第四次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識意見

第四次全國幽門螺旋桿菌

感染處理共識意見消化內(nèi)科張躍2016-11-22由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌(HP)學組主辦，江西省醫(yī)學會協(xié)辦，于2012年4.26-27在江西井岡山召開，HP領域專家及學組成員40余人參加，形成共識！第一部分幽門螺桿菌根除治療適應癥一.（一）根除幽門螺桿菌的益處1.消化性潰瘍是根除HP的重要適應癥可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，根除后使大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性.復發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上HP陽性的早期（病變局限于黏膜或黏膜下層），低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后可獲得完全應答，但病灶超過黏膜下層者療效降低，根除HP已成為HP陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。3.HP陽性慢性胃炎伴消化不良可等同于HP陽性非潰瘍性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD)HP感染者幾乎均有慢性胃炎，NUD和FD在診斷標準上存在差異（癥狀，病程），但在臨床實踐中，常將NUD當做廣義FD，未嚴格區(qū)分。一些國際共識多將NUD作為根除指針。根除HP可使1/12-1/5的HP陽性FD患者的癥狀得到上期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療，此外，根除HP還可預防消化性潰瘍和胃癌。4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛最終有<1%的HP感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。有腸化生者也可診斷為萎縮（化生性萎縮），異型增生多伴有萎縮和（或）腸化生。反復糜爛者可伴發(fā)萎縮.腸化，盡管根除HP預防胃癌的最佳時機是萎縮.腸化發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)生減緩或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉，但腸化生難以逆轉。5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術胃次全切除早期胃癌手術或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風險，根除HP可顯著降低這一風險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除HP預防胃癌也是有益的。6.長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）HP感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎，這是因為服用PPI后胃內(nèi)PH上升，有利于HP從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸，胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。7.胃癌家族史除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是HP感染，環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，遺傳易感性難以改變，但根除HP可以消除胃癌發(fā)生的重要因素，從而提高預防效果。8.計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性抗炎的2個獨立危險因素。上述同發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險增加相關，在長期服用NSAID和（包括低劑量阿司匹林）前，根除HP可降低服用這類藥物發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險，然而，僅根除HP不能降低已接受長期NSAID治療患者的潰瘍發(fā)生率，根除HP外，還需要持續(xù)PPI維持。9.其他更多證據(jù)表明HP感染同成人和兒童不明原因缺鐵性貧血有關，根除HP可增加血紅蛋白水平。根除HP可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板上升。隨機對照研究證實，根除HP對淋巴細胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多項病例報告根除HP對Menetrier病有效。這些疾病少見或缺乏其他有效治療方法，根除HP顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與HP感染的相關性尚待更多研究證實。10.個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡<45歲，無報警癥狀（包括消化道出血，持續(xù)嘔吐，消瘦，吞咽困難，吞咽疼痛或腹部腫塊等）者，支持根除HP，但年齡>45歲或有報警癥狀者，不支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道腫瘤，掩蓋病情和藥物不良反應等。（二）尚存在爭議的問題1.HP“檢測和治療”策略共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實施檢測和治療策略。具體方法為年齡<45（因地制宜）且無報警癥狀的患者可先采用非侵入性方法（尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗），陽性者即可根除治療。