第二章 病因與病因推斷上課

第二章病因與病因推斷CauseofDiseaseandCausalInference南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系地址：南京市漢中路140號(hào)（210029）電話：86862745(o)電郵：mahongxia@126.com1第一節(jié)病因的概念及其發(fā)展

第二節(jié)病因發(fā)生的基本條件

第三節(jié)病因推斷的方法第四節(jié)因果推斷2第一節(jié)病因的概念及其發(fā)展流行病學(xué)定義的理解流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。核心內(nèi)容“病因”3因果觀的發(fā)展Aristotle的四原因說(shuō)形式因+質(zhì)料因+動(dòng)（作用）因+目的因BaconF的決定論的因果觀一定的原因必定導(dǎo)致一定的結(jié)果Hume的經(jīng)驗(yàn)論因果觀單純的經(jīng)驗(yàn)重復(fù)觀察并不能保證一定的結(jié)果必定會(huì)出現(xiàn)，即經(jīng)驗(yàn)證據(jù)不具有邏輯必然性概率論因果觀原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征,即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果4MacMahon的因果關(guān)聯(lián)定義：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別（X）的頻率或特性，就會(huì)引起另一類別（Y）的頻率或特性的改變，這樣X(jué)就是Y的原因。

概率論5病因定義及病因模型的發(fā)展鬼,神,上帝,天意中醫(yī)“五行之說(shuō)”Hippocrates(公元前5世紀(jì))6生物學(xué)病因—單一病因論階段

Fracastoro(1478-1553)提出：特異的疾病與特異的“傳染物”有關(guān)。

Carclano1557年指出：疾病的種子是能繁殖其本身的微小生物。

Bassi1816年曾作蠶的致死實(shí)驗(yàn)，試圖找出活的傳染物。7Koch病因說(shuō)：1、該種微生物只能發(fā)現(xiàn)于該種疾病的病人體內(nèi)，而不能見(jiàn)于其他疾病的病人或健康人體內(nèi)(必要病因)

；2、該病原體能從患者體內(nèi)獲得純培養(yǎng)（效應(yīng)特異性）

；3、純培養(yǎng)的微生物接種易感動(dòng)物能引起該種疾病(充分病因)

；4、從被感染的動(dòng)物體內(nèi)又能分離出該種病原體。8

病原體三角模式：缺點(diǎn)：1.三要素等量齊觀2.不適合于慢性病

環(huán)境宿主

輪狀模式：1.病原體包含于多樣性的大環(huán)境中2.機(jī)體中強(qiáng)調(diào)G

生物

物質(zhì)社會(huì)機(jī)體G9病因鏈和病因網(wǎng)1病因鏈ABCDE疾病礦工接觸矽塵矽肺肺功能衰竭死亡10病因網(wǎng)病因?qū)W說(shuō)承認(rèn)事物之間的相互聯(lián)系，把與發(fā)病有關(guān)的各種因素均看做是疾病的病因與某種疾病的發(fā)病有關(guān)的各種因素及其相互作用關(guān)系是很復(fù)雜的(直接-間接，獨(dú)立-聯(lián)合等)病因鏈：不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式11病因網(wǎng)模型（webofcausation）環(huán)境因素社會(huì)因素衛(wèi)生保健肝癌乙肝病毒感染黃曲霉毒素不潔飲水12糙皮病13玉米傳入

貧困玉米單一種植冬藏食物量少質(zhì)差春末夏初食物匱乏玉米主食、偏食植物蛋白匱乏動(dòng)物蛋白少或無(wú)農(nóng)活增多戶外勞動(dòng)過(guò)度勞累尼克酸需求增加日曬增加局部摩擦糙皮病皮炎非食物因素（酒精中毒）其他營(yíng)養(yǎng)缺乏尼克酸、色氨酸缺乏糙皮病糙皮病病因網(wǎng)模型14BEINGSModel

PreventablecausesofdiseaseBiologicfactorsandBehavioralfactorsEnvironmentalfactorsImmunologicfactorsNutritionalfactorsGeneticfactorsServices,Socialfactors,andSpiritualfactors15病因定義：

