羅馬IV成人功能性胃腸病診療調(diào)查問(wèn)卷

羅馬IV成人功效性胃腸病診療調(diào)查問(wèn)卷1、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您與否感到咽喉部有哽咽或有東西黏附?從不(跳到問(wèn)題5)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在2、您的咽喉部哽咽或有東西黏附的感覺(jué)餓已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否3、在您餐間不進(jìn)食的時(shí)候，覺(jué)得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？（您有這種感覺(jué)的時(shí)間的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）4、咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺(jué)影響您的哽咽有多頻繁？（您有這種感覺(jué)的時(shí)間的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）5、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得胸骨后疼痛有多頻繁（與心臟問(wèn)題無(wú)關(guān)？）從不(跳到問(wèn)題9)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在6、您的胸骨后疼痛感覺(jué)已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否7、當(dāng)您有胸痛時(shí)，您感覺(jué)疼痛像燒灼樣有多頻繁？（占胸痛次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）8、您感覺(jué)到胸痛癥狀時(shí)，伴有吞咽后食物黏附的感覺(jué)有多頻繁？（占胸痛次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）9、近來(lái)3個(gè)月，您燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛有多頻繁）？從不(跳到問(wèn)題12)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在10、在您按照推薦的原則劑量每日2尺服用治療反流的藥品時(shí)，您與否仍持續(xù)有這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）？是否11、這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否12、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您在吞咽后與否覺(jué)得食物或飲料黏附在胸部或通過(guò)胸部時(shí)很緩慢？從不(跳到問(wèn)題14)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在13、您覺(jué)得食物黏附在胸部或通過(guò)胸部時(shí)很緩慢已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否14、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您在進(jìn)食日常餐量后（您正常時(shí)吃的食物量）覺(jué)得飽脹不適以致影響您的日常活動(dòng)有多頻繁？從不(跳到問(wèn)題16)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在15、您出現(xiàn)這種影響日常活動(dòng)的飽脹不適感已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否16、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您由于感到過(guò)飽以致無(wú)法完畢日常餐量的進(jìn)食有多頻繁？從不(跳到問(wèn)題18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在17、您由于感到過(guò)飽以致無(wú)法完畢日常餐量的進(jìn)食已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否18、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您有中上腹部（肚臍以上，但不是胸部）疼痛或灼熱感以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁？從不(跳到問(wèn)題18)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在19、這種中上腹部疼痛或灼熱感在排便或排氣后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？（占疼痛或燒灼感次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）20.這種中上腹部疼痛或燒灼感已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否21.近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您有惡心以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁？從不(跳到問(wèn)題23)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在22、您的惡心已經(jīng)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否23、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您有嘔吐嗎？從不(跳到問(wèn)題32)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在24、您的嘔吐已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否25、您與否自己誘發(fā)過(guò)嘔吐？（占嘔吐次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）26、近來(lái)1年內(nèi)，您與否有發(fā)作性的頻繁嘔吐？這種嘔吐忽然發(fā)生，持續(xù)不超出1周，隨即停止是否27、近來(lái)1年內(nèi)，您這種發(fā)作性的頻繁嘔吐最少有3次嗎？是否28、在頻繁嘔吐的發(fā)作間期，您是有1周或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有嘔吐？是否29、您與否用熱水泡澡或淋浴來(lái)緩和嘔吐？是否30，您與否使用大麻（“葉子”）？從不（跳到問(wèn)題32）偶然使用頻繁使用31、您停用大麻數(shù)周，嘔吐與否消失？是否我不懂得，由于我沒(méi)有停用大麻那么久32、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您咽下食物后，食物反入口腔有多頻繁?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）33、這種毛病（食物反入口腔）已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否34、食物反入口腔之前，您干嘔有多頻繁？（占食物反上來(lái)次數(shù)的比例）？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）35、食物反入口腔時(shí)，你嘔吐或覺(jué)得胃部不適有多頻繁?(占食物反上來(lái)次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）36、當(dāng)反上來(lái)的食物變餿時(shí)，食物就不再反流到您的口腔了嗎?是否37、食物反入口腔時(shí)，含有可識(shí)別的食物且無(wú)異味，有多頻繁(占食物反上來(lái)次的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）38、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您感到噯氣不適以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁?從不(跳到問(wèn)題40)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在39、這種影響您的日?；顒?dòng)的噯氣不適有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否40、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您腹部(任何區(qū)域)疼痛或不適感有多頻繁?