第十講衛(wèi)生服務(wù)的公平

衛(wèi)生服務(wù)的公平一、衛(wèi)生服務(wù)公平的概念老百姓“看不上病”和“看不起病”并不是一個醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，而是一個涉及政治經(jīng)濟的衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題。WHO所要求的公平性主要是指衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可及性。什么是衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可及性？衛(wèi)生服務(wù)的可得性，即指分配到一個地區(qū)的衛(wèi)生資源的比重，如每千人口的醫(yī)師數(shù)量等；(說明了即是這個地區(qū)有好醫(yī)院,好醫(yī)生嗎?)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，即指衛(wèi)生服務(wù)的需求者可期待利用的衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施或服務(wù)的人口數(shù)比例；(說明了即是能走進這個好醫(yī)院嗎?)

衛(wèi)生服務(wù)的公平性的評價指標(biāo)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率普及性支付衛(wèi)生費用的多少衛(wèi)生服務(wù)利用的程度

普及性的目標(biāo)：所謂普及性不是指為每個人提供全部的衛(wèi)生服務(wù)，而是指政府應(yīng)當(dāng)而且有責(zé)任為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資并指導(dǎo)其分配，為全體公民提供低成本高效益的基本服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)公平的中心環(huán)節(jié)：衛(wèi)生服務(wù)公平的實現(xiàn)有政府行為，有資金籌集和分配問題因此衛(wèi)生服務(wù)公平的中心環(huán)節(jié)就是政治和經(jīng)濟經(jīng)濟是基礎(chǔ)，而政治又制約著經(jīng)濟經(jīng)濟發(fā)達程度與衛(wèi)生服務(wù)的公平性并不一定呈正相關(guān)。例如中國在20世紀(jì)70年代以前，一直是世界上較貧困的國家，衛(wèi)生資源匱乏，但由于采用了合作醫(yī)療制度等較為公平分配醫(yī)療資源的制度，使人均期望壽命等整體健康水平達到了世界中等程度的水平。中國政府在結(jié)束與國民黨政權(quán)的國內(nèi)戰(zhàn)爭，奪取政權(quán)之后的重要目標(biāo)之一就是提高人民的健康水平。首要的公共衛(wèi)生措施之一是“愛國衛(wèi)生運動”，成千上萬的中國人民消滅蒼蠅，清除垃圾，改善衛(wèi)生環(huán)境。還有另外的兩個重要的衛(wèi)生措施。一是恢復(fù)振興中醫(yī)，強調(diào)使用中醫(yī)的草藥和技術(shù)，二是赤腳醫(yī)生運動的發(fā)起，180萬醫(yī)療輔助人員接受了初級醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，被派往農(nóng)村，提供基本的治療服務(wù)，加強預(yù)防保健工作和公共衛(wèi)生工作雖然，經(jīng)濟發(fā)達程度與衛(wèi)生服務(wù)的公平性并不一定呈正相關(guān)。然而，不等于說沒有關(guān)系。一個國家的衛(wèi)生費用投入主要取決于國家的收入。一般來說，收入每上升1％，就會帶動略高于1％的衛(wèi)生費用的增長。可是，因為政治經(jīng)濟等因素所致的貧困，國家缺乏滿足其居民最基本的衛(wèi)生需求所需的財政資源。比較研究表明，越是貧窮落后的國家，其能在稅收中可調(diào)動的國民生產(chǎn)總值份額就越小，從而限制了其用于衛(wèi)生事業(yè)等公共支出的能力。

軍備與衛(wèi)生投資比較：裝備并訓(xùn)練一個士兵－－相當(dāng)于為100個兒童提供的教育費用建造一艘核潛艇－－可建造新的住宅500,000棟生產(chǎn)一架噴氣戰(zhàn)斗機－－可裝備50,000鄉(xiāng)村藥店二、衛(wèi)生服務(wù)不公平的表現(xiàn)（一）世界范圍內(nèi)衛(wèi)生資源分布不平衡現(xiàn)狀

