內(nèi)科臨床典型病例分析

內(nèi)科學(xué)典型病例分析急性左心衰勞力性心絞痛心肌梗死陣發(fā)性室上性心動過速主動脈瓣狹窄急性心臟壓塞慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭支氣管哮喘肺炎球菌肺炎并感染性休克血行插散型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺癌慢性胃炎十二指腸潰瘍肝炎后肝硬化原發(fā)性肝癌肝性腦病急性胰腺炎腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎甲狀腺功效亢進(jìn)癥糖尿病糖尿病酮癥酸中毒重型再生障礙性貧血本身免疫性溶血性貧血急性淋巴細(xì)胞白血病特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血腦出血新型隱球菌腦膜炎慢性腎炎腎病綜合征慢性腎盂腎炎慢性腎衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。患者5天前無明顯誘因忽然感胸骨后隱痛，范疇約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩和，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到本地醫(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，予以尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，忽然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)急救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無高血壓病史，有吸煙史，20支／日，無嗜酒。2．病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功效不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和體現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，以及隨著癥狀等。(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費(fèi)力，重要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費(fèi)力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：重要由左心衰竭引發(fā)，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者體現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床體現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后忽然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1．成果：T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。自主體位，神志清晰，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范疇約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音削弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周邊血管征陰性。2．體檢分析：(1)查體特點：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音削弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，現(xiàn)有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功效不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反映削弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最后可造成心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查1．成果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109／L、N0.78、L0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16U，乳酸脫氫酶(LDH)526U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功效、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功效不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊沿含糊不清，肺門中央部分透亮度低而含糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血體現(xiàn)。2．輔助檢查分析該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動功效不良。上述病因的存在是急性左心衰竭忽然發(fā)生的因素。急性左心衰竭的診療重要根據(jù)其典型的臨床體現(xiàn)和病因。診療與鑒別診療1．診療：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死乳頭肌功效不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全竇性心律心功效IV級（2）急性左心衰竭2．診療根據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，忽然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音削弱，可聞及舒張早期奔馬律。(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運(yùn)動功效不良。(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診療：(1)支氣管哮喘：常有重復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為重要體現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型體現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大重要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點特別需注意與否存在深部靜脈血栓（特別下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實驗室檢查：①心電圖：典型變化有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)明顯Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線體現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時，體現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動脈造影：是診療最對的可靠的辦法；⑤血?dú)夥治觯?5％有明顯低氧血癥。(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的多種肺內(nèi)、外致病因素造成的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭；臨床體現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對強(qiáng)心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功效等輔助檢查作出診療和鑒別診療。治療1.治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：（1）急救方法：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功效不全者，給洋地黃類藥品強(qiáng)心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不適宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其它：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。病例二勞力性心絞痛病史1．病史摘要：陳××，男，66歲。主訴：重復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月?；颊呓?年來上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩和，每月發(fā)作1～2次。近2個月在用力、情緒激動時重復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達(dá)10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩和，每月發(fā)作5～6次。原發(fā)性高血壓病史，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。2．病史分析：(1)胸痛的病史采集應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩和疼痛的因素等，以具體理解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的因素是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。(2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐步加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩和而坐位特別是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。(3)病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛。③胸痛特點為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩和。體格檢查1．成果：T36.6℃，P70次／分，R18次／分，Bp165／97mmHg。普通狀況可，急性病容，自動體位，神志清晰，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發(fā)紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴(kuò)大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。