ICU護理常規(guī)護理

一、ICU護理常規(guī)1、首先保持環(huán)境安靜、舒適,空氣清新、流通,調(diào)節(jié)室溫在22~24℃,濕度在50%~60%之間;定時消毒環(huán)境,減少環(huán)境對病人的不良刺激。2、嚴格遵醫(yī)囑進行各項治療。普通狀況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑(急救狀況除外),急救時護理人員應(yīng)分工明確、團結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜,配合醫(yī)生進行急救,口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,確保無誤后方可執(zhí)行,并保存空安以備急救后核對。3、全部治療及藥品使用時必須三查七對,嚴格執(zhí)行無菌操作、4、持續(xù)24小時心電監(jiān)測,動態(tài)觀察病人的病情變化,如有異常狀況,應(yīng)及時報告醫(yī)生。5、予以吸氧,并保持呼吸道暢通。6、監(jiān)護護士要熟悉各類監(jiān)護儀器及急救儀器的使用,理解報警因素,并確保急救用物時刻處在備用狀態(tài)。7、置有多種引流管的病人要妥善固定、標記明確并保持引流暢通,觀察并統(tǒng)計引流液的量及性狀。8、煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護性約束,松緊適宜,并做好局部皮膚的觀察。9、做好各項基礎(chǔ)護理,保持病人三短六潔。10、及時精確統(tǒng)計危重患者護理統(tǒng)計單。11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo),及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。12、有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。二、全麻術(shù)后護理常規(guī)一、概念:在醫(yī)學(xué)上,全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等途徑進入體內(nèi),使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制作用,從而可逆地變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功效,達成神志消失、(手術(shù)時)無痛的目的,稱之為全身麻醉,簡稱全麻。二、護理:11、參見ICU普通護理常規(guī)。2、禁飲食。3、麻醉未蘇醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè),避免誤吸。4、嚴格床旁交接,ICU護理人員應(yīng)向手術(shù)室護士及麻醉師具體理解術(shù)中狀況,及時監(jiān)測生命體征,觀察呼吸頻率及深度,檢查輸液、傷口、多種管道的狀況,認真做好床旁交接,并具體統(tǒng)計。5、親密觀察生命體征。6、術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥,手術(shù)后予以留置止疼泵。7、術(shù)后的病人注意保暖。8、保持呼吸道暢通,必要時可留置咽通氣導(dǎo)管或連接呼吸機。9、確保多種引流管道暢通,嚴密觀察引流液的色、質(zhì)、量,如有異常,及時與醫(yī)師聯(lián)系。10、未留置導(dǎo)尿的患者,在麻醉蘇醒后4-6小時仍不能自行排尿者,先叩診,如有尿應(yīng)予以主動誘導(dǎo),必要時留置導(dǎo)尿。三、急性胰腺炎護理常規(guī)一、概念:急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引發(fā)的急性炎癥。臨床上將其分為水腫型和壞死型2大類。重要體現(xiàn)為忽然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、禁飲食,胃腸減壓。3、急性期病人應(yīng)絕對臥床休息,以增進組織修復(fù)和體力恢復(fù)。4、快速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì),以維持有效循環(huán)血容量。5、①嚴密監(jiān)測病人生命體征及腹部體征,注意有無多器官功效衰竭的體現(xiàn),如尿量減少、脈搏細速、冷汗等低血容量性休克的體現(xiàn),主動配合醫(yī)生進行急救。②注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì),行胃腸減壓者,觀察并統(tǒng)計引流液的量及性質(zhì)。③觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無變化,判斷失水程度。精確統(tǒng)計24h出入量,作為補液的根據(jù)。6、遵醫(yī)囑留取標本,監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化,做好動脈血氣分析的測定。7、妥善固定引流管,觀察并統(tǒng)計引流液的量、性質(zhì)等。定時更換各引流袋,注意無菌操作。8、遵醫(yī)囑予以抗胰酶的藥品和克制胰酶分泌的藥品,腹痛激烈者,可遵醫(yī)囑予以哌替啶等止痛藥,禁用嗎啡,以防加重病情。注意監(jiān)測用藥前后效果以及疼痛的性質(zhì)和特點有無變化。