《兒科護(hù)理學(xué)》課件第八章 呼吸系統(tǒng)疾病

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.歸納上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎的概念、身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。2.說出上述疾病的治療原則與健康教育；常見呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)特色護(hù)理方法。3.知道上述疾病的健康史、輔助檢查及心理狀況評估。第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點

第四節(jié)肺炎第二節(jié)急性上呼吸道感染主要內(nèi)容第三節(jié)急性支氣管炎思考：與成人相比,小兒呼吸系統(tǒng)有什么特點?有何臨床意義？第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點（一）解剖特點部位特點臨床意義鼻鼻腔短小、無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富易感染，并易引起鼻塞而致呼吸困難，影響吸吮鼻竇鼻竇口相對較大，且鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連鼻腔急性炎癥時易致鼻竇炎，以上頜竇及篩竇最易感染（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點部位特點臨床意義鼻淚管鼻淚管較短，開口瓣膜發(fā)育不全上呼吸道感染時易致結(jié)膜炎咽咽部狹窄且垂直，咽鼓管寬,短,直，呈水平位。腭扁桃體在1歲內(nèi)發(fā)育差，4~10歲時發(fā)育達(dá)高峰，14~15歲后逐漸退化鼻咽炎時易致中耳炎；扁桃體炎多見于年長兒，1歲以內(nèi)少見（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點部位特點臨床意義喉喉部呈漏斗狀，相對狹窄，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織炎癥時出現(xiàn)局部充血、水腫，易引起呼吸困難和聲音嘶啞（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點部位特點臨床意義氣管、支氣管

管腔相對狹窄，黏膜血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織；粘液腺分泌不足，氣道較干燥，纖毛運動差，清除能力弱。右支氣管粗短，為氣管的直接延伸氣管、支氣管易于感染，并可導(dǎo)致呼吸道阻塞；發(fā)生氣管異物時易進(jìn)入右支氣管，引起右肺不張和肺炎（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點部位特點臨床意義肺彈力纖維發(fā)育差，血管豐富，毛細(xì)血管及淋巴組織間隙較成人寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛；肺泡小且數(shù)量少，使其含血量相對多而含氣量少肺部易感染，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張或肺氣腫（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點部位特點臨床意義胸廓呈桶狀，肋骨呈水平位，膈肌位置較高；胸腔較小而肺相對較大，呼吸肌發(fā)育差；兒童縱隔相對較大，縱隔周圍組織松軟、富于彈性肺的擴(kuò)張受到一定的限制，不能充分通氣、換氣，患病時易發(fā)生缺氧發(fā)紺；胸腔積液或積氣時易致縱隔移位（一）解剖特點第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點1．呼吸頻率和節(jié)律各年齡兒童呼吸和脈搏頻率比較

年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40~50120~1401:31歲以下30~40110~1301:（3~4）2￣3歲25~30100~1201:（3~4）4￣7歲20~2580~1001:48￣14歲18~2070~901:4第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點（二）生理特點2．呼吸類型

腹式呼吸胸腹式呼吸3．呼吸功能肺活量潮氣量均較成人小每分鐘通氣量氣體彌散量

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點（二）生理特點1.非特異性免疫差2.特異性免疫功能較差第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點（三）免疫特點鼻前庭無鼻毛、氣管粘液分泌不足、纖毛運動差、咳嗽反射差等分泌型IgA低，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性都不足

第二節(jié)急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染系由各種病原體引起的上呼吸道炎癥，簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病。

本病90%以上為病毒感染引起，病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染【護(hù)理評估】第二節(jié)急性上呼吸道感染上感患兒的護(hù)理【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】【護(hù)理評估】（一）健康史

詢問近期有無因護(hù)理不當(dāng)而“受涼”，或是否受氣候改變和不良環(huán)境的影響；既往有無患過營養(yǎng)障礙性疾病、先天性心臟病、貧血等。局部癥狀：主要為鼻咽部的癥狀

1．一般類型上感鼻塞鼻流涕【護(hù)理評估】（二）身體狀況（1）癥狀全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等

