上皮反復(fù)受到損害使黏膜發(fā)生改變，最終導(dǎo)致不可逆的胃固有腺體的萎縮，甚至消失。該病易反復(fù)發(fā)作，不同程度地影響患者生命質(zhì)量。流行病學(xué)（二）流行病學(xué)慢性胃炎是基層消化內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)的疾病，大多數(shù)慢性胃炎患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，因此在自然人群中的確切患病率難以獲得。慢性胃炎發(fā)病率在不同國(guó)家與地區(qū)之間存在較大差異，其發(fā)病率與幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染的流行病學(xué)重疊，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。分類(lèi)1.基于病因分類(lèi)：分為Hp胃炎和非Hp胃炎。病因分類(lèi)有助于慢性胃炎的治療。2.基于內(nèi)鏡和病理診斷分類(lèi)：分為萎縮性和非萎縮性?xún)纱箢?lèi)。3.基于胃炎分布分類(lèi)：分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類(lèi)。胃體為主尤其伴有胃黏膜萎縮者，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；胃竇為主者胃酸分泌增多，發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加。4.特殊類(lèi)型胃炎的分類(lèi)：包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性以及其他感染性疾病所致。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因、誘因或危險(xiǎn)因素1.Hp感染：是慢性胃炎最主要的原因。2.飲食和環(huán)境因素：進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱以及粗糙、刺激性食物等不良飲食習(xí)慣。3.自身免疫：自身免疫性胃炎在北歐多見(jiàn)，我國(guó)少有報(bào)道。4.其他因素：膽汁反流、抗血小板藥物、非甾體消炎藥（NSAIDs）等藥物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)的病因。其他感染性、嗜酸性粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎比較少見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制1.Hp感染：Hp具有鞭毛，能在胃內(nèi)穿過(guò)黏液層移向胃黏膜，其釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨、分泌空泡毒素A等物質(zhì)而引起細(xì)胞損害；細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)；其菌體胞壁還可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。這些因素可導(dǎo)致胃黏膜的慢性炎癥]。2.十二指腸-胃反流：各種原因引起的胃腸道動(dòng)力異常、肝和膽道疾病及遠(yuǎn)端消化道梗阻，長(zhǎng)期反流削弱胃黏膜屏障功能。3.藥物和毒物：服用NSAIDs或阿司匹林可通過(guò)直接損傷胃黏膜或抑制前列腺素等的合成導(dǎo)致胃黏膜損傷，從而導(dǎo)致慢性胃炎甚至消化道出血的發(fā)生。攝入酒精可引起胃黏膜損傷，甚至糜爛、出血。發(fā)病機(jī)制4.自身免疫：體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)胃組織不同組分的自身抗體，如抗內(nèi)因子抗體（致維生素B1，吸收障礙）、抗壁細(xì)胞抗體（破壞分泌胃酸的壁細(xì)胞），造成相應(yīng)組織破壞或功能障礙。5.年齡和飲食環(huán)境：老年人胃黏膜出現(xiàn)退行性改變、修復(fù)再生功能降低，上皮增殖異常及胃腺體萎縮。高鹽飲食、缺乏新鮮蔬菜水果、攝入過(guò)多硝酸鹽和亞硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)也與胃黏膜萎縮、腸化有關(guān)。三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診胃鏡及活檢組織病理學(xué)檢查是慢性胃炎診斷和鑒別診斷的主要手段。1.臨床表現(xiàn)：慢性胃炎無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)無(wú)明顯癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽感、噯氣等消化不良表現(xiàn)，部分還伴焦慮、抑郁等精神心理癥狀，心理因素往往加重患者的臨床癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)及病理組織學(xué)分級(jí)并不完全一致。自身免疫性胃炎可長(zhǎng)時(shí)間缺乏典型臨床癥狀，首診癥狀常以貧血和維生素B2缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診2.內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷慢性胃炎的最主要方法，對(duì)評(píng)估慢性胃炎的嚴(yán)重程度及排除其他疾病具有重要價(jià)值。慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅斑、粗糙或出血點(diǎn)，可有水腫、充血、滲出等表現(xiàn)；慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜紅白相間，白相為主，皺鞭變平、血管透見(jiàn)、伴有顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。