兒科補(bǔ)液-液體療法加病歷

小兒液體療法

小兒體液平衡的特點(diǎn)

和液體療法水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布體液分布于三個(gè)區(qū)域，即血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液，前兩者合稱細(xì)胞外液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的量比例則與成人相近，且較恒定。年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡兒童的體液分布（占體重的％）（二）體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差別。小兒體液平衡的特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成：1.細(xì)胞外液電解質(zhì)（正常血漿）主要陽離子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+

，其中Na+占90%以上，維持細(xì)胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)。小兒體液平衡的特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成：2.組織間液電解質(zhì)：除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)：陽離子：K+、Ca2+、

Mg2+、Na+，K+為主，占78%。陰離子：蛋白質(zhì)、HCO3-

、HPO42-和Cl-為主。小兒體液平衡的特點(diǎn)（三）兒童水的代謝特點(diǎn)

1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動(dòng)量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和腎排出溶質(zhì)量高；體表面積相對大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。小兒體液平衡的特點(diǎn)2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體表面積大，不顯性失水多。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒體液平衡的特點(diǎn)3.水平衡的調(diào)節(jié)腎：唯一能通過調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細(xì)胞對ADH的反應(yīng)性有關(guān)。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。小兒排泄同等溶質(zhì)時(shí)所需水分較成人多。二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水Dehydration是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所致的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度：輕度脫水中度脫水重度脫水脫水程度及表現(xiàn)脫水2.脫水性質(zhì)（1）等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失，血Na+：130~150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化；（2）低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：細(xì)胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；脫水性質(zhì)細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿（3）高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水性質(zhì)細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

（二）低鉀血癥Hypokalemia1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥2.原因鉀入量不足喪失過多a、消化道失鉀過多：b、經(jīng)腎排鉀過多：鉀在體內(nèi)分布異常家族性周期性麻痹、糖原合成增強(qiáng)。各種原因的堿中毒。

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：3.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：肌無力、呼吸機(jī)麻痹和腸麻痹（腹脹），腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心律失常，心肌收縮力下降（心音低頓），心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多。低鉀血癥

4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進(jìn)食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀5條原則（詳見后）

低鉀血癥

治療：濃度一般<0.3%，全日總量可達(dá)到4～6mmol/kg

。靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。監(jiān)測血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護(hù)。見尿補(bǔ)鉀。治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者補(bǔ)鉀時(shí)間應(yīng)更長(10～15天)。低鉀血癥

（三）高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)為高鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥

2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常；輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高。3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)則、室性早搏和心室顫動(dòng)、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)、心臟停搏神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。高鉀血癥

4.治療：終止補(bǔ)鉀，注意隱性鉀來源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析。高鉀血癥三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液（一）幾個(gè)概念滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。正常血漿滲透壓：280-320mOsm/L幾個(gè)概念

晶體滲透壓：血漿的滲透壓主要來自溶解于其中的晶體物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，稱為晶體滲透壓。膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原），常決定血漿膠體滲透壓的大小。幾個(gè)概念

等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的稱為等滲溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血漿滲透壓的則相應(yīng)地稱為高滲或低滲溶液。幾個(gè)概念

等張溶液：不同物質(zhì)的等滲溶液不一定都能使紅細(xì)胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的電解質(zhì)溶液，稱為等張溶液.所謂“張力”實(shí)際是指溶液中不能透過細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓。所以：電解質(zhì)是有張力的，而5%葡萄糖、1.9%

尿素等能自由通過細(xì)胞膜的，雖然與血漿等滲，但紅細(xì)胞置入其中后立即溶血。所以不是等張溶液。（二）非電解質(zhì)溶液常用5%和10%GS，葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體，不起到維持滲透壓的作用,用以補(bǔ)充水分和能量。前者為等滲液，后者為高滲液，但都是無張力溶液。液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液判斷某溶液的張力

滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值。0.9%氯化鈉溶液(NS):為等張液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；（生理鹽水不“生理”）3%氯化鈉:用以糾正低鈉血癥，每ml約含Na＋0.5mmol。5%碳酸氫鈉（SB）:堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等張液；10%氯化鉀溶液:配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥，1.2%氯化鉀溶液為等張液。（三）電解質(zhì)溶液

（四）混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)

NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

2:6:1液（1/3張）26150010161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5（五）口服補(bǔ)液鹽OralRehydrationSalt(ORS)WHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3

張，含鉀濃度為0.15%.

口服補(bǔ)液鹽的配方

成分 含量（mEq/L)鈉 90氯 80鉀 20碳酸氫根30葡萄糖 111(mM/L)

口服補(bǔ)液鹽(ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失檸檬酸鈉/NaHCO3糾酸WHO推薦改良ORS(低滲透壓）口服補(bǔ)液療法(ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；口服補(bǔ)液療法注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L

：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；四、液體療法（FluidTherapy）液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。液體療法包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個(gè)部分。（一）靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣1.第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30-5010~3060~8090~120