1、衛(wèi)生支出的不均WHO建議2000年各國實現(xiàn)衛(wèi)生預(yù)算應(yīng)占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)5％以上世界銀行推薦的基本衛(wèi)生費用最低為每人每年12美元。據(jù)WHO的年度報告顯示，一些落后地區(qū)和國家的衛(wèi)生預(yù)算只占國內(nèi)生產(chǎn)總值的2％以下，如、喀麥隆、尼泊爾、斯里蘭卡、蘇丹、贊比亞等國。（有些國家現(xiàn)都超過5%）與此形成強烈對照的是在美國、法國、瑞士和德國等中高收入的國家其衛(wèi)生預(yù)算占GDP的比重均高于9％，美國更是高達14％（現(xiàn)17%）中國為2.7%2、在疾病防治研究上衛(wèi)生資源的不平衡為了說明這一問題，可以按照疾病的發(fā)病率及地區(qū)分布的情況將所有疾病分為三類：I類疾病是富裕和貧困國家發(fā)病率都高的疾病，如麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和與煙草相關(guān)的疾病。Ⅱ類疾病是富裕和貧困國家都發(fā)病，但主要分布在貧困國家的疾病，如AIDS和結(jié)核病90％以上的病例都在不發(fā)達國家。Ⅲ類疾病是指絕大部分或完全發(fā)生在發(fā)展中國家的疾病，如非洲錐蟲病、盤尾絲蟲病等。WHO衛(wèi)生研究與發(fā)展委員會的報告曾經(jīng)指出：對窮人疾病(Ⅱ類和Ⅲ類疾病)和富人疾病之間科研上的不平衡反映在經(jīng)費上的情況就是：5％的研究和開發(fā)經(jīng)費用于占世界95％人口的健康問題。例如1986年在全世界300億美元衛(wèi)生研究和開發(fā)經(jīng)費中，只有16億美元用于研究發(fā)展中國家的問題；1992年在全世界用于衛(wèi)生研究的560億美元中，只有20億美元用于研究發(fā)展中國家的問題。

3、國家內(nèi)部地區(qū)衛(wèi)生資源分布不公的現(xiàn)象

國家內(nèi)部地區(qū)、民族和階層之間同樣存在著衛(wèi)生資源分布不公。例如在不少中等收入的國家，社會中廣泛存在著巨大的收入不平衡，最貧困的居民往往得不到最基本的醫(yī)療服務(wù)，其次，許多私人企業(yè)等非國有企事業(yè)單位的職工沒有開展醫(yī)療保險。因此，當(dāng)遭遇嚴(yán)重疾病和意外事故時就可能面臨失業(yè)或破產(chǎn)。4、不同性別和年齡的人群所得到的衛(wèi)生服務(wù)的不均衡例如老年政治經(jīng)濟學(xué)(PoliticalEconomyofAging)認(rèn)為，人生經(jīng)歷模式、機遇和結(jié)局除了受階級、種族、性格影響之外，還往往受政治經(jīng)濟、社會結(jié)構(gòu)、公共政策的影響。尤其是老年人，隨著老年人年齡的增加及技術(shù)和收入的變化，其社會權(quán)利、社會交換行為、社會接觸和人際關(guān)系都因之縮減，而且常被政治經(jīng)濟和衛(wèi)生相關(guān)政策的忽視和限制。

5、在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)部存在著衛(wèi)生資源配置的不合理主要表現(xiàn)在：①在廣義的衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，人員和投資主要流向醫(yī)院而忽視初級保健。如在美國，醫(yī)院從業(yè)人數(shù)占整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的3／4。聯(lián)邦政府對醫(yī)院的投資約占政府對衛(wèi)生系統(tǒng)投入的58％左右。②社區(qū)醫(yī)院占全國總數(shù)的80％，其服務(wù)人口占總數(shù)的90％。但政府對于社區(qū)衛(wèi)生投資極欠缺，以至于人員不足，設(shè)備陳舊，致使不少社區(qū)醫(yī)院倒閉或被收購。③衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)分布不均或地區(qū)差異極大。如在中國，占全國人口l／4的城鎮(zhèn)人口卻占有全國3／4的衛(wèi)生機構(gòu)；而占全國3／4的農(nóng)村人口僅占有全國l／4的衛(wèi)生機構(gòu)。④在高新技術(shù)設(shè)備上投資過多，而忽視適宜技術(shù)的普及和初級保健的投入。

