第六章 外科休克

第六章外科休克宋世斌黃石理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院教學(xué)目的和要求1.掌握休克的概念、分類；掌握臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)及治療2.熟悉休克的病生變化；熟悉失血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克的病生及臨床特點(diǎn)、治療原則。

第一節(jié)概論概念及分類概念由強(qiáng)烈的致病因素作用于人體，有效循環(huán)血容量銳減、微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙而引起的一種危急臨床綜合征。分類病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）；感染性休克；心源性休克；神經(jīng)性休克；過敏性休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類低血容量休克、心源性休克、血管性休克血流動(dòng)力學(xué)分類

低排高阻型休克、高排低阻型休克病理生理（一）微循環(huán)改變1.微循環(huán)收縮期（休克早期、休克Ⅰ期、缺血缺氧期）有效循環(huán)量銳減、主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮、兒茶酚胺分泌增加、血管收縮、毛細(xì)血管血容量減少正常微循環(huán)休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧（一）微循環(huán)改變2.微循環(huán)擴(kuò)張期（休克Ⅱ期、淤血缺氧期）組織缺氧、無氧酵解增加、酸性產(chǎn)物聚集、微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張、血液滯留微循環(huán)內(nèi)休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧（一）微循環(huán)改變3.微循環(huán)衰竭期（休克Ⅲ期）內(nèi)皮細(xì)胞受損、凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成（DIC)、細(xì)胞破壞、水解酶釋放、器官功能不全或衰竭休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期血流停滯或DIC形成（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；2.細(xì)胞鈉泵功能失調(diào)，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞腫脹、死亡；3.蛋白質(zhì)分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；（二）代謝變化4.醛固酮分泌增加，體液潴留5.胰高血糖素分泌增加、胰島素分泌減少，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、內(nèi)啡肽、細(xì)胞因子、一氧化氮產(chǎn)生增加（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張2.腎：腎小球?yàn)V過濾↓↓，水鈉重吸收↑；尿量↓，腎皮質(zhì)腎小管缺血壞死3.心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌損害；血栓形成引起局灶性心肌壞死（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害4.腦腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓5.胃腸道嚴(yán)重缺血缺氧，正常上皮細(xì)胞屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌或毒素移位，促發(fā)MODS6.肝受損導(dǎo)致解毒和代謝能力下降，引起內(nèi)毒素血癥臨床表現(xiàn)依發(fā)病過程分為：休克代償期、休克抑制期1.休克代償期

精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)弱、心率增快、過度換氣、血壓正?；蛏愿?、舒張壓升高、脈壓縮小、尿正?；驕p少臨床表現(xiàn)2.休克抑制期（中度、重度休克）1）中度休克：

神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇及四肢發(fā)紺、皮膚紫紺、花斑、脈細(xì)速、進(jìn)行性血壓下降、脈壓進(jìn)一步縮小、少尿或無尿臨床表現(xiàn)2）重度休克神志不清、昏迷、血壓測(cè)不出或脈壓小于1.33Kpa、四肢濕冷、脈摸不清、無尿、皮膚淤斑或消化道出血、呼吸困難、PaO2＜60mmHg、器官功能衰竭診斷病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重度感染及過敏2、臨床表現(xiàn)：出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少——疑有休克；神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、SBp降至90mmHg以下、尿少——進(jìn)入休克抑制期休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)：神志清楚、對(duì)外界刺激的反應(yīng)。2.皮膚色澤、肢體溫：四肢溫暖、皮膚干燥、指壓試驗(yàn)陰性3.脈搏和血壓無：血壓回升、脈壓增大。休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）。0.5～１.0正常；＞1-1.5有休克；＞2.0休克嚴(yán)重。休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)4.呼吸：代酸;ARDS.5.尿量：維持在30ml/h以上，休克糾正。（二）特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力。反映全身血容量及心功能狀況。正常值：5～10cmH2O.。(0.49～0.98kPa)CVP＜5cmH2O--血容量不足CVP＞15cmH2O--心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高CVP＞20cmH2O--存在充血性心力衰竭

（二）特殊監(jiān)測(cè)2.肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapilliarywegepressure，PCWP）正常值：

PCWP：6～15mmHg；PAP:10～22mmHg。反映肺靜脈、左心房、左心室壓。PCWP降低：反映血容量不足（較CVP敏感）PCWP增高：肺循環(huán)阻力增高。（二）特殊監(jiān)測(cè)3.心排出量（cardiacoutput，CO）和心臟指數(shù)（cardiacindex，CI）CO正常值：4-6L/min；CI正常值：2.5-3.5L/（min.m2）4.氧供量與氧耗量氧供量正常值：700ml/min；（二）特殊監(jiān)測(cè)5.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO275-100mmHg；PaCO235-45mmHgPH正常值7.35-7.456.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定正常值1-1.5mmol/L＞8.0kPa=死亡。（二）特殊監(jiān)測(cè)7.DIC的檢測(cè)①血小板低于＜80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上；③纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性降低；④3P試驗(yàn)陽性；⑤血涂片中破碎RBC超過2%8.胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)正常7.35-7.45預(yù)防原發(fā)病治療有力的急救措施

治療（一）一般緊急治療1.

盡快控制各種活動(dòng)性大出血2.保持呼吸道通暢3.保持病人安靜、避免過多搬動(dòng)4.維持適當(dāng)體位5.保暖、吸氧6.迅速開放靜脈通路，放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP7.留置導(dǎo)尿管、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量8.測(cè)Bp、P、R、SaO2每15min一次，病情穩(wěn)定后每半小時(shí)一次（二）補(bǔ)充血容量1.擴(kuò)容是治療休克的根本措施。2.擴(kuò)容量=已喪失血容量+擴(kuò)大的毛細(xì)血管床量3.選用晶體、膠體4.輸液量的多少依據(jù)CVP、PCWP或BP的監(jiān)測(cè)值調(diào)節(jié)（三）積極處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用原則：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，依據(jù)休克的不同類型、不同發(fā)展階段、不同表現(xiàn)，合理選用心血管活性藥物1.血管收縮劑：提高血管張力、升高血壓

適應(yīng)癥：1）血壓過低不能立即補(bǔ)液時(shí)；2）過敏性休克、神經(jīng)源性休克；3）高排低阻型感染性休克

藥物：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙基腎上腺素2.血管擴(kuò)張劑：解除血管痙攣、改善微循環(huán)

適應(yīng)癥：無血容量減少、CVP超過正常，休克未改善并有交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)

禁忌癥：血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸功能不全尚未糾正

藥物：α-受體阻滯劑（酚妥拉明、酚芐明）、抗膽堿能藥（654-2）、硝普鈉

3.強(qiáng)心藥：適于心源性休克或PCWP、CVP增高、心功能不全者

藥物：多巴酚丁胺、西地蘭、氨力儂

（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物（八）并發(fā)癥處理第二節(jié)低血容量性休克

（Hypovolemicshock）

病因

大量出血或體液喪失、或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低引起

主要表現(xiàn)低血壓外周