第八章 醫(yī)院感染

1847年，音樂(lè)之城維也那。

產(chǎn)科主任Semmelweiss發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的病房里，有一些產(chǎn)婦患產(chǎn)褥熱后死亡；在相鄰的培養(yǎng)助產(chǎn)士的病房里，很少發(fā)生產(chǎn)褥熱。

Semmelweiss發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生為學(xué)習(xí)病理學(xué)課程，經(jīng)常到尸體解剖室解剖因產(chǎn)褥熱而死亡的產(chǎn)婦，之后回到病房管理產(chǎn)婦，從而引起疾病傳播。

助產(chǎn)士不去解剖室，沒(méi)有接觸傳染源的機(jī)會(huì)，因此，產(chǎn)婦死亡率低。

Semmelweiss認(rèn)為，產(chǎn)褥熱傳播的原因是與尸體解剖室難聞的氣味有關(guān)，因而規(guī)定，凡去過(guò)解剖室的人，都要用漂白粉溶液洗手，之后，產(chǎn)褥熱流行就大為減少。這是世界上首例報(bào)告的醫(yī)院感染。一、概述

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

三、來(lái)源

四、傳播途徑五、危險(xiǎn)因素

六、防治措施

醫(yī)院感染

一、概述

1、醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染（nosocomialinfection），又稱醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfection），主要指住院患者在醫(yī)院接受診斷、治療、護(hù)理及其他醫(yī)療保健過(guò)程中，或在醫(yī)院逗留期間，所獲得的一切感染。

2、醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

一、概述

①對(duì)于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天算起，超過(guò)平均潛伏期后所發(fā)生的感染。無(wú)明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48h后的感染。

張三，因急性闌尾炎住院手術(shù)治療，手術(shù)后傷口愈合良好，出院前因食用醫(yī)院提供的不潔食物，得了急性腸胃炎。一、概述

②病人發(fā)生與上次住院直接有關(guān)的感染。

李四，因患冠心病，在某大醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，手術(shù)非常順利，病人愈后很好，不料手術(shù)輸血過(guò)程中感染上丙型肝炎病毒，出院不久又因

丙型肝炎再度入院。

一、概述

③在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的與原有感染無(wú)關(guān)的不同部位的感染，或者在原感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體（包括菌株的新種、屬、型）。一、概述

Ｗ，MM，20歲，患紅斑性狼瘡，因不慎受涼感冒，出現(xiàn)較嚴(yán)重的咳嗽、咯痰和中度發(fā)熱。Ｘ線胸部透視發(fā)現(xiàn)，右下肺有一小塊炎癥性病變。

用了幾天第二代頭孢菌素，病人好轉(zhuǎn)但不夠滿意，醫(yī)生改用第三代頭孢菌素，病人發(fā)熱愈來(lái)愈高。Ｘ線檢查，肺炎病變已好轉(zhuǎn)。醫(yī)生改用碳青霉烯類亞胺培南（泰能），４天后病人死去。一、概述

④新生兒在經(jīng)產(chǎn)道時(shí)發(fā)生的感染，或發(fā)生于分娩48h后的感染。

一、概述

3、醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及危害性

一、概述

在早期醫(yī)院，醫(yī)院感染異常猖獗，如截肢的死亡率高達(dá)60%，產(chǎn)婦因產(chǎn)褥熱死亡更是司空見(jiàn)慣。一、概述

19世紀(jì)末葉，李斯特（Lister）創(chuàng)立了外科無(wú)菌技術(shù)，為醫(yī)院建立常規(guī)的消毒滅菌制度和實(shí)施無(wú)菌操作，以防止術(shù)后感染作出了劃時(shí)代的貢獻(xiàn)。一、概述

19世紀(jì)末葉，近代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾（Nightingal）親自實(shí)踐和提出了加強(qiáng)醫(yī)院管理，加強(qiáng)病人護(hù)理和做好醫(yī)院的隔離消毒、清潔衛(wèi)生等工作的重要性，創(chuàng)立了護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的制度。一、概述

目前，醫(yī)院感染的發(fā)生率一般在5%～20%之間。

我國(guó)約為10%。全國(guó)住院病人每年約為5000萬(wàn)人，其中發(fā)生醫(yī)院感染約為500萬(wàn)例。

醫(yī)院死亡病人中，約1/3～1/4直接死于醫(yī)院感染。一、概述

1998年，在深圳市婦嬰醫(yī)院，168位產(chǎn)婦或婦科患者手術(shù)后，刀口化膿潰瘍，此消彼腫，長(zhǎng)期不愈。住院5～6個(gè)月，每日頻繁滴注大劑量的強(qiáng)力抗生素克拉仙、丁胺卡那，清創(chuàng)時(shí)又不能打麻醉劑，因而經(jīng)受了種種痛苦，留下后遺癥。一、概述