2．體檢分析：(1)查體特點：除血壓高以外，無其它陽性體征。(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛體現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是忽然發(fā)作，且非劇痛，因此主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的變化，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查1．成果：(1)心電圖：竇性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g／L，WBC5.2×109／L，Plt255×109／L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動幅度減少，與左室后壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)。(5)運(yùn)動平板：運(yùn)動實驗陽性，運(yùn)動中V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：(1)該患者心電圖僅有缺血性體現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運(yùn)動實驗陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動幅度減少，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的體現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩和胸痛，可排除主動脈夾層。(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診療重要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心電圖變化、超聲心動圖及運(yùn)動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示與否有冠狀動脈疾病，提供診療的直接證據(jù)。診療與鑒別診療1．診療：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病惡化型勞力性心絞痛左室、左房略大竇性心律心功效II級（2）高血壓2級，極高危組2．診療根據(jù)：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩和，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低不不大于0.05mV，T波低平；運(yùn)動實驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性變化。3．鑒別診療：(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態(tài)變化。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診療。(2)急性肺栓塞：常有長久臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII變化，擴(kuò)血管劑治療普通無效，并且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診療。(3)主動脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛體現(xiàn)為激烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差別，硝酸酯類藥品無效。此患者即使有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查成果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運(yùn)動實驗和心電圖沒有陽性體現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動實驗陽性支持心絞痛的診療。治療1.治療原則：改善心肌供血，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2.治療方案：(1)發(fā)作時：①休息；②藥品治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。(2)緩和期：抗凝，控制血壓，減少血脂，改善飲食、控制糖尿病，適宜鍛煉、健康教育。病例三心肌梗死病史1．病史摘要：張××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時。患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩和，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3～10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)天凌晨突感心前區(qū)激烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩和，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時急診入院，入院時發(fā)生暈厥2次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2．病史分析：(1)要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應(yīng)注意與否有危險因素。(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史重要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。(3)病例特點：①男性，無冠心病危險因素。②心前區(qū)疼痛忽然發(fā)作并加重，無明顯誘因。③胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩和。體格檢查1．成果：T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，急性痛苦面容，自動體位，神志清晰，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，周邊血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2．體檢分析：(1)查體特點：①生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯減少，出現(xiàn)暈厥。②痛苦面容，闡明胸痛程度較??；③口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功效減少。④頸靜脈怒張，提示右心功效受損。(2)病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查1．成果：(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II不不大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上體現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律27~35次／分。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb127g／L，RBC4.18×1012／L，WBC8.2×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II不不大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，由于竇房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超出正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖變化，急性心肌梗死的診療基本確立。（5）冠狀動脈造影的成果證明以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診療與鑒別診療1．診療：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心臟不大II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心功效II級（2）心源性休克2．診療根據(jù)：(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)變化：休息時忽然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩和；出現(xiàn)低血壓。(2)體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。(3)心電圖動態(tài)變化：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ不不大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ不不大于1，結(jié)合右心衰竭的體現(xiàn)，也提示右室梗死。(4)根據(jù)心肌酶譜的陽性體現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診療。3．鑒別診療：(1)心絞痛：典型心絞痛普通疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有長久臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII變化，使用擴(kuò)血管劑普通無效，胸痛難以緩和，胸部x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。(3)主動脈夾層瘤：患者普通血壓較高，胸痛較激烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動變化，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差別；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。(4)胸廓疾?。喝缋唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊?、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可予以臨時起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運(yùn)重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，予以抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等解決（同心絞痛）。