腹-部-體-格-檢-查

腹部檢查學(xué)習(xí)目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個(gè)重要部份。

學(xué)習(xí)要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）。

學(xué)習(xí)難點(diǎn)：腹部臟器的觸診。

腹部檢查

腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔內(nèi)臟器組成，范圍：上起橫隔、下至骨盆，腹腔內(nèi)有很多臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹壁檢查室體格檢查的重要組成部分。腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診腹部檢查順序：視聽叩觸記錄順序：視觸叩聽

囑病人解小便，排空膀胱。病人取仰臥位，枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。正確暴露腹部體表標(biāo)志

1、肋弓下緣：8—10肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成2、劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3、腹上角：兩側(cè)肋骨至劍突根部夾角4.髂前上棘：髂嵴前上方突出點(diǎn)5.髂前上棘：髂嵴前方凸出點(diǎn)，是腹部九區(qū)分發(fā)的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。6.腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，長作為手術(shù)切口和膽囊點(diǎn)的定位。7.腹中線8.腹股溝韌帶：尋找股動脈、股靜脈的標(biāo)志，腹股溝疝的通過部位和所致。腹部分區(qū)

為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標(biāo)志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。1.四區(qū)分法2.九區(qū)分法左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。腹部體表分區(qū)示意圖(九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線為：通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn)檢查內(nèi)容視診、觸診、叩診、聽診

囑病人解小便，排空膀胱。病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭。光線充足、柔和、從前方入投射，自上而下觀察腹部。一、視診：醫(yī)生站于患者右側(cè)病人低枕仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。病人的體位1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。正常平坦腹部外型異常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：

腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰腫瘤、腹膜炎、腎病綜合征。腹內(nèi)積氣：積氣多在胃腸道，呈球形(不隨體位變化)，見與各種腸梗阻與腸麻痹。氣腹，氣體在腹膜下，胃腸穿孔或質(zhì)量型人工氣腹。腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤異常全腹膨隆腹部外型局部膨?。阂娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊，胃及腸脹氣以及腹壁上的腫物或疝。視診應(yīng)注意：

膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、博動等上腹中部膨?。焊巫笕~腫大，胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤、和囊腫。右上腹膨?。焊文[大，膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤，左上腹膨?。浩⒛[大、結(jié)腸脾曲腫瘤及巨結(jié)腸。腰部膨?。核夷I，腎積水下腹部膨隆：膀胱脹大（排尿后消失），妊娠。鑒別腹腔內(nèi)腫塊和腹壁腫塊囑患者仰臥位做屈頸抬肩，使腹壁緊張，若腫塊明顯在腹壁上。局部膨隆，圓形多見囊腫，腫瘤及炎性包塊，長形者多見腸管病變，腸梗阻。伴隨搏動可能是動脈瘤。全腹部凹陷

局部凹陷

手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)。正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主

女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)：見于癔病、胸水。腹式呼吸減弱消失：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。呼吸運(yùn)動正常和異常檢查其血流方向有鑒別意義

正常人：不顯露、瘦者略可見。

腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙

腹壁靜脈胃腸蠕動波胃腸梗阻時(shí)：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波5、腹壁其他情況皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動。皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。一次腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

色素：脅腹部皮膚呈藍(lán)色：為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致(Grey－Turner征)見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的庫倫征，見于宮外孕破裂。腰部及腹部不規(guī)則的變片狀色素沉著多見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。

瘢痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡

腹紋：白紋—肥胖、妊娠

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥腹紋白紋紫紋

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。

成人—腹股溝斜疝、股疝臍部臍疝臍部異常情況:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉

臍部潰爛—結(jié)核

臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出—癌

腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥

上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。上腹博動

檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動觸摸。

順序：從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。

注意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。

內(nèi)容：檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。單手觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查深壓觸診法用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。沖擊觸診法

又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺

緊張度減低或消失：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。

正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。

緊張度增加:柔韌感—結(jié)核性腹膜炎對腹膜的刺激緩和，瓣有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腸壁柔韌且具有抵抗力，不易壓陷.