四、急性梗阻性化膿性膽管炎護理常規(guī)一、概念:急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致,它是膽道感染疾病中的嚴重類型,亦稱急性重癥型膽管炎,此病在我國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、禁飲食。3、急性期絕對臥床休息,術(shù)后麻醉蘇醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位,如有休克征象取休克臥位。4、親密觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。親密觀察傷口滲血滲液狀況。5、妥善固定引流管,保持引流暢通,并精確統(tǒng)計引流液的量及性狀。6、遵醫(yī)囑予以抗感染治療,并嚴密觀察病人體溫的變化。五、急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護理常規(guī)一、概念:急性膽囊結(jié)石、膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管,造成膽囊內(nèi)膽汁滯留,繼發(fā)細菌感染而引發(fā)的急性炎癥。癥狀重要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、術(shù)后禁食、胃腸減壓。胃腸功效恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食,3~5天后予以低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食,禁食油膩食物及飽餐。3、術(shù)后患者蘇醒后予以半臥位。4、親密觀察患者生命體征、傷口滲血滲液狀況。5、妥善固定引流管,保持引流暢通,如腹腔引流管引流液中含有膽汁,應(yīng)考慮膽瘺發(fā)生,主動配合醫(yī)師進行治療。6.遵醫(yī)囑予以抗感染治療,并嚴密觀察病人體溫的變化。六、胃癌護理常規(guī)一、概念:胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。是威脅人類生命最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率隨著年紀增加逐步上升二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓,以增進吻合口的愈合。腸道排氣后制訂飲食計劃,胃大部切除術(shù)后少量多餐,進食營養(yǎng)豐富的飲食,后來逐步過渡至均衡飲食。飲食宜定時定量,少食腌制食品,避免過冷、過燙、過辣及煎炸食物。3、術(shù)后取平臥位,血壓平穩(wěn)后取低半臥位,可減輕腹部切口張力,有助于呼吸和循環(huán)。4、親密觀察患者生命體征、神志、皮膚、尿量及傷口滲血滲液狀況。5、禁食期間靜脈補充液體,具體統(tǒng)計24小時出入量,必要時輸血漿或全血。6、遵醫(yī)囑予以抗感染治療,并嚴密觀察病人體溫的變化。7、激勵病人術(shù)后早期活動,增進腸蠕動,防止腸粘連。七、多發(fā)傷患者的護理常規(guī)一、概念:多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷,有效、及時、主動的護理配合,對于急救成功與否至關(guān)重要。二、急救護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、配合醫(yī)師盡快實施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序;一問:問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后體現(xiàn)和初步解決。二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部狀況。三測:即測血壓,以初步判斷患者與否處在休克狀態(tài)。四摸:摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒印Ｎ宕┐?對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立刻進行診療性胸腹腔穿刺,必要時重復(fù)穿刺。3、嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,應(yīng)快速去除呼吸道異物,及時吸凈呼吸道分泌物,予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧流量4~6L/min。若無呼吸、心跳者,則立刻行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù),必要時呼吸機輔助呼吸。4、快速建立有效的靜脈通道,以確保大量輸液、輸血暢通,以糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。5、多發(fā)傷患者出血快、失血多,在短時間內(nèi)予以心電監(jiān)測并有效止血。6、及時做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準備。7、輔助檢查在急救護理同時,協(xié)助醫(yī)生做好各項輔助檢查工作,及時查明病因,采用對癥解決。