三、影響衛(wèi)生服務(wù)公平的因素及其政府作用

衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率主要受三個方面因素的影響：一是衛(wèi)生服務(wù)的可得性；二是衛(wèi)生服務(wù)的可及性；三是衛(wèi)生政策導(dǎo)向或健康保障體系的選擇性。不同的籌資方式、分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險及其覆蓋率是有差別的，即有不同的衛(wèi)生保健提供體系（一）衛(wèi)生保健提供體系衛(wèi)生保健提供體系的不同類型1、按服務(wù)收費及政府的作用：向提供者支付的方式是有限的設(shè)施的所有權(quán)是私人為主，兼有公共的公共可及性無保證私人服務(wù)占主導(dǎo)地位主要存在于發(fā)展中國家，如南非2、社會化醫(yī)療及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的設(shè)施的所有權(quán)是私人和公共的公共可及性有保證私人服務(wù)有限的社會化醫(yī)療體系以國家負(fù)擔(dān)消費者服務(wù)的形式提供衛(wèi)生保健的衛(wèi)生保健提供體系也就是說，衛(wèi)生保健是購買的，只不過買方是政府這意味著消費者在利用衛(wèi)生服務(wù)時無需或僅支付極少的費用主要國家：加拿大、英國、瑞典和意大利社會化醫(yī)療體系的共同點：在資本主義經(jīng)濟中直接控制衛(wèi)生服務(wù)的組織并為其提供經(jīng)費直接向衛(wèi)生服務(wù)的提供者購買衛(wèi)生服務(wù)擁有大多數(shù)衛(wèi)生設(shè)施（加拿大例外）確保所有國民享有平等的權(quán)利允許向那些愿意自己支付費用的病人提供某些私人衛(wèi)生服務(wù)3、分散化的國家衛(wèi)生服務(wù)及政府的作用向提供者支付的方式是間接的設(shè)施的所有權(quán)是私人的和公共的公共可及性有保證私人服務(wù)占是有限的分散化的國家衛(wèi)生計劃與社會化醫(yī)療體系的不同點在于政府對衛(wèi)生保健提供實行較為間接的管理和控制。政府的主要作用是對體系進行規(guī)范，而不是經(jīng)營政府常常作為第三方在衛(wèi)生保健的供方和買方之間發(fā)揮中介和協(xié)調(diào)的作用主要代表國家：日本、德國、荷蘭和法國分散化的國家衛(wèi)生計劃的具體特征：在資本主義經(jīng)濟中間接控制衛(wèi)生服務(wù)的組織和籌資對衛(wèi)生服務(wù)提供者的收入進行調(diào)控?fù)碛胁糠中l(wèi)生服務(wù)設(shè)施確保全人群的平等可及性允許為愿意自己支付費用的病人提供某些私人的衛(wèi)生保健具體例證：日本病人需支付30%的衛(wèi)生服務(wù)費用，其余70%的衛(wèi)生服務(wù)費用則由國家健康保險計劃支付當(dāng)病人每月的醫(yī)療費用超過60,000日元時，國家健康保險將給額外補償?shù)褪杖氲牟∪嗣吭箩t(yī)療費用超過33,600日元，就可以得到額外補償年齡超過70歲的日本人，其醫(yī)療費用全部由國家保險支付由于收費標(biāo)準(zhǔn)是由政府定的，因此醫(yī)生的掛號費和檢查費相當(dāng)?shù)腿毡踞t(yī)院傾向于降低成本，因為政府拒付高額醫(yī)療費用4、社會主義醫(yī)療及政府的作用：向提供者支付的方式是直接的設(shè)施的所有權(quán)是公共的公共可及性有保證私人服務(wù)不存在國家：總體上的醫(yī)改前的中國在社會主義醫(yī)療體系中，衛(wèi)生保健是由國家提供公共衛(wèi)生服務(wù)國家對衛(wèi)生保健進行籌資、控制和組織，向居民提供免費的衛(wèi)生保健在衛(wèi)生保健的提供者和患者之間不存在第三方或保險公司國家擁有所有的醫(yī)療機構(gòu)，向所有衛(wèi)生保健提供者支付工資即沒有私人健康保險公司也沒有私人開業(yè)醫(yī)生具體特征：(1)直接控制社會主義(共產(chǎn)主義)經(jīng)濟下的衛(wèi)生服務(wù)籌資和組織；(2)直接向服務(wù)提供者支付費用；(3)擁有所有的醫(yī)療機構(gòu)；(4)保證平等的可及性；(5)禁止私人服務(wù)。