（2）體征

體檢可見咽部充血扁桃體腫大肺部聽診正常

1．一般類型上感【護(hù)理評估】（二）身體狀況2．兩種特殊類型上感【護(hù)理評估】（二）身體狀況

皰疹性咽峽炎

病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。全身癥狀明顯，檢查可見咽峽部黏膜上有灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1￣2日破潰形成小潰瘍。

咽-結(jié)合膜熱

病原體為腺病毒，好發(fā)于春秋季。可發(fā)生小流行。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。病程1￣2周。2．兩種特殊類型上感【護(hù)理評估】（二）身體狀況急性腎炎免疫性疾病風(fēng)濕熱中耳炎細(xì)菌感染鼻竇炎咽后壁膿腫頸淋巴結(jié)炎扁桃體炎氣管炎肺炎心肌炎病毒感染腦炎上感并發(fā)癥3．上感的并發(fā)癥血常規(guī)病毒感染者：白細(xì)胞正?；蚪档图?xì)菌感染者：白細(xì)胞增高【護(hù)理評估】（三）輔助檢查1.支持療法及對癥治療為主，防止并發(fā)癥2.注意休息，保持良好的環(huán)境3.多飲水，補(bǔ)充維生素C4.抗病毒藥物的應(yīng)用5.酌情選用抗生素如鏈球菌感染，使用青霉素10~14天【護(hù)理評估】（四）治療要點【護(hù)理診斷及合作性問題】與呼吸道感染有關(guān)體溫過高熱性驚厥潛在并發(fā)癥

（一）維持體溫正常環(huán)境要求體溫觀察體溫記錄營養(yǎng)要求按醫(yī)囑用藥

【護(hù)理措施】物理降溫：T＞38.5℃時給予物理降溫【護(hù)理措施】（一）維持體溫正常

常發(fā)生在寒冷季節(jié)絕大多數(shù)病人是小于1歲的小兒過度保暖和捂悶過久室內(nèi)溫度過高缺氧、窒息，不能有效散熱而發(fā)病嚴(yán)重者可留下癲癇、癱瘓等后遺癥小兒捂熱綜合征警惕！

按醫(yī)囑給予退熱劑，如口服對乙酰氨基酚或安乃近溶滴鼻。并給予抗病毒藥物，合并細(xì)菌感染者使用抗生素治療?！咀o(hù)理措施】（一）維持體溫正常按醫(yī)囑用藥：密切觀察病情體溫超過38.5℃應(yīng)及時給予降溫處理既往有熱性驚厥更要注意及時降溫按醫(yī)囑預(yù)防性用鎮(zhèn)靜劑保持室內(nèi)安靜，減少刺激【護(hù)理措施】（二）預(yù)防熱性驚厥

1.指導(dǎo)家庭護(hù)理

避免用力擤鼻涕使用麻黃堿溶液滴鼻

2.指導(dǎo)口腔護(hù)理

3.介紹預(yù)防措施如食醋熏蒸法等（三）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】1.指導(dǎo)家庭護(hù)理（三）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】保持房間空氣新鮮，溫度、濕度適宜增加營養(yǎng)和加強(qiáng)體格鍛煉，避免受涼不帶兒童到人多的公共場所2.介紹預(yù)防措施（三）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】室內(nèi)空氣消毒及時增減衣服積極治療原發(fā)病提倡母乳喂養(yǎng)，及是時添加輔食改善機(jī)體健康狀況2.介紹預(yù)防措施（三）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】

第三節(jié)急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎?！咀o(hù)理評估】第三節(jié)急性支氣管炎支氣管炎患兒的護(hù)理【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】（一）健康史

1.有無上呼吸道感染史

2.既往有無反復(fù)發(fā)作史、濕疹或其他過敏史

3.是否為特異性體質(zhì)

4.有無免疫功能下降、營養(yǎng)障礙性疾病等【護(hù)理評估】1.以咳嗽為主要癥狀，開始為刺激性干咳，以后有痰。2.發(fā)熱、納差、乏力、嘔吐、腹瀉等。3.體檢雙肺呼吸音粗糙，可聞及不固定散在的干、濕啰音?！咀o(hù)理評估】（二）身體狀況哮喘性支氣管炎（喘息性支氣管炎）