八、顱腦外傷護理常規(guī)一、概念:顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織與否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、患者可進食后,激勵病人進高熱量,高蛋白,易消化飲食,多食蔬菜,水果及粗纖維食物,避免便秘。3、絕對臥床休息,確保充足睡眠。4、保持呼吸道暢通。5、親密觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動狀況,有異常者報告醫(yī)師并統(tǒng)計。6、搬動病人動作輕穩(wěn),避免頭頸部扭轉(zhuǎn)或受振動。7、患者出現(xiàn)躁動時應(yīng)主動尋找因素,予以及時解決或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。同時床邊加保護性護欄,必要時予以約束帶適宜約束。8、指導(dǎo)循序漸進活動。九、腦出血護理常規(guī)一、概念:腦出血是中老年人的多發(fā)病,它是因血壓忽然升高,致使腦內(nèi)微血管破裂而引發(fā)的出血。在出血灶的部位,血液能直接壓迫腦組織,使其周邊發(fā)生腦水腫,重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、急性期禁食24小時,然后遵醫(yī)囑予以清淡、易消化的飲食。3、起病后2-4周絕對臥床休息,抬高床頭15-30度。4、親密觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動狀況,有異常者報告醫(yī)師并統(tǒng)計。5、遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護腦組織。6、保持大便暢通,必要時予以緩瀉劑;禁高壓灌腸;以避免再次出血。7、囑咐患者不可用力活動或屏氣;翻身時保護頭部,動作輕緩,幅度不適宜過大。且盡量減少搬動,必須搬動時避免震動頭部。8、患者出現(xiàn)躁動時應(yīng)主動尋找因素,予以及時解決或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。同時床邊加保護性護欄,必要時予以約束帶適宜約束。9、并發(fā)癥護理:1)防止肺部感染:保持呼吸道暢通,及時去除分泌物、嘔吐物。2)控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生:對的統(tǒng)計24小時出入量,親密注意病人的尿量,定時抽血化驗電解質(zhì)。受體阻滯劑,應(yīng)禁食并胃腸減壓,嚴密觀3)解決消化道出血:早期應(yīng)用H2察血壓、脈搏的變化。十、腦脊液漏護理常規(guī)一、概念:腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開放創(chuàng)口流出造成顱內(nèi)感染,而造成一系列臨床癥狀的疾病。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、取平臥位或患側(cè)臥位,頭部抬高30度,以減少腦脊液外流,使漏口自然愈合。3、加強口腔護理,昏迷患者1日2次口腔護理,蘇醒者囑飯后漱口。4、注意無菌操作,避免顱內(nèi)感染,且每日用酒精棉球消毒局部1-2次/日;枕上鋪無菌巾。5、注意事項:嚴禁用棉球堵塞漏液的耳鼻,避免用力咳嗽、打噴嚏、大笑、抽咽等。勿做鼻腔沖洗和外耳道滴藥。嚴禁在患側(cè)鼻孔安置胃管及吸痰。以免顱內(nèi)壓驟升驟降,使空氣逸入顱內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣。十一、昏迷病人護理常規(guī)一、概念:昏迷是一種嚴重的意識障礙,是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀構(gòu)造發(fā)生高度損傷的成果。病人的運動和感覺完全喪失,任何刺激都不能喚醒。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、鼻飼飲食,予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食。3、患者普通取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道。4、保持呼吸道暢通,予以持續(xù)低流量吸氧,必要時及早行氣管切開術(shù)。5、親密觀察生命體征、瞳孔、意識的變化并具體統(tǒng)計,如有異常及時報告醫(yī)師。6、親密觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂,精確統(tǒng)計出入量。7、有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。8、肢體應(yīng)處在功效位置,定時進行功效鍛煉。十二、休克病人的護理常規(guī)一、概念:休克指的是多種因素造成的有效循環(huán)血量銳減,組織和器官灌注局限性,微循環(huán)淤滯,從而使重要器官受損,出現(xiàn)一系列全身反映的病理綜合征。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、予以高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進食者予以鼻飼。3、絕對臥床休息,取平臥位或中凹臥位,避免不必要的搬動。