這一策略的益處是可以減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費用高，上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)，但我國的情況是內(nèi)鏡檢查費用低，普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實施這一策略漏診的風險大，因此不予推薦。2.胃食管反流?。℅ERD）根除Hp是否增加GERD發(fā)生的危險性尚有爭議，西方國家，根除不增加GERD發(fā)生的危險性，也不加重已存在的GERD，但在東方國家（中日韓等），根除HP可能會增加GERD發(fā)生的危險性。推測原因可能是東方國家胃癌的發(fā)生率高，因此以胃體胃炎為主的胃炎發(fā)病率比西方國家人群高，胃體胃炎根除HP后，胃酸分泌從低酸恢復至正?；蛟黾樱瑥亩黾覩ERD危險性。以胃體為主胃炎者根除HP可能會增加GERD發(fā)生的危險性，不根除HP長期PPI治療會增加胃癌發(fā)生危險性，兩害相權取其輕，長期服用PPI者還是應該根除Hp。二.根除HP的適應癥強烈推薦：1.消化性潰瘍（不論是否活動和有否并發(fā)癥）2.胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤推薦：1.慢性胃炎伴消化不良癥狀2.慢性胃炎伴萎縮.糜爛3.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術胃次全切除4.長期口服PPI抑制劑5.胃癌家族史6.計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）包括低劑量阿司匹林7.不明原因缺鐵性貧血8.特發(fā)性血小板減少性紫癜9.其他HP感染相關性疾?。馨图毎晕秆?，增生性息肉，Menetrier?。?0.個人要求治療者。三.實施中需要注意的問題治療所有HP陽性者，但如無意治療，就不要進行檢測，這是世界胃腸病組織制定的“發(fā)展中國家HP感染臨床指南”中提出的良好實踐要點。因此應該根據(jù)根除適應癥進行HP檢測，不應任意地擴大檢測對象。第二部分HP感染的檢測一.(一)HP感染檢測方法1.侵入性依賴胃鏡活組織檢查，包括快速尿素酶試驗，胃黏膜直接涂片染色鏡檢，胃黏膜組織切片染色鏡檢，細菌培養(yǎng)，基因方法檢測（PCR，基因芯片檢測等）。2.非侵入性不依賴胃鏡，包括碳13，碳14尿素呼氣試驗，糞便HP抗原檢測和血清HP抗體檢測等。（二）各種檢測方法的特點1.胃鏡下快速尿素酶試驗（RUT）受試劑PH值，取材部位，組織大小，細菌量，觀察時間，環(huán)境溫度等因素影響。同時取2塊（胃竇.胃體各一塊）可提高敏感性。該方法快速，方便。應用良好試劑，準確性高?；颊呓邮芪哥R檢查時，建議常規(guī)行RUT。2.組織學檢測檢測HP同時，可對胃黏膜病變進行診斷（HE染色）。不同染色檢測結果存在一定差異。免疫組化特異性高，但費用高。HE染色可同時做病理診斷，熒光原位雜交檢測HP感染具有較高敏感性，也被用于HP對克林霉素耐藥的檢測。3.細菌培養(yǎng)復雜，耗時，需要實驗室條件，標本轉運培養(yǎng)需要特定的轉送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測特異性高，可進行藥物敏感試驗和細菌學研究。4.碳13，碳14尿素呼氣試驗（UBT）檢測準確性高，易于操作，可反映全胃HP感染狀況，克服因細菌呈灶狀分布而造成的RUT假陰性，但該檢測對處于臨界值附近時，結果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或其他方法檢測。5.糞便HP抗原檢測經(jīng)過驗證的單克隆抗體法檢測具有較好的敏感度和特異度，可用于HP治療前診斷和治療后復查，操作安全，簡便，不需口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者，國際共識認為準確性可與UBT媲美，但國內(nèi)目前尚缺乏相應的試劑。6.血清抗體檢測檢測抗體是IgG，反映一段時間內(nèi)HP感染情況，部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準確性差異大。HP根除后血清抗體可維持數(shù)月至數(shù)年，因此不能用于治療后復查。主要適用于流行病學調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。7.分子生物學檢測可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本。適應于HP過少或存在大量其他細菌干擾HP檢測的情況，還可用于HP分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上有檢測HP對克林霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和開發(fā)了可檢測耐藥基因突變的基因芯片，已開始在臨床試用。（三）HP耐藥性檢測的主要方法1.通過細菌培養(yǎng)2.分子生物學檢測二.HP感染的檢測1.HP感染的診斷符合下述3項之一可診斷HP現(xiàn)癥感染。①胃黏膜組織RUT，組織切片染色或培養(yǎng)仍一項陽性癥②碳13.14呼氣試驗UBT陽性者③HpSA檢測陽性。血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。2.HP感染根除治療后的判斷應在根除治療結束至少4周后進行，首選UBT呼氣試驗。符合下述3項之一者可判斷HP根除：①UBTC13.14呼氣試驗陰性②HpSA檢測陰性③基于胃竇.胃體2個部位取材的RUT均陰性。三.實施中需注意的問題1.不同檢測試劑的準確性存在差異，應用的試劑和方法需要經(jīng)過驗證。2.檢測結果的準確性受操作人員和操作方法差異的影響。3.避免某些藥物對檢測產(chǎn)生影響，鉍劑及抗菌類藥物至少停藥4周，抑酸劑至少停藥2周后進行檢測。4.不同疾病狀態(tài)對檢測結果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍出血，嚴重萎縮性胃炎，胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗假陰性，不同時間，采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得更可靠結果。5.殘胃者用UBT（呼氣試驗）檢測HP結果不可靠，推薦RUT(活檢)，組織切片或HpSA方法。6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢測率低。存在活動性炎癥高度提示有Hp感染，活動性消