有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染，是小兒常見的一種特殊類型的支氣管炎。

【護(hù)理評估】（二）身體狀況①多見于3歲以下，有濕疹或過敏史的患兒；②有類似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈過清音，聽診兩肺滿布哮鳴音及少量粗濕啰音；③大多病例復(fù)發(fā)與感染有關(guān)；④近期預(yù)后大多良好，3~4歲后發(fā)作次數(shù)逐漸減少，但少數(shù)可發(fā)展成為支氣管哮喘。哮喘性支氣管炎特點為：【護(hù)理評估】類似哮喘吧！要怎么區(qū)別呢？？？哮喘性支氣管炎與支氣管哮喘比較哮喘支氣管炎支氣管哮喘好發(fā)年齡3歲以下大多3歲以上過敏史有有家族史一般沒有有類似哮喘表現(xiàn)有有治療抗炎、平喘抗炎、平喘，可用免疫抑制劑預(yù)后良好，大多在6歲后自愈差，常終生反復(fù)發(fā)作1.患兒

常因呼吸困難而煩躁不安。2.住院患兒

因環(huán)境陌生以及與父母分離而出現(xiàn)焦慮、恐懼。

3.家長擔(dān)心患兒會發(fā)展成為支氣管哮喘而產(chǎn)生恐懼與擔(dān)憂。

（三）心理-社會狀況【護(hù)理評估】1.X線檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗。

2.血常規(guī)白細(xì)胞增高或降低。（四）輔助檢查【護(hù)理評估】

控制感染和對癥治療如止咳、化痰、平喘（五）治療要點【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】清理呼吸道無效與痰液粘稠不易咳出，呼吸道分泌物堆積有關(guān)知識缺乏家長缺乏支氣管炎的有關(guān)知識（一）保持呼吸道通暢

1．減少活動，注意休息

2．保持室內(nèi)空氣清新

3．教會并鼓勵患兒有效咳嗽

4．超聲霧化吸入或蒸氣吸入

5．按醫(yī)囑給藥

6．注意觀察有無缺氧癥狀，必要時給予吸氧【護(hù)理措施】

1．向家長介紹急性支氣管炎的基本知識及護(hù)理要點

2．加強(qiáng)體育鍛煉

3．提高機(jī)體的耐寒能力【護(hù)理措施】（二）健康指導(dǎo)第四節(jié)小兒肺炎

指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。占我國住院兒童死亡的第一位。按病情按病因按病理按表現(xiàn)按病程肺炎分類肺炎的分類肺炎的病因肺炎肺炎鏈球菌葡萄球菌合胞病毒腺病毒肺炎支原體機(jī)體抵抗力下降營養(yǎng)缺乏、先心病、免疫缺陷等肺炎的發(fā)病機(jī)制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴(kuò)張中毒性心肌炎第四節(jié)小兒肺炎護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理評估護(hù)理評價肺炎患兒的護(hù)理（一）健康史

1.有無上呼吸道感染或支氣管炎病史

2.有無麻疹、百日咳等病史

3.有無發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺等癥狀

4.食欲情況有無變化

5.生長發(fā)育情況

6.有無營養(yǎng)障礙性疾病、先天性心臟病等【護(hù)理評估】

1.輕癥

癥狀：全身癥狀：發(fā)熱呼吸系統(tǒng)癥狀:咳嗽氣促

體征:鼻翼扇動、唇周發(fā)紺、三凹征肺部可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音【護(hù)理評估】（二）身體狀況

2.

重癥出現(xiàn)其它系統(tǒng)表現(xiàn)（1）循環(huán)系統(tǒng)：主要是心肌炎和心力衰竭

心肌炎：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置【護(hù)理評估】（二）身體狀況心力衰竭：①呼吸突然加快；②心率增快；③心音低鈍，或出現(xiàn)奔馬律；④極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；⑤頸靜脈怒張，肝迅速增大，達(dá)肋下3cm以上；⑥尿少或無尿，顏面或下肢水腫等?！咀o(hù)理評估】（二）身體狀況（2）神經(jīng)系統(tǒng):中毒性腦?。?）消化系統(tǒng):中毒性腸麻痹（4）其他:酸中毒、DIC等【護(hù)理評估】（二）身體狀況2.