放大內(nèi)鏡結(jié)合色素染色、電子染色能清楚地顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)，可指導(dǎo)活檢部位，對(duì)胃炎的診斷和鑒別診斷及早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化具有參考價(jià)值。放大內(nèi)鏡下慢性萎縮性胃炎具有特征性改變，表現(xiàn)為胃小凹增寬、分布稀疏等。三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診3.病理組織學(xué)檢查：對(duì)慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進(jìn)行活檢。臨床實(shí)踐時(shí)可取2~3塊，分別在胃竇、胃角和胃體部位活檢。病理切片的觀(guān)察內(nèi)容有5種組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)，5種組織學(xué)變化即Hp感染、慢性炎癥反應(yīng)（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）、萎縮（固有腺體減少）及腸化，4個(gè)分級(jí)為無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)（0、+、++、+++）。臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見(jiàn)做出病變范圍與程度的判斷。三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）Hp檢測(cè)：慢性胃炎患者建議常規(guī)檢測(cè)。常用的Hp檢測(cè)方法分侵入性和非侵入性方法。侵入性方法需要通過(guò)胃鏡獲取胃黏膜標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色鏡檢及Hp培養(yǎng)等。非侵入性方法以C-或“C-尿素呼氣試驗(yàn)為首選，是評(píng)估根除治療后結(jié)果的最佳方法。（2）胃蛋白酶原（PG）I、Ⅱ以及胃泌素-17（G-17）檢測(cè)：有助于慢性萎縮性胃炎的診斷。PGI、PGI/PGⅡ比值降低，血清G-17水平升高，提示胃體萎縮為主；若PGI及PGI/PGIⅡ比值正常，血清G-17水平降低，提示胃竇萎縮為主；全胃萎縮者，PG及G-17均降低。（3）血清抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定：有助于診斷自身免疫性胃炎。鑒別診斷鑒別診斷：慢性胃炎患者可出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、反酸、腹脹等消化不良癥狀，需要與消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、膽結(jié)石以及肝、胰腺疾病相鑒別。消化性潰瘍常表現(xiàn)為上腹部疼痛，具有周期性、節(jié)律性的特點(diǎn)，常伴反酸；胃癌早期往往無(wú)明顯癥狀，進(jìn)展期可出現(xiàn)上腹部痛、嘔吐、黑便，甚至嘔血；膽囊結(jié)石患者常于餐后、夜間發(fā)生右上腹痛，涉及背部，呈發(fā)作性。胃鏡、肝膽胰超聲、腹部CT或磁共振、血液生化檢查、腫瘤標(biāo)志物等有助于診斷和鑒別，對(duì)于出現(xiàn)納差、體重減輕、貧血、嘔血或黑便、黃疸等報(bào)警征象，尤其是45歲以上、新近出現(xiàn)癥狀，或癥狀加重者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行上述檢查。并發(fā)癥（三）并發(fā)癥1.上消化道出血：慢性胃炎伴有胃黏膜糜爛時(shí)可以出現(xiàn)黑便，甚至嘔血。2.胃癌：慢性胃炎，尤其是伴有Hp持續(xù)感染者，少數(shù)可逐漸出現(xiàn)萎縮、腸化、異型增生，有一定的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胃體為主的萎縮性胃炎，尤其是程度嚴(yán)重者，胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。3.消化性潰瘍：胃竇為主的常有較高的胃酸分泌水平，易發(fā)生十二指腸潰瘍；胃體為主的胃黏膜屏障功能下降，發(fā)生胃潰瘍的可能增加。診斷流程（四）診斷流程慢性胃炎患者常無(wú)臨床癥狀，有癥狀也缺乏特異性，因此難以通過(guò)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，確診必須依靠胃鏡及胃黏膜病理學(xué)檢查，尤以后者的價(jià)值更大。特殊類(lèi)型胃炎的內(nèi)鏡診斷需要結(jié)合病因和病理。診斷流程見(jiàn)圖1。（五）病情評(píng)估對(duì)慢性胃炎患者應(yīng)評(píng)估其病因和類(lèi)型、病理組織學(xué)診斷、心理和睡眠情況等，以幫助制定個(gè)體化的治療和隨訪(fǎng)方案。轉(zhuǎn)診建議（六）轉(zhuǎn)診建議1.普通轉(zhuǎn)診：（1）對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，癥狀沒(méi)有得到明顯改善的患者。（2）需要排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病引起的消化不良癥狀的患者。（3）需行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療或外科手術(shù)治療者。2.緊急轉(zhuǎn)診：有納差、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等報(bào)警征象者。四、治療治療的目標(biāo)是去除病因、緩解癥狀、改善胃黏膜組織學(xué)、提高生命質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。