（二）國家的財政收入（經(jīng)濟）一個國家的衛(wèi)生費用投入主要取決于國家的收入和投入的比例

衛(wèi)生服務(wù)提供體系或稱保障體系受經(jīng)濟的制約不發(fā)達國家的社會化醫(yī)療體系猶如無水之源有特色社會主義國家社會主義醫(yī)療體系結(jié)合國情，將有所變革具體例證：肯尼亞肯尼亞位于東非，面積大約相當(dāng)于法國出生率為全世界第一（達33‰）人口約4,000萬人經(jīng)濟屬相對貧困的第三世界國家獨立前是英國的殖民地，衛(wèi)生服務(wù)體系幾乎毫不走樣地照搬英國國家衛(wèi)生保健體系建立于殖民統(tǒng)治下的20世紀(jì)50年代早期，西方式的衛(wèi)生保健主要由國家提供的由于財政收入有限，資金撥款有所側(cè)重預(yù)算撥款的40%用在內(nèi)羅畢的肯尼亞國家醫(yī)院只有2%的撥款劃到了農(nóng)村診所肯尼亞的城市衛(wèi)生機構(gòu)平均每年獲得80-85%的政府總衛(wèi)生預(yù)算。幾乎所有的醫(yī)院都建在市中心。受教育程度最高、最富有的肯尼亞居民住在內(nèi)羅畢和蒙巴薩市，享受和利用著高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)85%的肯尼亞居民住在農(nóng)村，那里的藥房和醫(yī)院既少又非常簡陋，也缺少受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員肯尼亞每兩萬人口中有一名醫(yī)生，但農(nóng)村醫(yī)生的比例還不到肯尼亞醫(yī)生的10%農(nóng)村衛(wèi)生的另一個問題是農(nóng)民必須走很遠，才能到達診所，盡管公共醫(yī)療費用是免費的，但算上交通費和花費的時間，決定著是否去就診由于醫(yī)療費用是免費的，衛(wèi)生服務(wù)按地區(qū)劃分，有些地區(qū)根本無法得到專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生保健具體例證：中國今天，中國已經(jīng)廣泛地建立了衛(wèi)生保健機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，在農(nóng)村和城市地區(qū)一樣，居民可以在診所獲得預(yù)防保健服務(wù)、計劃生育措施以及急救服務(wù)，一旦發(fā)生嚴(yán)重的病傷，患者就會被轉(zhuǎn)送到區(qū)一級的或省一級的醫(yī)院。很多工廠有自己的診所和醫(yī)院，國有企業(yè)工人和部分集體企業(yè)工人就診費用由保險支付，保險基金來源于產(chǎn)品銷售收入國家雇員的醫(yī)療保健基金大部分來源于國家的經(jīng)濟收入，醫(yī)療保健在體系改革前對個人基本是免費的，除了他們住院時要繳納一小部分費用，或者付一部分廉價易得的藥品費用。

農(nóng)村地區(qū)在80年代出現(xiàn)了不同的情況，當(dāng)時中國農(nóng)村經(jīng)濟由集體經(jīng)濟過渡到家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制經(jīng)濟，導(dǎo)致了集體辦衛(wèi)生保健體系的解體沒有了集體經(jīng)濟的支持，農(nóng)村診所辦不下去了，赤腳醫(yī)生離開了衛(wèi)生保健工作或者改為個體行醫(yī)農(nóng)村地區(qū)的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到農(nóng)民個人或家庭頭上，他們必須自費利用衛(wèi)生保健。那些負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療服務(wù)的人就不去看病，所以政府正在努力尋求一種公平和有效的方式向農(nóng)村居民提供衛(wèi)生服務(wù)（提供每年每人90多元的醫(yī)療費）雖然在理論上社會主義醫(yī)療體系應(yīng)當(dāng)向全人群提供統(tǒng)一的免費的衛(wèi)生保健，中國卻是一個例外，它的社會健康保險只覆蓋了12億人口中的1.55億人口不斷增長的醫(yī)療成本和由于大量增加的老年人口所帶來的醫(yī)療需求的增加，迫使中國實施了旨在降低國家衛(wèi)生保健支出的改革。目前的舉措包括增加個人和國有企業(yè)支付衛(wèi)生服務(wù)費用的比例，其中的一個措施是讓個人接受門診和住院服務(wù)時有一定的共付比例。由于經(jīng)濟發(fā)展處在社會主義初級階段，原本衛(wèi)生保健體系涉及面廣的卻是享受最基本的低質(zhì)量的現(xiàn)在在部分地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所提高，卻是個人的支出有所提高，如果你要享受高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，你必須自己支付更多的醫(yī)療費用，甚至有醫(yī)保的人也要自費。一部分人群只能享受基本的衛(wèi)生服務(wù)（三）國家的有關(guān)財政政策和效率（管家）WHO“宏觀經(jīng)濟與衛(wèi)生委員會”的工作經(jīng)驗一再證明，衛(wèi)生服務(wù)的不公平問題與國家的有關(guān)財政政策和效率有極大的關(guān)系。財政投入的比例；管理和經(jīng)營效率；1、WHO提出了如下基本策略的建議：①增加調(diào)動一般稅收用于衛(wèi)生工作的比例，建議到2007年增加1％；②增加捐助者對疾病流行等公共產(chǎn)品和改善貧困人口基本衛(wèi)生服務(wù)的資金支持；③將目前醫(yī)療中私人現(xiàn)金支付改為預(yù)付方式以及推行公共資金支持的社區(qū)集資計劃；④減輕國家高債務(wù)，將節(jié)省的錢用于衛(wèi)生部門；⑤努力解決衛(wèi)生服務(wù)中的低效率問題；⑥將公共經(jīng)費從無效支出和補貼轉(zhuǎn)移到以貧困人口為重點的社會部門來。

2、政府的職能管理、衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的硬件和軟件除了