第13章 水和電解質(zhì)代謝1

水和無(wú)機(jī)鹽代謝第一節(jié)體液

體液：體內(nèi)的有機(jī)物和無(wú)機(jī)物大多以水溶液狀態(tài)存在,這種水溶液稱(chēng)為體液。體液占體重60%。

保持體液容量、分布、和組成的動(dòng)態(tài)平衡，是維持正常生命活動(dòng)的必要條件。一）體液的分布與含量體液（60%）細(xì)胞外液（20%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）血漿（5%）組織間液（15%）

胃腸道消化液、汗液、尿液、滲出液等可認(rèn)為是細(xì)胞外液的特殊部分。這些特殊部分的大量丟失可影響體液的容量、滲透壓和酸堿平衡。

血漿是溝通內(nèi)外環(huán)境和各部分內(nèi)環(huán)境之間的重要轉(zhuǎn)運(yùn)體系，也是體內(nèi)特殊細(xì)胞外液的來(lái)源，對(duì)生命活動(dòng)的維持極為重要。血容量急劇下降時(shí)將導(dǎo)致腦組織缺氧，代謝廢物在體內(nèi)潴留，腎功能衰竭乃至休克。各體液的作用

細(xì)胞間液占細(xì)胞外液的很大部分，在體積上有很大的伸縮性，從而可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血容量和細(xì)胞內(nèi)液容量的恒定，以保證血液循環(huán)和細(xì)胞的正常功能。體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同（1）新生兒占體重80％，嬰兒占70％,學(xué)齡兒童占65%,成人60%;（2）脂肪含水量15％～30％，肌肉75％～80％所以瘦人對(duì)缺水有更大的耐受力。二）影響體液的因素體液組成水溶質(zhì)電解質(zhì)：無(wú)機(jī)鹽、蛋白質(zhì)、有機(jī)酸等。非電解質(zhì)：葡萄糖、尿素等。體液組成二、體液中電解質(zhì)含量和分布的特點(diǎn)

1.各體液中陰、陽(yáng)離子總量相等，處于電中性；2.細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布差異大；細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子：K+，主要陰離子：HPO4

2-、蛋白質(zhì)負(fù)離子，細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子：Na+，主要陰離子：CL-、HCO3

-。3.細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等；4.血漿和細(xì)胞間液除蛋白質(zhì)外，其它成分基本相接近。溶液的滲透壓取決于分子或離子的數(shù)目,體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。

細(xì)胞外液滲透壓主要由Na+、Cl-、HCO3-決定.細(xì)胞內(nèi)液滲透壓主要由K+,其次由HPO42-決定。血漿滲透壓：正常值：280～310mmol/l

＝等滲

>310高滲

<280低滲溶液的滲透壓（1）晶體滲透壓：低分子溶質(zhì)，維持血細(xì)胞內(nèi)外水份交換和正常形態(tài)。（2）膠體滲透壓：血漿蛋白產(chǎn)生，僅3.33kpa,只占血漿總滲透壓的1/200,卻是維持血管內(nèi)體液量恒定的最主要因素.體內(nèi)液體交換?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)第二節(jié)水平衡一、水的功用1.調(diào)節(jié)體溫；2.促進(jìn)物質(zhì)代謝；3.潤(rùn)滑作用；4.維持組織的形態(tài)與功能。日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900肺250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚350-700糞便50-200合計(jì)2500合計(jì)2500水的攝入與排出

如每晝夜排出尿量超過(guò)2500ml，稱(chēng)為多尿，少于500ml，稱(chēng)為少尿，不到100ml，稱(chēng)為無(wú)尿。水的攝入與排出包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量

脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水

口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水

不同類(lèi)型脫水的比較脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水

等滲性脫水

低滲性脫水

單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液

補(bǔ)偏低滲的鹽溶液

總體水增多（水中毒或水腫）（一）低血鈉性體液容量過(guò)多—水中毒（二）正常血鈉性組織間液容量過(guò)多—水腫水腫(edema)1.按分布范圍

局部水腫、全身水腫2.按發(fā)病原因

心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、內(nèi)分泌性水腫、特發(fā)性水腫。3.按水腫液的量

隱性水腫：游離液體增加不明顯，尚無(wú)明顯外觀表現(xiàn)的水腫（≤體重10%）。顯性水腫：游離液體明顯增加，出現(xiàn)明顯外觀表現(xiàn)的水腫。概念：過(guò)多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱(chēng)為水腫。分類(lèi)

水腫的發(fā)生機(jī)制1）毛細(xì)血管流體靜壓增高常見(jiàn)原因：靜脈淤血、阻塞、受壓迫；動(dòng)脈充血。2）血漿膠體滲透壓↓常見(jiàn)原因：血漿蛋白減少①蛋白質(zhì)合成障礙②蛋白質(zhì)喪失過(guò)多③蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)1.毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液生成>回流）3）微血管壁通透性↑

常見(jiàn)原因：①各種炎癥性疾?、谶^(guò)敏性疾病③組織缺血、缺氧及再灌后④其它4）淋巴回流受阻

常見(jiàn)原因：淋巴管被阻塞,摘除淋巴管

水腫的發(fā)生機(jī)制

2.體內(nèi)外內(nèi)外液體交換失平衡（鈉、水潴留）1）腎有效濾過(guò)率（GFR）↓

原因①?gòu)V泛的腎小球病變→腎小球?yàn)V過(guò)面積明顯↓②有效循環(huán)血量明顯↓→腎血流量↓

水腫的發(fā)生機(jī)制2）近曲小管重吸收鈉、水↑原因①心鈉素分泌↓②腎血流重新分布3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水↑原因①醛固酮增多②ADH增多