(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：主動補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，減少后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。2．治療方案:(1)普通解決：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低臨時不用硝酸甘油。(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。(5)藥品治療：對癥治療。病例四陣發(fā)性室上性心動過速病史1．病史摘要:丁×，女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸，加重六個月?；颊哂嘘嚢l(fā)性心悸發(fā)作病史，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無明顯誘因，心悸發(fā)作的特點為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，開始發(fā)作時自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近六個月以來心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥品方可終止發(fā)作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認(rèn)心臟病、肺部疾患等其它病史，無外傷手術(shù)史和藥品過敏史；家族史無特殊。2．病史分析：(1)心悸的問診應(yīng)注意詢問發(fā)作時的癥狀特點、持續(xù)時間及緩和方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時心室率以及發(fā)作的持續(xù)時間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。(2)病例特點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查1．成果：T36.4℃，P80次／分，R20次／分，Bpl20／70mmHg。普通狀況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，自動體位，神志清晰，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動范疇為2.0cm2，心界無擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周邊血管征陰性；雙下肢無水腫。2．體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心律失常。輔助檢查1．成果：(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預(yù)激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T變化；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際原則化比值）1.07，肝腎功效、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。2．輔助檢查分析：心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時心電圖QRS波形態(tài)與時限均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行型，心室率167次／分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診療。診療與鑒別診療1．診療：預(yù)激綜合征(A型)陣發(fā)性室上性心動過速2．診療根據(jù)：(1)無器質(zhì)性心臟病史。(2)心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速．3．鑒別診療：(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖體現(xiàn)為：心房率普通為150~200次／分，P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)II0I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。②折返性房性心動過速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖體現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動過速多數(shù)能夠由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)能夠終止發(fā)作，可助鑒別。(2)心房撲動：有無器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時心室率不規(guī)則，心音強(qiáng)度可出現(xiàn)變化；心電圖體現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率普通為250~350次／分，心室率普通為150次／分(2：1房室傳導(dǎo))。與本例患者心電圖體現(xiàn)不同。(3)非陣發(fā)性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐步變化，心率70～150次／分，心律規(guī)則，QRS波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發(fā)突止，心電圖的體現(xiàn)可與之鑒別。治療1.治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)予以治療（藥品、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。2.治療方案：（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)（頸動脈竇按摩、Val—salva動作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥品（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應(yīng)立刻電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房／室起搏。（2）避免發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。病例五主動脈瓣狹窄病史l．病史摘要：楊××，男，67歲。主訴：重復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?年來重復(fù)發(fā)作心悸，近4年來每當(dāng)體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識不清，2~3分鐘后可自行緩和，每年發(fā)作1~2次。近六個月來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，蘇醒后全身出汗，無感覺及運(yùn)動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無放射痛，在本地醫(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病及其它病史。吸煙30年，20支／日。2．病史分析：(1)暈厥的病史詢問應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及隨著癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引發(fā)暈厥的常見因素：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的因素為心血管疾病，應(yīng)作進(jìn)一步體格檢查及輔助檢查以明確診療。(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應(yīng)進(jìn)一步具體詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應(yīng)詢問有無心肌病家族史及風(fēng)濕病史。(3)病例特點：①老年男性，體力活動后出現(xiàn)暈厥。②輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。③無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查1．成果：T36.5℃，P86次／分，R22次／分，Bp100／80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，自動體位，急性病容，神志清晰，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發(fā)紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范疇2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴(kuò)大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周邊血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。2．體檢分析：查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴(kuò)大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。②頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，闡明現(xiàn)在無心功效不全的體現(xiàn)。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.2X109／L、N0.67、L0.30，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功效、血脂、血糖均正常。(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴(kuò)張，主動脈結(jié)輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強(qiáng)，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴(kuò)大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加緊，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導(dǎo)管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。2．輔助檢查分析：（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q涉及ST段變化，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。