4、保持靜脈輸液暢通,必要時可做靜脈切開,以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,按病情遵醫(yī)囑掌握藥量、滴速,確保精確及時給藥。5、保持呼吸道暢通,及時吸痰。必要時用藥品霧化吸入,有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松,藥品劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行。如出現(xiàn)喉頭梗阻時,行氣管切開。呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。6、親密觀察病情變化,及時報告醫(yī)生并精確統(tǒng)計。(1)觀察心率變化,如脈速、末稍紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,應(yīng)及時報告醫(yī)生解決。(2)嚴密監(jiān)測體溫,避免體溫驟降,以免虛脫而加重休克(3)定時測中心靜脈壓,休克期CVP在10cm水柱下列應(yīng)補充血容量,不宜使其超出12-15cm水柱,否則有發(fā)生肺水腫危險;如CVP高于15cm水柱,而休克尚未糾正者,應(yīng)予以強心劑。(4)觀察意識,當中樞神經(jīng)細胞輕度缺氧時,病員體現(xiàn)為煩躁不安或興奮,甚至狂燥,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)克制,病人體現(xiàn)為精神不振,反映遲鈍,甚至昏迷,對此病人應(yīng)適宜加以約束以防意外損傷,亦可使用鎮(zhèn)靜劑,但需注意血壓。(5)注意尿量、顏色、比重、PH值,病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿,每小時統(tǒng)計一次尿量,如每小時在15ml下列或尿閉,應(yīng)及時報告醫(yī)生解決,以防急性腎衰。(6)注意皮膚色澤及肢端溫度,如面色蒼白常表達有大出血,口唇或指甲發(fā)紺闡明微循環(huán)血流局限性或淤滯,當胸前或腹壁有出血時,提示有DIC出現(xiàn),如四肢厥冷表達休克加重應(yīng)保溫。盡快消除休克因素,如止血,包扎固定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(有呼吸困難者禁用嗎啡),抗過敏,抗感染。7、做好各項基礎(chǔ)護理,避免感染,防止并發(fā)癥的發(fā)生。8、休克病人應(yīng)遵醫(yī)囑立刻抽血驗血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯等。十三、上消化道大出血護理常規(guī)一、概念:是指屈氏韌帶以上的消化道出血,涉及食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)的出血,普通出血量不小于1000ml或循環(huán)血量的20%,其臨床體現(xiàn)重要為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引發(fā)的急性周邊循環(huán)衰竭。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、活動性出血期間禁飲食,保持胃腸減壓管的暢通,避免血液在胃內(nèi)積存引發(fā)嘔吐。3、患者應(yīng)絕對臥床休息,采用半臥位。4、嚴密監(jiān)測病情變化并作好統(tǒng)計,特別注意中心靜脈壓及尿量的變化;觀察患者意識狀況、皮膚顏色及溫度;觀察嘔吐物的量、性質(zhì)(如已留置胃管,可每小時留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進行比色);觀察大便次數(shù)、量、顏色,必要時留取標本;定時檢測血常規(guī)及血生化指標等。5、保持有效的靜脈通路,主動實施液體復(fù)蘇,備好林格液,血漿代用品等,及時抽血作血型及交叉配血實驗,必要時加壓輸血,親密觀察輸液、輸血反映。6、保持呼吸道暢通,及時吸引胃內(nèi)積血,嘔血時頭偏向一側(cè),如患者有大量嘔血的可能,可協(xié)助醫(yī)生防止性的予以氣管插。7、配合醫(yī)生及時快速止血。8、及時去除口腔內(nèi)的血跡,以免因血腥味引發(fā)惡心、嘔吐,同時亦可減少感染的機會;9、使患者保持安靜,必要時可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。但有肝病的患者禁用巴比妥、嗎啡類藥品。十四、肺血栓栓塞癥一、概念:是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其重要臨床病理生理特性。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、本病起病急,需緊急解決,應(yīng)立刻絕對臥床休息,;3、嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心電圖及血氣的變化;4、即刻給氧,對有低氧血癥的患者,采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧;當合并嚴重的呼吸衰竭時,可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣,機械通氣過程中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響;應(yīng)避免作氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。