重癥本病病情較重，發(fā)病率、死亡率較高，病程較長，常需住院治療?；純簾┰瓴话?、哭鬧、易怒、易激惹及不合作等。家長焦慮、自責(zé)、憂慮、抱怨等心理反應(yīng)?！咀o(hù)理評估】（三）心理-社會狀況1．血象2．X線檢查肺部有斑片狀陰影3．病原學(xué)檢查可進(jìn)行病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)等。（四）輔助檢查【護(hù)理評估】1．控制感染

2．改善肺的通氣功能，對癥治療

3．防治并發(fā)癥

4．膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流（五）治療要點【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】

體溫過高

清理呼吸道無效

營養(yǎng)失調(diào)

潛在并發(fā)癥

氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)與肺部感染有關(guān)與攝入不足、消耗增加有關(guān)與呼吸道分泌物粘、多、不易排出有關(guān)心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹

患兒無氣促、紫紺，呼吸正常；痰液能及時清除，痰鳴音消失；體溫恢復(fù)正常；患兒得到充足的營養(yǎng)，體重恢復(fù)正常。【護(hù)理目標(biāo)】（一）改善呼吸功能

1．環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量使患兒安靜，置患兒于有利肺擴(kuò)張的體位。

2．按醫(yī)囑給氧鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等。

3．按醫(yī)囑給藥。【護(hù)理措施】肺炎患兒吸氧護(hù)理鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧頭罩吸氧吸氧注意事項：①吸氧前應(yīng)先清除鼻腔內(nèi)分泌物。②吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢。③每日應(yīng)更換鼻導(dǎo)管一次，兩側(cè)鼻孔宜交替使用。④濕化瓶內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換一次；也可將濕化液加溫至37℃使氧氣加溫、加濕。⑤氧濃度不宜過高，持續(xù)時間不宜過長，以免發(fā)生晶體后纖維增生造成失明。調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，囑患兒多飲水協(xié)助患兒更換體位并拍背，指導(dǎo)有效咳嗽超聲霧化吸入或蒸氣吸入必要時給予吸痰，但不能過頻按醫(yī)囑給解痙、去痰等藥【護(hù)理措施】（二）保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】（三）維持體溫正常（四）營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

1．給予患兒營養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)飲食

2．鼓勵患兒多飲水

3．重癥患兒不能進(jìn)食時，采取靜脈營養(yǎng)2.密切觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失，以及嘔吐的性質(zhì)、有無便血等。

3.若患兒病情突然加重，出現(xiàn)煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、患側(cè)呼吸運動受限，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸。

1.密切觀察意識、瞳孔等變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高。（五）密切觀察病情，防治并發(fā)癥【護(hù)理措施】向家長講解肺炎的治療、護(hù)理要點，使家長能配合治療和護(hù)理。宣傳肺炎預(yù)防的相關(guān)知識及措施。強(qiáng)調(diào)預(yù)防肺炎的關(guān)鍵是合理營養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉。（六）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】經(jīng)過治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到：無氣促、發(fā)紺，呼吸恢復(fù)正常；呼吸道保持通暢，痰鳴音消失；體溫恢復(fù)正常；患兒得到充足的營養(yǎng)，體重恢復(fù)正常?！咀o(hù)理評價】小結(jié)小兒呼吸道的特異性和非特異性免疫功能均較差。嬰幼兒鼻前庭無鼻毛，咳嗽反射、氣道平滑肌收縮功能及纖毛運動功能均較差，不能有效地阻擋和清除吸入的塵埃及異物顆粒，故易患呼吸道感染。急性上呼吸道感染是由各種病原引起的上呼吸道的急性感染性疾病。是小兒最常見的疾病，多由病毒感染引起，病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。急性支氣管炎是指各種病原引起的支氣管粘膜的急性炎癥，發(fā)熱、咳嗽、肺部聞及不固定的散在的干、濕啰音為其臨床特點。肺炎是由不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為主要表現(xiàn)。思考題

1．小兒患咽炎時為什么容易并發(fā)