（2）X線及心電圖提示有左室增大體現(xiàn)，主動脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診療為狹窄。（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確與否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病由于先天性主動脈瓣膜病變。（4）導(dǎo)管檢查重要提供精確的跨瓣壓差，能精確判斷瓣膜狹窄程度，對制訂治療決策非常重要。診療與鑒別診療1．診療：先天性瓣膜病主動脈瓣重度狹窄左房左室增大竇性心律心功效III級2．診療根據(jù)：(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動時出現(xiàn)氣短，提示心功效不全。(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。(5)心導(dǎo)管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3．鑒別診療：(1)冠心?。夯颊哂袆诹π詴炟?、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別?；颊邥炟始靶那皡^(qū)疼痛發(fā)作時無心律失常、心電圖無ST段動態(tài)變化和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動失調(diào)、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐匾w現(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引發(fā)二尖瓣反流。(3)心律失常：盡管嚴(yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可造成暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療治療原則：1．避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。2．糾正心衰時慎用擴(kuò)動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。病例六急性心臟壓塞病史1．病史摘要：張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天?；颊?月前無明顯因素自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難忽然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2．病史分析：(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②重要體現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問題：①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥韵魅?、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。②心源性呼吸困難：是左心功效不全的重要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：多種因素的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查1．成果：T37.8℃，P126次／分，R32次／分，Bp80／50mmHg?；颊咂胀顩r較差，發(fā)育正常，端坐位，意識含糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度削弱、觸覺語顫略增強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強(qiáng)或削弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，變化體位(由坐位變?yōu)榕P位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周邊血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。2．體檢分析：查體特點：①心音削弱，心率增快。②心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統(tǒng)血壓減少（80／50mmHg）。輔助檢查1．成果：(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。(2)實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.0×109／L，N0.65，L0.35，紅細(xì)胞沉降率80mm／h；結(jié)核菌素實驗強(qiáng)陽性反映；心肌酶正常。(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位變化而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動削弱。(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2．輔助檢查分析：（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診療。（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位變化而移動，提示大量心包積液。（3）超聲心動圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。（4）結(jié)核菌素實驗強(qiáng)陽性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診療與鑒別診療1．診療：(1)結(jié)核性心包炎(2)急性心臟壓塞2．診療根據(jù)：(1)患者的重要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位變化，聞及心包叩擊音，奇脈征。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的體現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓減少。(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位變化而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7)血沉快，結(jié)核菌素實驗強(qiáng)陽性。3．鑒別診療：(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②體現(xiàn)為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正常或升高。(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點患者忽然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。治療1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)??；對癥治療。2．治療方案：（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發(fā)病(3)對癥治療：擴(kuò)容、擴(kuò)血管、改善呼吸困難、控制感染等。病例七慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病史1．病史摘要：夏××，男，78歲。主訴：重復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來重復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診療為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥品后可緩和，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常重復(fù)發(fā)作。近來在咳嗽、咳痰重復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩和。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在本地醫(yī)院先后予以“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥品治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的認(rèn)真詢問，大致能夠擬定為慢性支氣管炎并肺氣腫造成的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診療和鑒別診療。(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。②重復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐步加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰重復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查1．成果：T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0287％(吸氧)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，慢性病容，神志清晰，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫削弱，叩診過清音，兩肺呼吸音削弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少量哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊沿鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。2．體檢分析：(1)查體特點：①心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少量哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭體現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的體現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb114.0g／L，RBC3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N0.88、L0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功效：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功效和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H7.398，PaO250.4mmHg，PaCO261.