4、立刻建立靜脈通路。對于出現(xiàn)右心功效不全,心排出量下降,但血壓尚正常的患者,可遵醫(yī)囑予以含有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺,對于液體負荷療法需持審慎態(tài)度,因過大的液體負荷可能會加重右心擴張而影響心排出量,普通予以負荷量限于500ml之內(nèi)。5、患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑,特別是巴比妥酸鹽類藥品;鎮(zhèn)痛劑選擇非甾體類藥物效果為佳;有嚴重胸痛時可注射嗎啡止痛,但休克者禁用。6、可遵醫(yī)囑注射阿托品以減少迷走神經(jīng)張力,避免肺血管和冠狀動脈反射性痙攣。十五、呼吸衰竭護理常規(guī)一、概念:呼吸衰竭是由多種因素造成嚴重呼吸功效障礙,引發(fā)動脈血氧分壓(PaO2)減少,伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功效障礙狀態(tài),而不是一種疾病,可因肺部疾病引發(fā)也可能是多種疾病的并發(fā)癥。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、予以清淡、高熱量、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食,激勵病人每天保持足夠的飲水量,避免刺激性食物、戒煙限酒。3、經(jīng)常更換體位,以利于痰液排除。4、親密觀察患者的神志、血壓、呼吸、尿量和皮膚色澤等,觀察各類藥品作用和副作用(特別是呼吸興奮劑),親密注意動脈血氣分析和各項化驗指標的變化。根據(jù)血氣分析和臨床狀況合理給氧。親密觀察給氧效果。5、保持呼吸道暢通:①激勵患者咳嗽、咳痰。②危重患者每2~3h翻身拍背一次,協(xié)助排痰。如建立人工氣道患者,應(yīng)加強濕化,必要時吸痰。③神志蘇醒者可每日2—3次做超聲霧化,噴霧吸入,每次10~20min。④病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并予以人工氣道護理6、做好基礎(chǔ)護理,使病人身心舒適。十六、成人呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)一、概念:是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為重要臨床體現(xiàn)。本病發(fā)病急驟,如不及時發(fā)現(xiàn)和主動治療,則預(yù)后較差。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、高濃度吸氧,必要時給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準備,使用呼吸機治療時,最佳采用呼氣末正壓輔助呼吸。3、嚴密觀察病情變化,注意觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度變化。做好急救準備。4、隨時監(jiān)測血氣分析,避免進行性加重的低氧血癥發(fā)生。5、加強口腔護理,及時去除分泌物及嘔吐物,以防窒息。十七、急性心肌梗死護理常規(guī)一、概念:心肌梗死是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動脈供血急劇減少或中斷使對應(yīng)心肌嚴重而持久地缺血造成心肌壞死。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、急性期12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息,以減少組織耗氧量,減慢心率、減輕心臟負荷。3、親密觀察病情變化,心電監(jiān)護儀持續(xù)觀察生命體征和心電圖的變化,重點監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。4、予以持續(xù)吸氧,每分鐘2-4升,胸痛發(fā)作時可適宜調(diào)高氧流量。5、開放靜脈通路,遵醫(yī)囑予以硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注,注意調(diào)節(jié)滴速。6、避免便秘,如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便,避免屏氣和用力過分。7、定時、定量抽取血標本,進行血清心肌酶的檢查。十八、妊娠合并高血壓綜合征護理常規(guī)一、概念:好發(fā)于妊娠20周后來,臨床體現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫,嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功效衰竭,甚至發(fā)生母嬰死亡,是妊娠所特有的疾病。臨床上分為輕度妊高癥、中度妊高癥、高度妊高癥(先兆子癇)?；静±砩碜兓癁槿硇用}痙攣。二、護理參見ICU普通護理常規(guī)。(一)輕度妊高癥應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù),親密觀察病情變化,避免向重癥發(fā)展。