水腫的發(fā)生機(jī)制第三節(jié)電解質(zhì)平衡1.維持體液滲透壓和酸堿平衡；2.維持神經(jīng)肌的應(yīng)激性；神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性K+

Ca2+

∝心肌細(xì)胞的應(yīng)激性∝K+Ca2+

3.構(gòu)成組織細(xì)胞成分；4.參與物質(zhì)代謝。一、電解質(zhì)的生理功能二、鈉、氯的代謝1.含量與分布

鈉、氯是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子和陰離子。正常血清鈉：135~145mmol/L血清氯：96~108mmol/L2.吸收與排泄1)攝入：小腸2)排出：（1）腎:“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。（2）汗液定義：低鈉血癥是指血鈉濃度﹤135mmol/L低鈉血癥

主要原因是丟鈉多于失水，常見(jiàn)于：大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過(guò)度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見(jiàn)于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5～5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布2.吸收與排泄鉀主要來(lái)源于蔬菜、水果，約90%在小腸吸收。90%由腎排，10%由腸排，腎排鉀的特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀代謝——鉀的吸收與排泄鉀平衡失調(diào)--低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋?zhuān)承┧幬锬艽龠M(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀濃度﹤3mmol/L可能引起肌肉無(wú)力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)。高鉀血癥的原因

①多種原因引起的少尿、無(wú)尿（腎衰）；②大量溶血（溶血、輸庫(kù)存血）；③酸中毒、休克、脫水、創(chuàng)傷、手術(shù)等；④利尿劑；⑤靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多或過(guò)快。1.高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀2.進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性①當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱(chēng)“T”波峰②血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失③血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏高鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系第四節(jié)水與電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)1.神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

機(jī)體失水過(guò)多或食鹽攝入多血漿細(xì)胞間液滲透壓升高刺激下丘腦液滲透壓感受器渴覺(jué)。2.腎臟的調(diào)節(jié)腎通過(guò)腎小球的濾過(guò)作用、腎小管的重吸收以及遠(yuǎn)曲小管中的離子交換作用來(lái)調(diào)節(jié)水和無(wú)機(jī)鹽的平衡。正常人每日約有180L水、1300克NaCL和35克鉀濾過(guò)腎小球，但99%以上被腎小管重吸收。1）抗利尿激素（ADH）作用：增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。促釋放因素：（1）血漿滲透壓↑（2）有效循環(huán)血量↓（3）應(yīng)激3.激素的調(diào)節(jié)2）醛固酮作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收Na+，排H+、K+促釋放因素：(1)有效循環(huán)血量↓(2）血Na+降低(3）血K+增高3.激素的調(diào)節(jié)血容量減少血壓下降腎小球旁器腎小管水、Na+、Cl－重吸收血容量增加血壓升高血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎上腺皮質(zhì)醛固酮腎素（血漿）轉(zhuǎn)化酶醛固酮調(diào)節(jié)示意圖

3）心房鈉尿肽/心鈉素（ANF）作用：（1）減少腎素分泌；（2）拮抗血管緊張素縮血管作用（3）抑制醛固酮的分泌（4）拮抗醛固酮的保鈉作用。促釋放因素：血容量增加3.激素的調(diào)節(jié)第五節(jié)鈣、磷代謝

人體內(nèi)鈣磷的含量?jī)H次于碳、氫、氧、氮，約占人體無(wú)機(jī)鹽總量的3/4。正常成人體內(nèi)鈣的總含量約為700～1400克，磷的總量約為400～800克。極大部分鈣、磷以羥磷灰石的形式存在于骨組織，其余部分存在于體液及軟組織中。1.降低神經(jīng)肌肉應(yīng)激性2.參與肌肉收縮和血液凝固3.作為激素的第二信使4.是多種酶的激活劑一）鈣的生理功能1.作為核酸的基本成分2.參與物質(zhì)代謝及調(diào)節(jié)3.磷脂作為生物膜的重要成分4.構(gòu)成磷酸鹽緩沖對(duì)二）磷的生理作用三）鈣磷的吸收與排泄1.鈣的吸收：主要在小腸上段，在酸中溶解度增大，有利于吸收。吸收受活性維生素D、飲食、年齡（成反比）的影響。2.鈣的排泄：80%經(jīng)腸道排出，20%經(jīng)腎排出。3.磷的吸收：也在小腸上段，影響因素與鈣基本一樣，但較鈣易吸收。如食物中的鈣、鎂、鐵離子增多時(shí)，影響鱗的吸收。4.磷的排泄：70%由腎排，30%隨糞排。三）鈣磷的吸收與排泄四）血鈣及血磷1.正常血漿鈣：2.25~2.75mmol/L。血鈣結(jié)合鈣50%離子鈣（發(fā)揮生理作用）50%血漿蛋白結(jié)合鈣（不擴(kuò)散)45%檸檬酸鈣、磷酸氫鈣等5%可擴(kuò)散鈣Ca–清蛋白Ca2+