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功效檢查：一秒量占預(yù)計值％(FEV1％)27％，一秒量(FEV1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預(yù)計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預(yù)計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功效障礙，彌散功效中度受損，氣道阻力增高。(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑不不大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達(dá)3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內(nèi)徑比值為1.5。2．輔助檢查分析：該患者的實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸环喂πz查有重度阻塞性通氣功效障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查能夠明確肺心病診療。診療與鑒別診療1．診療：(1)COPD(III級)急性發(fā)作期(2)慢性肺源性心臟病急性加重期右心擴(kuò)大心功效III級并Ⅱ型呼吸衰竭2．診療根據(jù)：(1)老年男性，重復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促，再發(fā)加重10天。曾診療為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。(3)血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ摺?4)肺功效檢查示重度阻塞性通氣功效障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖體現(xiàn)右心房、右心室肥大。(6)胸部X線體現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病變化。3．鑒別診療：(1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖體現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T變化或急性心肌梗死典型的心電圖變化。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應(yīng)認(rèn)真詢問病史和體格檢查，并進(jìn)行有關(guān)的心、肺功效檢查加以鑒別。(2)風(fēng)濕性心瓣膜病：慢性肺心病時，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對狹窄或相對性關(guān)閉不全引發(fā)的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見于青少年，有風(fēng)濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。(3）擴(kuò)張性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等體現(xiàn)，易誤診為肺心病，但下列特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著；血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的體現(xiàn)，而無COPD和肺動脈高壓的特性性變化；無COPD的肺功效變化。治療1．治療原則：主動控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道暢通，改善呼吸功效，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2．治療方案：(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內(nèi)酰胺酶抑制劑/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。(2)主動治療原發(fā)病。(3)控制心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立暢通的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。⑸營養(yǎng)支持治療。病例八支氣管哮喘病史1．病史摘要：黃××，男，37歲。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天?；颊哂?0余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在本地醫(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥品治療后上述癥狀緩和。此后每年均重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。六個月前就診后診療為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩和，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點詢問呼吸困難的特點及其隨著癥狀、癥狀緩和的方式，詢問與本病有關(guān)的家族史和過敏史。通過認(rèn)真詢問病史，能夠初步擬定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診療和鑒別診療。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運(yùn)動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥品治療無效；自發(fā)性氣胸體現(xiàn)為忽然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥品治療無效。對有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥品治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：①中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②重復(fù)咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥品治療有效。體格檢查1．成果：T36.5℃，P98次／分，R22次／分，Bp115／75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，急性病容，自動體位，神志清晰，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。2．體檢分析：(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結(jié)合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130.0g／L，RBC4.2×l012／L，WBC6.4×l09／L、N0.58、L0.28、E0.14；肝腎功效正常，電解質(zhì)正常。(2)肺功效檢查：一秒量占預(yù)計值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預(yù)計值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功效障礙；支氣管擴(kuò)張實驗陽性。(3)胸部X線：(發(fā)作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：該患者的實驗室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺功效檢查有中度阻塞性通氣功效障礙，支氣管擴(kuò)張實驗陽性，有助于支氣管哮喘的診療；胸部X線片在急性發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，緩和期可正常。診療與鑒別診療1．診療：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2．診療根據(jù)：(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)重復(fù)喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發(fā)作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功效提示中度阻塞性通氣功效障礙，支氣管擴(kuò)張實驗陽性。(5)發(fā)作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診療：(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長久吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運(yùn)動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的變化。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功效不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。(3)支氣管肺癌：中央型肺癌造成支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引發(fā)的咳嗽、喘息癥狀呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥品治療無效，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診療。(4)自發(fā)性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸，體現(xiàn)為呼吸困難忽然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不抱負(fù)，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診療。治療1．治療原則：堅持長久、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩和癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。2．治療方案：(1)消除病因。(2)支氣管擴(kuò)張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥品；β2-受體興奮劑效果不佳時，可選用茶堿緩釋片?？