板狀腹—胃腸穿孔或臟器破裂導(dǎo)致所致急性彌漫性腹膜炎的腹肌痙攣，，腹壁明顯緊張，強(qiáng)直如板狀腹壁緊

張度

正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。多來自腹壁或腹腔內(nèi)病變。壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛闌尾點(diǎn)：肚臍與右髂錢上棘連線中外1/3交界處，、膽囊：右鎖骨中線與肋緣交界處，可伴有右肩胛下區(qū)壓痛。季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。意義：腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被激惹所致，是腹腔內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標(biāo)志。腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛和反跳痛。液波震顫檢查法示意圖臟器觸診

（一）肝臟觸診觸診方法：了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面及搏動等。單手觸診法雙手觸診法鉤手觸診法

醫(yī)生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。

病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。單手觸診肝臟觸診示意圖

注意：

1.最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)非指尖。2.觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。3.巨大肝臟時(shí)：觸診開始的部位可自髂前上棘突或更低的平面開始。4.鑒別易誤診的肝下緣的其他腹腔容物：1.橫結(jié)腸，為橫行條索狀2.腹直肌腱緣，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸移動。3.右腎下極，位置較深，不向兩側(cè)延展。2.雙手觸診法：醫(yī)生右手位置通單手法，而左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外的。觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁。

觸及肝臟應(yīng)注意:

肝臟的大小、質(zhì)地、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。肝臟：正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí)使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。

肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。

彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟觸診質(zhì)地：分為三級質(zhì)軟：如觸撅起的口唇，正常。質(zhì)韌：慢性肝炎、肝淤血、質(zhì)韌如觸鼻尖質(zhì)硬：觸前額，肝硬化。邊緣和表面狀態(tài)：邊緣銳利伴表面結(jié)節(jié)多見肝硬化，邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻結(jié)節(jié)肝癌。

肝臟觸診壓痛：局限性局部劇烈壓痛見于表淺的肝膿腫右心衰，肝淤血，肝頸靜脈回流征陽性

方法：

平臥位:

醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。

右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。

右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。脾臟觸診示意圖脾臟

觸診脾臟腫大測量法第Ⅰ測量（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第Ⅱ測量（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ測量（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離。超過正中線以+號表示，未超過則以-號表示正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟

中度脾臟腫大見于:

肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等。腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

方法：膽囊觸診膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌。如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎。膽囊腫大，有實(shí)性感、可見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。膽囊腫大的性質(zhì)膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部

將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))Murphy征用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎較易被觸到。腎、輸尿管壓痛點(diǎn)季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：肋弓、腹直肌外緣交點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖

膀胱的觸診：滑行觸診法，患者取仰臥屈膝位，醫(yī)師右手自臍部開始至恥骨方向觸摸，觸之囊性感，不能推移，按壓憋脹感。膀胱腫大見于：尿路梗阻、脊髓病所致的尿潴留。胰腺觸診：正常不能觸及，在上腹部在上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處，胰頭及胰頸約于中線偏右，而胰體尾在中線左側(cè)。在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示胰腺炎癥；在上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條素狀的腫物時(shí)，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。如有堅(jiān)硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。四、腹部包塊腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可觸及的包塊：

①腹直肌肌腹及腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸腹部包塊異常包塊注意：位置：上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石；右肋下腫塊常與肝和膽有關(guān)；兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸的腫瘤；臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的包塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連；下腹兩側(cè)類圓形、可活動，有壓痛的包塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫大，腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵集及其它盆腔器官。