從不(跳到問(wèn)題49)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在41、您在排便前后(指排便前、排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí))出現(xiàn)的這種腹痛有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）42、當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，您的大便比平時(shí)變稀或變干硬有多頻繁？(占腹痛次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）43、您有這種疼痛時(shí)，您的排便次數(shù)比平時(shí)增加或減少有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）44、女性回答這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的百分比)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）45、這種疼痛在餐后開(kāi)始出現(xiàn)或加重有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)？0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）46、當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，限制或制約您的日?；顒?dòng)(如上班、家務(wù)勞動(dòng)和社交活動(dòng))有多頻繁(占腹痛次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）47、您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎?(持續(xù)性是指疼痛在人蘇醒的時(shí)候從不消失)？是否48、您的這種疼痛已有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎了是否49、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您排干硬便或干球狀便(糞便外觀以下圖的1型或2型)有多頻繁(占全部排便次數(shù)的比例)?0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）50、不使用瀉藥時(shí)，與否曾出現(xiàn)排干硬便或干球狀便(1型或2型糞便)否是51、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您在未使用瀉藥或灌腸劑的狀況下，排便次數(shù)少于每七天3次有多頻繁?(占周數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）52、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您排便費(fèi)力有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）53、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您在排便后有未完全排盡的感覺(jué)有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）54、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您在排便時(shí)有大便不能通過(guò)（即堵塞）的感覺(jué)有多頻繁？（占排便次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）55、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，為了排出大便，您按壓腹部或肛門(mén)周邊或用手摳大便的狀況有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）56、您的便秘癥狀(問(wèn)題49～55)在6個(gè)月前就開(kāi)始了嗎?否是57、您正在使用醫(yī)生處方的止痛藥?否（跳到問(wèn)題59）是58、您的便秘癥狀(問(wèn)題49～55)在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化的嗎?否是59、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，在未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下，您排糊狀便或水樣便(如圖中6型或7型)有多頻繁?(占全部排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）60、在未使用藥品或其它方式治療便秘的狀況下一您有排糊狀便(6型)和水樣便(7型)嗎?否，或極少是61、您進(jìn)餐后出現(xiàn)糊狀便或水樣便有多頻繁?(占糊狀便或水樣便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）62、您排糊狀便或水樣便是在6個(gè)月以前開(kāi)始了嗎?否是63、在近來(lái)3個(gè)月中，您不得不沖向廁所排便有多頻繁?(占排便次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）普通認(rèn)為上圖中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表達(dá)您有便秘，6型、7型表達(dá)您有腹瀉64、在近來(lái)3個(gè)月中，當(dāng)您的大便不正常時(shí)，普通是什么樣的外觀?普通是便秘(圖中1型或2型外觀)普通是腹瀉(圖中6型或7型外觀)便秘和腹瀉都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹瀉)都不是，我一向或極少有大便異常65、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻繁?從不(跳到問(wèn)題67)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在66、您的腹脹感或腹部脹大問(wèn)題是在6個(gè)月前就開(kāi)始了嗎?否是67、近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，最令您不適的癥狀是哪個(gè)？腹痛糊狀便或水樣便，或一天內(nèi)排便次數(shù)過(guò)多排便硬或多日不排便脹氣或腹部不尋常的大上述都不是，但有其它癥狀（請(qǐng)寫(xiě)出癥狀）68、近來(lái)6個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得右上腹或中上腹的疼痛有多頻繁?從不(跳到問(wèn)題80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在69、這種疼痛持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）70、這種疼痛逐步加重至穩(wěn)定、且嚴(yán)重的程度有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）71、這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例!從不(跳到問(wèn)題80)少于每月1日每月1日每月2-3日每七天1日每七天2-3日每七天4-6日每日每日多次或持續(xù)存在72、這種疼痛讓您停止日?；顒?dòng)或迫使您立刻看醫(yī)生或看急診有多頻繁?(占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例)0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）73.這種上腹部疼痛發(fā)生在排便前、排便時(shí)或排便后有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）74.這種疼痛能夠通過(guò)變換體位(從臥位坐起，或由坐位站立）而緩和有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）75.這種疼痛能夠在使用減少胃酸的藥品后緩和有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）76.這種疼痛伴有惡心或嘔吐有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）77.這種疼痛伴有背部或右肩疼痛有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）78.這種疼痛使您從睡眠中痛醒來(lái)有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的比例）0%（從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%（總是）79.您的膽囊己經(jīng)切除了嗎?否是直腸和肛門(mén)癥狀80．近來(lái)3個(gè)月內(nèi)，您無(wú)意中出現(xiàn)大便失禁（糞質(zhì)）有多頻繁？