1993年9-10月間，發(fā)生在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)房的新生兒死亡事件，令人痛心疾首！短短幾十天，竟先后有46名嬰兒突然發(fā)病。患者表現(xiàn)為發(fā)熱、拒乳、反應(yīng)差、黃疸、休克及心肝腎出現(xiàn)凝血功能障礙等癥狀和體征，其中15名死于非命！一、概述

經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部派出的專家小組調(diào)查證實(shí)，這是一起嚴(yán)重的醫(yī)院感染，“血案”的兇手是柯薩奇病毒，傳染源是一位產(chǎn)婦。一、概述

2003年暴發(fā)流行的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）。

截止2003年6月底，我國(guó)共報(bào)告SARS臨床病例5327例，死亡348例，其中，醫(yī)務(wù)人員感染率高達(dá)20%。一、概述

醫(yī)院感染與醫(yī)院相依并存，已成為世界各國(guó)各級(jí)醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

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免疫容忍性宿主的增加

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介（插）入性診治手段的發(fā)展

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抗生素、化療藥物、免疫抑制劑、

激素的廣泛使用一、概述

一、概述

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

三、來(lái)源

四、傳播途徑五、危險(xiǎn)因素

六、防治措施

醫(yī)院感染

1、常見(jiàn)病原體

隨著治療方法、藥物種類、診治技術(shù)的發(fā)展變化，醫(yī)院感染的病原體種類亦隨之改變。

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

20世紀(jì)40年代以前，以化膿性球菌（金黃色葡萄球菌、A族溶血性鏈球菌）為主。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，到20世紀(jì)60年代中期以前，以耐青霉素的金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌和大腸桿菌為主。其中，革蘭陽(yáng)性菌感染多于革蘭陰性菌。大腸桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌70年代后，由于頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素，以及介入性診治手段的廣泛應(yīng)用，多重耐藥的革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌）的感染率明顯上升。

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

80年代后，出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

大腸桿菌不動(dòng)桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭陰性桿菌。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

耐異煙肼、利福平、鏈霉素等多重耐藥結(jié)核桿菌（MDRTB）檢出率高。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

真菌感染亦逐年增長(zhǎng)，至20世紀(jì)90年代中期已占病原體的20%，主要是白假絲酵母菌。

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

目前，醫(yī)院感染的病原菌主要是：大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和肺炎桿菌，其中革蘭陰性桿菌感染發(fā)生率＞50%。

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

2、醫(yī)院感染病原體的微生態(tài)學(xué)特征

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

①大多為條件致病菌：醫(yī)院環(huán)境中，一些致病力弱的正常菌群或非致病菌可能轉(zhuǎn)化為條件致病菌（轉(zhuǎn)化條件：宿主免疫力降低、菌群失調(diào)或定位轉(zhuǎn)移），引起醫(yī)院感染。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

②耐藥性：醫(yī)院環(huán)境存在耐藥菌流行，患者對(duì)耐藥菌株易感，耐藥菌株侵入患者體內(nèi)大量增殖后，取代敏感菌株的地位，引起感染。

抗生素的泛用和濫用是醫(yī)院感染穩(wěn)步增長(zhǎng)的重要原因。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

由于耐藥菌株出現(xiàn)和擴(kuò)散速度越來(lái)越快，醫(yī)院正面臨一場(chǎng)前所未有的“抗生素耐藥性危機(jī)”。

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

③具有特殊的適應(yīng)性：細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境下經(jīng)過(guò)特別“訓(xùn)練”后，獲得一些特別的能力，如抵抗力、毒力增強(qiáng)，更容易攻擊免疫力低下的宿主。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

在我國(guó)，醫(yī)院感染最常發(fā)生的部位依此是下呼吸道、泌尿道、術(shù)后切口、胃腸道、其他部位。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，最常見(jiàn)的感染部位是泌尿道。

3、常見(jiàn)感染部位

二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

肺部感染：銅綠假單胞菌、肺炎克氏菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙雷菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、呼吸道病毒。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

尿路感染：大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、肺炎克氏菌、白假絲酵母菌。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

感染性腹瀉

非侵襲型腹瀉：霍亂弧菌、產(chǎn)毒素性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌

侵襲型腹瀉：志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲菌

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉：艱難梭菌、白假絲酵母菌二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

手術(shù)部位感染：葡萄球菌、大腸埃希菌、甲型鏈球菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、類桿菌和真菌。通常為混合感染。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

菌（?。┭Y：葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬、肺炎克氏菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌。二、常見(jiàn)病原體及其特點(diǎn)

與輸血相關(guān)的傳染?。喝祟惷庖呷毕莶《尽⒈透窝撞《?、乙型肝炎病毒