大?。壕薮蟀鼔K多發(fā)生于卵巢、腎臟、肝、胰和子宮等實(shí)質(zhì)性臟器

形態(tài)：規(guī)則圓形且表面光滑的包塊多為良性，以囊腫或淋巴結(jié)居多；不規(guī)則、表面凹凸不平且堅(jiān)硬者，應(yīng)多考慮惡性腫瘤、炎性腫物或結(jié)核性包塊質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度與鄰近的關(guān)系。腹部包塊質(zhì)地：包塊若為實(shí)質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿鐘，如卵巢囊腫、多囊腎等。壓痛：炎性包塊有明顯壓痛。移動度（五）液波震顫（fluidthrill）大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動感(fluctuation)。

常見于大量腹水者：游離腹水大于3000～4000ml方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁（可讓助手將其手掌尺側(cè)緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)，貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺。液波震顫振水音胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液沖撞的聲音。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。正常人餐后或者飲大量液體可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小時(shí)以上仍出現(xiàn)振水音，提示幽門梗阻或者胃擴(kuò)張和胃液分泌過多等。叩診（percussion）腹部叩診：可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法腹部叩診內(nèi)容（一）腹部叩診音：正常情況下，除肝脾區(qū)、增大的膀胱和子宮、兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。（二）肝臟叩診（三）胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診（四）移動性濁音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診（二）肝臟叩診

檢查方法：肝上界：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。相對濁音界和絕對濁音界。肝下界：由腹部鼓音區(qū)向上叩。不易叩準(zhǔn)，比觸診高1-2cm正常肝濁音界：右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，上下徑約為9-11cm右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。右肩胛線上：上界為第10肋間肝臟叩診意義肝濁音界擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等;膈下膿腫時(shí)，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并未增大。肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝臟表面被氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象。肝臟叩診肝區(qū)叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫、肝癌有一定意義。膽囊位于深部，臨床上不能叩擊，膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征（三）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）

胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域，為胃底穹窿含氣而形成。正常范圍：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣?？s?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、脾大、胃擴(kuò)張（三）脾叩診方法：左腋中線上采用輕叩法正常：左腋中線第9-11肋間，長約4-7cm，前方不超過腋前線

脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張，腸脹氣。（四）移動性濁音

（shiftingdullness）移動性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音。自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象稱移動性濁音。陽性：腹腔游離腹水>1000ml讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。移動性濁音叩診腹水的鑒別1.腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)可有大量液體潴留，可因體位改變的變動，出現(xiàn)移動性濁音，但伴隨腸梗阻。2.巨大的卵巢囊腫：非移動性的，濁音在腹中部，尺壓試驗(yàn)卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫（五、六）肋脊角、膀胱叩診

肋脊角叩痛：用于檢查腎臟病變。

膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義：尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。

聽診方法：將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。

聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。

腸鳴音：腸蠕動時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動,產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。將聽診器放于右下腹，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止

或聽診至少５分鐘。

正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。腸鳴音聽診臨床意義：腸鳴音正常：4--5次/分腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。腸鳴音亢進(jìn)：多>10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動力低下等。腸鳴音消失：持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。（二）血管雜音①動脈性雜音（收縮期噴射性雜音）：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄（腹中部）；腎動脈狹窄（左右上腹）②靜脈性雜音（連續(xù)性潺潺聲）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。（三）摩擦音（三）摩擦音：

正常人無。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位聽到脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義脊柱(Spine)

脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時(shí)應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。脊柱彎曲度

(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察：有無側(cè)彎。方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎

脊柱彎曲度(二)病理性變形：1.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱彎曲度常見原因佝僂病：多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。結(jié)核病：多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)：多見于青壯年男性，高峰20～30歲，男：女5:1，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100%伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱彎曲度脊柱退行性變多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。

頸椎：X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。脊柱彎曲度2.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位

脊柱彎曲度3.脊柱側(cè)凸：(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posturescoliosis器質(zhì)性側(cè)凸：organicscdiosis脊柱彎曲度①姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸的原因：A.兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。B.—側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。C.椎間盤脫出癥。D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。②器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organicsc