鼓憠A能類藥品：患者無法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。(3)抗炎藥品：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。(4)其它藥品：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。病例九肺炎球菌肺炎并感染性休克病史1．病史摘要：彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天?；颊?2天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達(dá)“39.6℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側(cè)胸部刺痛、深呼吸時加重，在本地衛(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在本地醫(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐步加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。2．病史分析：患者的重要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應(yīng)重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點。根據(jù)患者的臨床體現(xiàn)，初步診療為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應(yīng)注意與否合并了感染性休克。體格檢查1．成果：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，Bp60／40mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中檔，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度削弱、觸覺語顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴(kuò)大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。2．體檢分析：(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度削弱、觸覺語顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓減少、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結(jié)合病史可診療為肺炎球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓減少、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.6×109／L、N0.82、L0.18。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。2．輔助檢查分析：該患者實驗室檢查中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。胸部x線片見右下肺肺實變體征。影像學(xué)檢查和痰細(xì)菌學(xué)檢查為診療提供了確切的根據(jù)。診療與鑒別診療1．診療：肺炎球菌肺炎并感染性休克2．診療根據(jù)：(1)急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。(2)口唇皰疹和右下肺肺實變體征，血壓減少、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。(4)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。3．鑒別診療：(1)其它病原體引發(fā)的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者?？饶撗担∏橹?，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診重要根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結(jié)核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內(nèi)可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性；抗炎治療無效，抗結(jié)核治療有效。治療1．治療原則：強(qiáng)效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴(kuò)容，升壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等。(3)對癥支持治療。病例十血行插散型肺結(jié)核病史1．病史摘要：王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱12天?；颊?2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發(fā)熱，體溫最高達(dá)“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無明顯寒戰(zhàn)；在本地醫(yī)院按“肺部感染”予以“菌必治、病毒唑”等藥品治療，咳嗽略減輕，痰轉(zhuǎn)為白色，但體溫仍持續(xù)波動于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發(fā)病以來無心悸、氣短、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，無關(guān)節(jié)腫痛。食欲可，體重?zé)o明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術(shù)”；吸煙，3~5支／天。2．病史分析：(1)病史采集應(yīng)重要圍繞三個重要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰?？人浴⒖忍凳呛粑到y(tǒng)最常見的癥狀，引發(fā)咳嗽、咳痰的疾病諸多，大致能夠分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為普通健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結(jié)核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質(zhì)疾病等。(2)超出2周的發(fā)熱稱為長久發(fā)熱。引發(fā)長久發(fā)熱的因素有四大類：感染、血液病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長久發(fā)熱的最常見病因，在多種感染中，結(jié)核病是長久發(fā)熱重要的因素之一，另外其它的感染也較常見，如傷寒和副傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。血液病也易引發(fā)發(fā)熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細(xì)胞病等，進(jìn)行性貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結(jié)締組織疾病經(jīng)常成為長久發(fā)熱的診療難題。惡性腫瘤生長快速，當(dāng)腫瘤組織崩解或合并感染時可引發(fā)長久發(fā)熱。(3)綜合分析上述重要癥狀，可初步考慮的診療為：肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌等，進(jìn)一步的輔助檢查將圍繞這幾個疾病展開。其它非感染性長久發(fā)熱疾病也可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，但病史提供的資料無其它癥狀加以佐證，故暫不予考慮。(4)病史特點：①中年男性，有胃大部切除術(shù)病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。③發(fā)熱以午后發(fā)熱為主。④體重?zé)o明顯變化。體格檢查1．成果：T39.8℃，P126次／分，R21次／分，Bp120／80mmHg。自動體位，神志清晰，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結(jié)腫大；頸項強(qiáng)直，氣管居中；朐廓對稱，雙側(cè)觸覺語顫、胸廓擴(kuò)張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。2．體檢分析：該病例肺部陽性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結(jié)腫大，應(yīng)高度警惕急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)(三次)示：WBC6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC4.05～4.12×109／L，Plt103~123109／L；尿、大便常規(guī)，肝腎功效、電解質(zhì)均在正常范疇。(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。(3)PPD實驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細(xì)菌培養(yǎng)(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達(dá)、外斐反映陰性。(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查成果提示結(jié)核性腦膜炎。2．輔助檢查分析(1)根據(jù)多次血常規(guī)均正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結(jié)合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD實驗呈陽性，能夠考慮為急性血行播散型肺結(jié)核。診療和鑒別診療1．診療：(1)急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎涂(一)初治(2)胃大部切除術(shù)后2．診療根據(jù)：(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，普通抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結(jié)腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD實驗呈陽性。(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。3．鑒別診療：(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達(dá)反映和血、大便培養(yǎng)能夠確診。