非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)知識(shí)-張秀云

非酒精性脂肪肝介紹

演講者簡(jiǎn)介重慶騎士醫(yī)院肝病診療中心劉懷祥主任，脂肪肝診治中心主任，內(nèi)科學(xué)教授、博士生導(dǎo)中華肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組副組長(zhǎng)中華肝臟病雜志、中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志、國(guó)際消化病學(xué)雜志、肝臟等雜志編委Nutrition,JGastroenterolHepatol,JHumanHypertension,中華醫(yī)學(xué)、中華消化、中華傳染病、中華內(nèi)分泌代謝等雜志審稿專(zhuān)家主編《脂肪肝》、《脂肪性肝病》、《脂肪性肝病診療進(jìn)展》等專(zhuān)著臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有代謝危險(xiǎn)因素（代謝綜合征）患者存在難以解釋的肝酶異常(血清ALT和GGT持續(xù)輕至中度升高)；存在體重增長(zhǎng)迅速、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓病等危險(xiǎn)因素。無(wú)飲酒史或每周飲酒折含乙醇量<140g；除外藥物、毒物、感染、或其他可識(shí)別的外源性因素導(dǎo)致的脂肪性肝病；代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)B超診斷依據(jù)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（高于脾臟和腎臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見(jiàn)肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。

B超診斷依據(jù)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（高于脾臟和腎臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清晰；肝臟體積增大，肝邊緣角變鈍；彩超見(jiàn)肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。凡具備第1項(xiàng)加第2-4項(xiàng)之一者可確診為彌漫性脂肪肝；僅具備第1項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝可能，需與肝硬化、彌漫性肝癌、血色病、糖原累及病、血吸蟲(chóng)病等相鑒別。CT診斷依據(jù)

肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1.0可考慮存在彌漫性脂肪肝，CT平掃的診斷價(jià)值大于增強(qiáng)掃描肝/脾CT比值≤1.0者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

彌漫性肝臟密度降低也是肝硬化的CT征象之一。顯性肝硬化的診斷依據(jù)肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝臟表面不規(guī)則；肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常；門(mén)脈主干管徑可增粗，脾臟體積增大；可能腹水和側(cè)支循環(huán)。組織病理學(xué)診斷依據(jù)根據(jù)病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺煽紤]脂肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、肝細(xì)胞損傷、炎癥和纖維化的有無(wú)及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。單純性脂肪肝組織學(xué)診斷依據(jù)低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變，但無(wú)其他明顯組織學(xué)改變，即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)脂肪變的肝細(xì)胞占30-50%為輕度，50-70%為中度，>70%為重度。視野內(nèi)脂肪變的肝細(xì)胞占5-30%者僅稱(chēng)為肝細(xì)胞脂肪變。脂肪性肝炎組織學(xué)診斷依據(jù)至少5%以上的肝細(xì)胞脂肪變；肝細(xì)胞氣球樣變；小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)；可伴有或無(wú)肝細(xì)胞壞死、Mallory小體、肝竇周纖維化。

其中第1項(xiàng)-第3項(xiàng)為診斷NASH的必備條件。NASH的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)建議參照改良的Brunt標(biāo)準(zhǔn)。脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)在脂肪性肝炎基礎(chǔ)上，肝腺泡3區(qū)纖維化、門(mén)靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無(wú)可將脂肪性肝炎分為4期：S1為局灶或廣泛的肝腺泡3區(qū)竇周纖維化；S2為上述病變+局灶性或廣泛性門(mén)脈纖維化；S3為S2病變+局灶性或廣泛橋接纖維化；S4為彌漫性纖維化+假小葉，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隱源性肝硬化。診斷策略高危人群長(zhǎng)期過(guò)量飲酒肥胖癥：成人57.5％～74%，兒童22.5％～52.8%體重變化：近期體重變化顯著（>5kg）糖尿病：NIDDM40％、IDDM4.5％高脂血癥：20％～92％為高TG血癥慢性肝損：不明原因性轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高（～90％）或肝腫大接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機(jī)溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類(lèi)藥物、鈣通道阻斷劑多種因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進(jìn)展加快影像學(xué)診斷方法：B超、CT平掃，必要時(shí)加做MRI、DSA、MRS等檢查

優(yōu)點(diǎn)：粗略判斷脂肪肝有無(wú)及其程度，反映肝內(nèi)脂肪分布類(lèi)型，提示是否已發(fā)展至顯性肝硬化，明確有無(wú)肝內(nèi)占位性病變?nèi)秉c(diǎn)：存在假陽(yáng)性和假陰性，不能準(zhǔn)確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴(yán)重程度，不能提示脂肪肝的病因?qū)嶒?yàn)室診斷協(xié)助判斷脂肪性肝病的大致病因GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染標(biāo)志有助于明確NAFLD的具體病因及其伴隨疾病的嚴(yán)重程度血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、鐵蛋白、胰島素抵抗指數(shù)有助于區(qū)分NAFLD的類(lèi)型及其嚴(yán)重程度根據(jù)有無(wú)肝功能損害和血清纖維化指標(biāo)改變，初步反映

NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及是否合并肝纖維化；根據(jù)有無(wú)TB↑、PT延長(zhǎng)、A↓，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？

NAFLD的實(shí)驗(yàn)室改變

常見(jiàn)改變血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST>1）、GGT、ALP、BA、HA等輕至中度升高。ICG、TB、A、PT一般正常。合并癥象50％血清鐵蛋白增高，6％～11％轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量大多正常。20％可有IgA增高和ANA陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室改變

營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、BG、TG、胰島素、尿酸常升高、胰島素抵抗指數(shù)增加營(yíng)養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、TC等下降，并常伴有營(yíng)養(yǎng)性貧血是否存在酒精性肝損害飲酒史（飲酒量和持續(xù)時(shí)間）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)肝活檢改變對(duì)戒酒及再次飲酒的反應(yīng)?。?！提示酒精性肝損害的線索長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史（<210g/wk可排除ALD？）CAGE評(píng)分GGT↑MCV↑AST/ALT>2，ASTm↑(NAFLD多小于1.3)dTF/TF↑13C-異酮已酸呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性

酒精性肝損害的臨床類(lèi)型單純酒精性肝病酒精性肝病合并其他肝病合并病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝病酒精作為誘因參與肝損的發(fā)生和發(fā)展

肥胖（代謝應(yīng)激）/酒精/病毒感染/藥物與毒物中毒排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA陽(yáng)性Wilson?。貉邈~藍(lán)蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見(jiàn)K-F環(huán)自身免疫性肝病：抗核抗體、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽(yáng)性

病毒性肝炎與脂肪肝

FrancescoN,etal.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在導(dǎo)致匯管區(qū)炎癥的同時(shí)，可引起肝細(xì)胞脂肪變，其中以HCV感染最為明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型3a感染最多見(jiàn)，但伴隨的肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖及DM與其脂肪變的關(guān)系可能比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)和休息，導(dǎo)致短期內(nèi)體重增長(zhǎng)或肥胖，可導(dǎo)致“肝炎后”脂肪肝。病毒性肝炎與脂肪肝臨床分型“病毒性肝炎后”脂肪肝或亞臨床型嗜肝病毒感染合并脂肪性肝炎（NASH），實(shí)質(zhì)上就是NAFLD病毒性肝炎與NASH合并存在：約占慢性丙型肝炎的10％病毒性肝炎性脂肪肝：實(shí)質(zhì)就是病毒性肝炎，主要見(jiàn)于不伴有代謝綜合征的HCV3a型感染的慢性丙型肝炎患者慢性HCV感染者肝細(xì)胞脂變危險(xiǎn)因素Relationshipbetweenfibrosisprogressionandsteatosisevolutionbetweenthetwobiopsiesinthe96patientsstudiedGut2003;52:288–292HostandviralfactorsimplicatedinthepathogenesisofhepaticsteatosisinchronichepatitisCpatientsandpossiblemechanismsinvolvedinacceleratinghepaticfibrosisprogression.HEPATOLOGY2001;33:1358-1364STEATOSISStellatecellsactivationHEPATOLOGY,2003,38:557-559ObesityandItsNurturingEffecton

HepatitisC排除其他NAFL特發(fā)性NAFLD和NASH與代謝綜合征和遺傳易感性有關(guān)，確診需排除眾多因素藥物性肝病中毒性肝病TPN相關(guān)肝膽并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良減肥相關(guān)的外科手術(shù)高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史有無(wú)酒精性肝病轉(zhuǎn)氨酶異常(>1.5ULN)無(wú)有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學(xué)異常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖

代謝綜合征？脂肪肝+肝炎肝炎病毒感染標(biāo)志陽(yáng)性病毒性肝炎K-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白↓Wilson病等先天性代謝性肝病自身抗體陽(yáng)性自身免疫性肝病NASH藥物和毒素營(yíng)養(yǎng)不良TPN外科手術(shù)后特發(fā)性NASH必要時(shí)肝活檢HIV、妊娠Reye綜合征改變生活方式隨訪半年肝活檢的優(yōu)點(diǎn)有助于判斷ALT異常的原因，發(fā)現(xiàn)沉默性NASH；準(zhǔn)確區(qū)分單純性脂肪肝和NASH及其嚴(yán)重程度；發(fā)現(xiàn)一些其他未曾預(yù)料到