（一）生活方式干預(yù)宜清淡飲食，避免刺激、粗糙食物，避免過(guò)多飲用咖啡、大量飲酒和長(zhǎng)期吸煙。對(duì)于需要服用抗血小板藥物、NSAIDs的患者，是否停藥應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，酌情選擇。四、治療（二）藥物治療：應(yīng)根據(jù)患者的病因、類(lèi)型及臨床表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化治療。增加黏膜防御能力，促進(jìn)損傷黏膜愈合是治療基礎(chǔ)。1.對(duì)因治療：（1）Hp陽(yáng)性慢性胃炎：四聯(lián)方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+2種抗菌藥物，療程為10d或14d，停藥1個(gè)月后復(fù)查。需要注意的是，Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）高，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。四、治療（2）伴膽汁反流的慢性胃炎：可應(yīng)用促動(dòng)力藥和/或有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。（3）藥物相關(guān)性慢性胃炎：首先根據(jù)患者使用藥物的治療目的評(píng)估患者是否可停相關(guān)藥物；對(duì)于必須長(zhǎng)期服用的患者應(yīng)進(jìn)行Hp檢測(cè)，陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行Hp根除治療，并根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度加強(qiáng)抑酸和胃黏膜保護(hù)治療。PPI是預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H，受體抑制劑（H，RA）和胃黏膜保護(hù)劑。常用的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等。應(yīng)避免長(zhǎng)期服用，并注意PPI的不良反應(yīng)。四、治療2.對(duì)癥治療：（1）以上腹部灼熱感或上腹痛為主要癥狀者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用PPI或HRA、抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑。胃黏膜保護(hù)劑是慢性胃炎治療的基礎(chǔ)。（2）以上腹飽脹、噯氣、早飽、惡心等為主要表現(xiàn)時(shí)，可選擇促動(dòng)力藥物如莫沙必利、伊托必利等。（3）伴焦慮、抑郁等精神心理因素、常規(guī)治療無(wú)效和療效差的患者可給予抗抑郁藥物或抗焦慮藥物。如焦慮抑郁癥狀比較明顯，應(yīng)建議患者就診精神衛(wèi)生專(zhuān)科。四、治療3.中醫(yī)藥及其他治療：中醫(yī)治療胃炎有一定的效果，但需辨證施治，目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)；針灸治療對(duì)慢性胃炎的癥狀改善有作用，用溫灸配合艾灸，可有效緩解慢性胃炎脾胃虛寒證患者的癥狀，適用于基層臨床工作者。五、疾病管理（一）管理流程慢性胃炎患者基層管理流程見(jiàn)圖2。（二）篩查慢性胃炎癥狀無(wú)特異性，陽(yáng)性體征少，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以與消化性潰瘍、胃癌、肝膽胰腺疾病等鑒別。包括相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查，排查器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病。初步篩查方法包括外周血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、ESR、CRP、腫瘤標(biāo)志物[CA199、CA125、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及腹部超聲、胃腸鏡檢查等。隨訪(fǎng)評(píng)估1.全面病史評(píng)估，評(píng)估疾病診治及癥狀復(fù)發(fā)情況，生活方式改善情況，應(yīng)重視和警惕原發(fā)病不能解釋的新發(fā)癥狀，以及治療效果不佳的頑固病例，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。2.評(píng)估Hp感染狀態(tài)，對(duì)于已行根除治療者要行C-或“C-尿素呼氣試驗(yàn)判斷根除成功與否。3.血清PGI、PGⅡ以及G-17的檢測(cè)，結(jié)合抗Hp抗體有助于胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層，辨識(shí)出高危個(gè)體進(jìn)行胃鏡檢查。隨訪(fǎng)評(píng)估4.對(duì)于活檢病理中有中-重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎應(yīng)1年左右隨訪(fǎng)1次胃鏡。5.伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證明標(biāo)本并非來(lái)于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個(gè)月左右隨訪(fǎng)1次；而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。六、預(yù)防與健康教育（一）一級(jí)預(yù)防:在一般人群中開(kāi)展健康教育，避免暴飲暴食、辛辣刺激食物，少吃熏制、腌制、富含亞硝酸鹽和硝酸鹽的食物；避免長(zhǎng)期大量飲酒、吸煙；（二）二級(jí)預(yù)防:對(duì)于慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生者及一級(jí)親屬