1、攝入足夠蛋白質(zhì),維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。2、適宜休息,采用左側(cè)臥位,確保充足睡眠。3、少量使用鎮(zhèn)靜劑。(二)中度妊高癥應(yīng)住院治療。1、每日聽胎心,定時測呼吸、脈搏、血壓。2、親密觀察病情變化,具體統(tǒng)計生命體征,重視病人與否有自覺癥狀,。3、遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿等藥品。慣用解痙藥品為硫酸鎂,具體使用辦法為:深部肌肉注射,25%硫酸鎂5g溶于10%葡萄糖250ml30~60分鐘滴完,然后用25%硫酸鎂10g溶于10%葡萄糖500ml維持40~60滴/分,使用硫酸鎂避免發(fā)生硫酸鎂中毒。(三)子癇護理1、禁食、補液。2.、絕對臥床休息,住單間,避免聲光刺激,有專人護理,并備好急救物品。3、嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓,遵醫(yī)囑快速予以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥,統(tǒng)計出入量。4、產(chǎn)后仍需親密觀察病情,特別在產(chǎn)后24小時內(nèi),避免產(chǎn)后子癇發(fā)生。5、產(chǎn)后注意子宮收縮狀況,必要時予以子宮按摩或用縮宮素防止產(chǎn)后出血。6、做好各項基礎(chǔ)護理,尤會陰部,以避免感染。7、除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、解松衣服,床上加床檔以免墜床。8、準備好舌鉗、牙墊、壓舌板、張口器,避免抽搐時咬破舌頭。十九、HELLP綜合征護理常規(guī)一、概念:HELLP綜合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLPsyndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥,本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevatedliverenzymes)及血小板減少(lowplatelets)為特點,常危及母兒生命。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、①嚴密監(jiān)測生命體征的變化,特別是舒張壓,以判斷病情變化。②嚴密觀察宮縮、陰道流血量、顏色,血液與否凝固等狀況。③留置導(dǎo)尿管,觀察尿量。如尿量少,特別當出現(xiàn)肉眼血尿時,應(yīng)引發(fā)重視。④注意有無鼻出血、牙齦出血,及時發(fā)現(xiàn)異常,識別并發(fā)癥的早期體現(xiàn)。⑤重視自覺癥狀,隨時觀察有無頭痛、眼花、視物含糊、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀,一旦出現(xiàn),表達病情進展,要報告醫(yī)生及時解決。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,加強基礎(chǔ)護理,避免產(chǎn)褥感染。4、專人護理,準備好開口器、壓舌板、舌鉗、吸痰器等急救物品。加用床擋,以防患者從床上跌落。5、用藥的護理:①低分子右旋糖酐:HELLP綜合征患者,特別是伴有腹水者易發(fā)生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥,要嚴格控制輸液速度如有胸悶、氣急、咯泡沫樣痰或脈搏>100次/分等狀況,應(yīng)及時告知醫(yī)生解決。②硫酸鎂:用藥前確認患者的膝反射存在,呼吸>16次/分,尿量>30ml/h,并備好10%葡萄糖酸鈣。嚴格控制滴速,普通1g/h,不超出2g/h。注意鎂離子中毒的早期體現(xiàn)如惡心、面部潮紅、呼吸緩慢、發(fā)熱感,說話語音含糊和肌內(nèi)無力等。如呼吸<12次/分,或膝反射消失,血清鎂離子>1.6mmol/l,則提示已有鎂離子中毒。③激素藥:可使產(chǎn)前HELLP患者病情相對穩(wěn)定,提高血小板數(shù)量,減少肝酶和LDH值,增加尿量,延長久待治療時間,應(yīng)用時要遵醫(yī)囑精確、準時給藥,并觀察用藥反映,以達成最佳療效。6、抽搐的護理:①當患者出現(xiàn)抽搐時應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),以保持呼吸道暢通,使用開口器,防咬傷唇、舌。②觀察統(tǒng)計抽搐的程度,持續(xù)時間及生命體征的變化。③遵醫(yī)囑精確及時用藥,并觀察藥品的反映。④勤聽胎心音,教會病人自測胎動,如胎動減少或頻繁,提示可能胎兒宮內(nèi)缺氧,應(yīng)及時行胎心監(jiān)測,觀察有無宮縮及分娩先兆。7、血小板減少的護理:①盡量避免肌內(nèi)注射,使用靜脈給藥。護士應(yīng)提高穿刺成功率,避免不必要的血管穿刺和在同一部位重復(fù)穿刺。靜脈穿刺時要先消毒后扎止血帶,拔針時局部按壓最少3~5分鐘,力度適宜,以免引發(fā)皮下出血或血腫?？墒褂渺o脈留置針,置管過程中嚴密觀察穿刺部位有無滲血、紅腫、疼痛。②當患者皮膚粘膜出現(xiàn)淤點淤班時,應(yīng)囑其剪短指甲,避免搔抓,注意皮膚的清潔,忌用酒精和熱水擦洗;如出現(xiàn)鼻腔少量出血,可用消毒棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻,也可用拇指、食指按壓鼻根處,同時冷敷前額使血管收縮止血。