(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)陽性等有助于鑒別。(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等體現(xiàn)，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎的患者，除腦膜炎體現(xiàn)外，尚有肺部結(jié)核的病變。兩者的腦脊液檢查成果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療1．治療目的：在最短的時間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結(jié)核治療。2．治療方案：(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。(2)化療辦法：①“原則”化療：以INH、SM為基礎(chǔ)，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導(dǎo)化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3Z3／4H3R3。(3)對癥治療。病例十一結(jié)核性胸膜炎病史1．病史摘要：馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。患者3周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。2．病史分析：(1)該病例為青年男性，重要體現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀之一?；颊咧匾獮楦煽取⑴加猩倭堪渍程?，符合胸膜病變引發(fā)咳嗽的特點。(3)結(jié)合患者的年紀(jì)和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應(yīng)是呼吸系統(tǒng)。(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：多種因素引發(fā)的胸腔積液、肺結(jié)核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進(jìn)性發(fā)展。④伴全身乏力和發(fā)熱。體格檢查1．成果：T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／80mHg。普通狀況可，發(fā)育正常，自動體位，急性病容，神志清晰、查體合作；全身皮膚、黏膜無發(fā)紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴(kuò)張度削弱、右下肺觸覺語顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間下列叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側(cè)肩胛下角線第7肋間下列呼吸音明顯減低，聞及少量濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。2．體檢分析：(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液征，結(jié)合患者的臨床體現(xiàn)有呼吸困難，首先應(yīng)考慮胸膜腔積液。(2)引發(fā)胸腔積液的疾病諸多，臨床上最常見的是結(jié)核性胸膜炎，根據(jù)患者的年紀(jì)、病史，應(yīng)把結(jié)核性胸膜炎作為第一診療，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查1．成果：(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重不不大于1.018，細(xì)胞總數(shù)700×106/L、N0.20、L0.80。(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。(5)胸腔積液CEA不大于10μg／L。(6)胸部后前位片提示：右側(cè)中量胸腔積液。(7)PPD實驗呈陽性。(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結(jié)核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側(cè)胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。(2)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細(xì)胞為主，ADA不不大于100U／I、血沉增快，PPD實驗為陽性，高度提示結(jié)核性胸膜炎。(3)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的變化。(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范疇，結(jié)合患者的年紀(jì)，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結(jié)核苗多次均為陰性。(6)對于診療不明的胸膜疾病．胸膜活檢是明確診療的最佳辦法，但普通陽性率較低，可在不同部位進(jìn)行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診療和鑒別診療1．診療：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎2．診療根據(jù)：(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側(cè)胸腔積液。(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD實驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。(5)胸膜活檢病理診療為結(jié)核性肉芽腫。3．鑒別診療：(1)細(xì)菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床通過，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側(cè)；胸腔積液中白細(xì)胞數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞90％以上，胸腔積液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌生長可確診。(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質(zhì)普通為血性，紅細(xì)胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細(xì)胞是診療癌性胸腔積液最常見和特異性很強(qiáng)的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也能夠獲得病理學(xué)診療。治療1．治療原則：抗結(jié)核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應(yīng)臥床休息，普通2～3個月后恢復(fù)工作。(2)抗結(jié)核化療：同前一病例。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液普通不適宜超出1000m1，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫．普通2—3次／周。(4)糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可予以潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。病例十二肺癌病史1．病史摘要：沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天?；颊呓朐聛頍o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門診就診，為進(jìn)一步診治收住院。發(fā)病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：(1)病史采集得到的癥狀較少，應(yīng)重點詢問咳嗽的性質(zhì)，與否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀與否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對于長久吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。(2)進(jìn)一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診療和鑒別。(3)病史特點：①中年男性，有長久大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查1．成果：T37.5℃，P88次／分，R22次／分，Bp124／68mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，自動體位，神志清晰、查體合作；皮膚黏膜未見發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率88次／分，心律齊，心音無增強(qiáng)及削弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。2．體檢分析：(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特性性。輔助檢查1．成果：(1)實驗室檢查：WBC8.2×109／L、N0.75，L0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細(xì)胞陰性(3次)。(2)胸部X線：兩肺透光度增強(qiáng)，右下肺內(nèi)帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結(jié)。(4)肺功效檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預(yù)計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功效障礙。(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠(yuǎn)端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側(cè)支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級。2．輔助檢查分析該患者的實驗室檢查：血清CEA>20μg／L，但痰癌細(xì)胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清晰的對腫瘤進(jìn)行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診療并做出