Lilienfeld從流行病學(xué)角度這樣陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。因此，流行病學(xué)中的病因觀是符合概率論因果觀的。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授16暴露（exposure）指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的特征或行為。危險(xiǎn)因素（riskfactor）使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)升高的因素。保護(hù)因素（protectivefactor）使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)降低的因素。幾個(gè)重要的概念17病因分類必要病因：缺乏此因素疾病就不會(huì)發(fā)生充分病因：此因素必定會(huì)引起疾病的發(fā)生促成病因：某因素的存在，可能導(dǎo)致某病的概率增加，但該病的發(fā)生并非一定具有該因素。18疾病發(fā)生條件的四種情況舉例19因果聯(lián)系方式單因單果型單因多果型多因單果型多因多果型2021第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件致病因子：包括物理、化學(xué)、生物因素，它們的存在與否以及量是疾病發(fā)生的必須條件。宿主因素：包括個(gè)人特征、行為特征、遺傳易感性、免疫能力、以及其它相關(guān)的易感因素，它們能增加或降低疾病發(fā)生的可能性。環(huán)境因素：為外在因素，可為物理的、生物的和社會(huì)的。這些因素可影響疾病的進(jìn)程。22第三節(jié)病因研究的方法證明某因子是某病病因的必經(jīng)過(guò)程23如何形成工作假設(shè)（即病因假設(shè)）：（一）假設(shè)演繹法（hypothesis-deductionmethod)

演繹法：從假設(shè)演繹導(dǎo)出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可能成立。假設(shè)：HBV持續(xù)感染可以引起肝癌。則：肝癌組HBV感染率高于對(duì)照組；HBV感染組肝癌發(fā)生率高于非感染組；控制HBV感染后，人群肝癌的發(fā)生率下降。24（二）Mill’scanon密爾氏準(zhǔn)則：

1、求同法（methodofagreement）：或稱“異中求同法”。對(duì)不同的場(chǎng)合或事物，找它們的共同點(diǎn)—正像找發(fā)病人群的共同點(diǎn)或找發(fā)病地方的共性。鉤端螺旋體病流行，共同點(diǎn)---下水勞動(dòng)252、求異法（methodofdifference）：又稱“同中求異法”；

指在相似的事件（或事物）之間找不同點(diǎn)。新疆察布查爾病263、共變法（methodofconcomitantvariation）：指注意發(fā)現(xiàn)疾病的患病率（或發(fā)病率）波動(dòng)時(shí)有哪些因素也在變動(dòng)，即出現(xiàn)和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)一致。氟含量↓→氟斑牙↓→齲齒發(fā)病，反應(yīng)停274、排除法（methodofexclusion）：食物中毒→與食物的關(guān)系，上海甲肝大流行5、類推法（methodofanalogy)28檢驗(yàn)假設(shè)和驗(yàn)證假設(shè)病例對(duì)照研究-比較病例組和對(duì)照組危險(xiǎn)因素的暴露比例是否有差異及其程度（難以確定因果關(guān)系）隊(duì)列研究-比較危險(xiǎn)因素的暴露組和非暴露組的發(fā)病率（或死亡率）是否具有差異及其程度（可觀察“因”和“果”的時(shí)間順序)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人為干預(yù)29病例對(duì)照研究隊(duì)列研究DE統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系30ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D31如果ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D那么,我們有理由認(rèn)為暴露和疾病之間的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。32統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的實(shí)質(zhì)P<0.05

任何因素和疾病之間的“統(tǒng)計(jì)學(xué)”上的聯(lián)系都有可能是病因、偏倚和機(jī)遇三者或之一、之二造成。33偏倚和機(jī)遇機(jī)遇（Chance）：“隨機(jī)誤差（Randomerror）偏倚（Bias）：“系統(tǒng)誤差（Systematicerror）34偏倚的概念指流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)階段，由于研究方法的缺陷或錯(cuò)誤，使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。35偏倚的種類選擇偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混雜偏倚