齒齦出血時,可用冰鹽水漱口,或腎上腺素棉球貼敷。③輸注血制品時,要嚴格核對血型及交叉配血成果,輸注過程中親密觀察多種輸血反映;輸注血小板時,應(yīng)以病人能耐受的最大速度輸入,以免影響療效。8、心理護理:①胎兒存活的孕婦,護理人員耐心疏導(dǎo),增強戰(zhàn)勝疾病的信心,緩和由于擔憂胎兒安全及病情而出現(xiàn)的焦慮、恐懼情緒。②對于胎兒死亡的孕婦,應(yīng)予以特別的照顧,勸告其進食,予以生活上護理,增進身體舒適,多與患者談心,促其盡快轉(zhuǎn)變不良情緒。二十、彌漫性血管內(nèi)凝血一、概念:由于某些致病因子的作用,首先激活機體的凝血系統(tǒng),產(chǎn)生大量凝血酶,血液處在一種高凝狀態(tài),在微循環(huán)內(nèi)形成廣泛性微血栓,隨即由于凝血過程中消耗了大量凝血因子和血小板,血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài),同時又激活纖溶系統(tǒng)和其它抗凝機制,造成患者發(fā)生明顯的出血,貧血、休克、器官功效障礙,這種疾病過程稱為彌漫性血管內(nèi)凝血。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、避免進食堅硬的食物,改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。3、臥床休息,取休克體位,以減輕活動造成的出血加劇和利于回心血量及呼吸的改善。4、保持輸液途徑暢通,改善組織灌注,實施液體復(fù)蘇5、保持呼吸道暢通,確保氧療的有效進行。做好人工氣道的護理,加強肺部物理治療。6、嚴密定時監(jiān)測并統(tǒng)計患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、指端血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色澤、溫、濕度等;精確統(tǒng)計出入量;監(jiān)測血小板、凝血酶原時間等化驗指標;注意用藥后療效及不良反映的監(jiān)測。7、出血征象的觀察與防治:(1)監(jiān)測有無出血征象,如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動脈穿刺部位、手術(shù)傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無血性分泌物。若懷疑有腹腔出血,親密監(jiān)測腹圍變化。(2)盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療,實施一切操作時動作應(yīng)輕柔、避免損傷患者粘膜。(3)留置動、靜脈插管,減少穿刺頻率;(4)靜脈注射時,止血帶不適宜過緊,穿刺一針見血,操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘;(5)盡量避免肌肉注射給藥,必須注射時,應(yīng)使用最細的針頭,實施深肌層注射,注射后壓迫止血最少10分鐘,并時常觀察有無繼續(xù)出血的現(xiàn)象。(6)保持鼻腔濕潤,避免鼻出血。(7)根據(jù)醫(yī)囑對的輸注全血、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復(fù)合物等以及晶、膠體液,以恢復(fù)血管內(nèi)容量及改善凝血功效。8、保持皮膚與粘膜的完整:(1)加強口腔護理,使用棉球擦拭和漱口替代牙刷以維持口腔衛(wèi)生,保持口腔粘膜濕潤,避免損傷。(2)避免不必要的吸痰,和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。(3)男性患者應(yīng)避免使用刀片剃須,改用電動剃須刀。(4)保持皮膚清潔、干燥,床單位整潔,協(xié)助患者翻身,輕柔護理皮膚,避免拖拉動作增加皮膚與床的磨擦;避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。(5)傷口處盡量改用紙膠布,撕除膠布時需小心避免造成皮膚損傷。(6)避免因袖帶測壓及抽血造成的皮下出血。二十一、ICU綜合征護理常規(guī)一、概念:是指發(fā)生在ICU病房接受治療的病人身上,患者在極大壓力環(huán)境下發(fā)生的情緒狀態(tài)變化,它能夠以多種型態(tài)體現(xiàn)(如譫妄、精神官能癥或精神病的癥狀)。二、護理:1、參見ICU普通護理常規(guī)。2、改善環(huán)境,使患者盡快適應(yīng)ICU病房①保持室內(nèi)清潔、整潔、舒適、安靜、溫度18~22℃,濕度50%~60%,夜晚盡量調(diào)節(jié)燈光強度,將儀器聲及報警音調(diào)低。②設(shè)備應(yīng)擺放整潔,燈光可使用柔和光線,不要直接對著患者的眼睛,房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷,并置于患者視野范疇內(nèi)。③提供個人空間,患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開,避開急救對病友心理帶來的消極影響。保護患者隱私,做多種操作時,盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。3、嚴密觀察病情,早期評定精神障礙發(fā)生的危險因素,主動治療原發(fā)病。4、提高操作技能,純熟掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項,對患者闡明使用儀器的必要性和安全性,以防患者不安。提高穿刺技術(shù),避免在動脈采血時重復(fù)穿刺刺激患者。5、舒適護理①及時有效地鎮(zhèn)痛,使患者感到疼痛得以控制,減少焦慮,增加滿意度。②予以適宜的臥位,適宜的墊襯,必要的翻身按摩及肢體活動,減少患者的不適、煩躁。6、患者病情允許時,醫(yī)務(wù)人員要激勵且協(xié)助患者床上料理個人生活(吃飯、活動肢體等),提高自理能力,逐步增加活動,使其正常行為不停得到強化,逐步擺脫自己是重病患者身份的心理7、護士應(yīng)與患者無障礙交流,建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系,增加患者的安全感和歸宿感。對于因帶呼吸機或氣管切口不能使用言語交流的患者,要使用手勢、寫字板、等確保能與患者進行無障礙的溝通,及時滿足患者的需要,同時可掌握其生理及心理動態(tài),增強患者對外界刺激的反映,增進腦功效的恢復(fù)。激勵家眷參加心理護理,使家眷成為護士的合作伙伴,使患者得到安慰。二十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)一、概念:指的是病人不能經(jīng)胃腸營養(yǎng),完全由靜脈滴注營養(yǎng)素以滿足代謝需要的營養(yǎng)支持,維持機體正氮平衡。二、護理:1、中心靜脈置管的護理:對決定實施TPN支持的病人,做好置管前區(qū)域及病人準備、置管中的配合及穿刺成功后的全部常規(guī)護理操作。穿刺成功后,將導(dǎo)管妥善固定,局部用無菌敷料覆蓋,四周密封固定。2、營養(yǎng)液輸入時的護理:在輸注TPN液時,應(yīng)按病情規(guī)定計劃輸注量。在輸注過程中,靜脈導(dǎo)管盡量不做臨時抽血、輸血、給藥、測量中心靜脈壓等他用,不與其它藥品同時同管輸注,以免影響TPN液的輸入,確保TPN治療的有效實施。TPN液輸注時的環(huán)境溫度要保持在25℃左右,臨時不輸者,應(yīng)保存在2~8℃冷藏箱內(nèi)。3、心理護理:向病人解說有關(guān)知識,中心靜脈置管的必要性、部位、辦法及注意事項,回答病人提出的問題,簽好同意書。二十三、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)一、概念:腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃腸造瘺管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食,以提供多種必須的營養(yǎng)素來滿足病人的代謝需要。二、護理:1、對的留置鼻腸管。置管后X光片證明在空腸上段,可開始輸注營養(yǎng)液。2、妥善固定鼻腸管,避免滑脫移動,盤繞扭曲。輸注過程中,每隔4小時以溫開水沖洗管道,避免營養(yǎng)液殘留堵塞管腔。3.確保營養(yǎng)液適宜溫度,普通調(diào)至38℃。夏季室溫下直接輸入,冬季用加熱棒提高營養(yǎng)液的溫度。輸注期間應(yīng)勤觀察、巡視,調(diào)節(jié)適宜滴速,及時解決故障,太快容易發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,太慢則不能按計劃完畢輸注量。4、純熟掌握營養(yǎng)液輸注辦法,按計劃設(shè)立營養(yǎng)液輸入量、速度,確保腸內(nèi)營養(yǎng)計劃準時完畢。5、定時檢查肝、腎功效及白蛋白的變化,觀察患者的血糖、血脂的變化。6、對于健康知識缺少患者,實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前,應(yīng)具體解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實施辦法。二十四、胃腸減壓護理常規(guī)一、概念:胃腸減壓術(shù)是慣用的護理操作技術(shù),其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道內(nèi)積氣,減輕腹脹及縫合口張力,利于傷口的愈合。二、護理:1、向病人解釋操作目的,以獲得合作。2、減壓期間應(yīng)禁食、禁水,如需口服藥時,需將藥品研碎調(diào)水后注人,并用溫水沖洗胃管,夾管l小時。3、清潔鼻腔,向病人鼻咽部插入胃內(nèi)50~60cm,妥善固定。4、檢查胃管與否暢通,減壓裝置與否有效,各管道連接與否對的。5、行胃腸減壓時必須保持有效的負壓,并保持引流暢通,避免扭曲、堵塞,若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。統(tǒng)計引流液的量及性狀并及時傾倒。6、胃腸減壓期間,每日應(yīng)予以靜脈補液,維持水電解質(zhì)平衡,親密觀察病情變化。7、做好口腔護理,每日兩次。激勵病人作深呼吸,防止肺部并發(fā)癥。8、拔管指征:病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。9、拔管時先將減壓裝置與胃管分離,捏緊胃管末端,囑病人屏氣,先緩慢向外拉,預(yù)計胃管靠近咽喉部時,快速將胃管撥出,然后清潔鼻腔。二十五、T管引流護理常規(guī)一、概念:膽總管探查術(shù)后放置T型管,重要目的是膽道減壓、防止術(shù)后膽漏、防止術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管解決膽道殘存結(jié)石等。二、護理:1、妥善固定。避