潮州市科技企業(yè)孵化器

潮州市科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申報(bào)書孵化器名稱：運(yùn)營機(jī)構(gòu)名稱(蓋章)：孵化器類型：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：主管部門：申報(bào)日期：潮州市科學(xué)技術(shù)局二〇二三年制填報(bào)說明1.申報(bào)書由申報(bào)單位填制，填報(bào)時應(yīng)實(shí)事求是，認(rèn)真填寫，并按要求上傳相應(yīng)的附件材料。2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業(yè)孵化器。其中，專業(yè)孵化器產(chǎn)業(yè)聚集度應(yīng)達(dá)75%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。3.相關(guān)指標(biāo)解釋（1）有效知識產(chǎn)權(quán)：包括有效期內(nèi)的專利（發(fā)明專利、實(shí)用新型專利、外觀設(shè)計(jì)專利、集成電路布圖設(shè)計(jì)權(quán)）、軟件著作權(quán)、注冊商標(biāo)等。（2）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)場地面積（含公共服務(wù)場地面積，單位：千平米）；（3）投融資：包括天使投資、風(fēng)險(xiǎn)投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式；（4）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資；（5）掛牌、上市：指在主板、中小板、創(chuàng)業(yè)板、科創(chuàng)板、新三板、地方股權(quán)交易中心等國內(nèi)外資本市場進(jìn)行的股權(quán)融資、債權(quán)融資等行為。4.紙質(zhì)版申報(bào)書按序裝訂成冊，用A4規(guī)格紙張雙面打印，加蓋公章與騎縫章。請根據(jù)下面的目錄內(nèi)容對應(yīng)制作目錄（含頁碼），內(nèi)容如下：一、潮州市科技企業(yè)孵化器申報(bào)表二、申報(bào)材料1.運(yùn)營資質(zhì)相關(guān)文件2.孵化場地情況表3.孵化資金情況表4.管理人員情況表5.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表6.專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）7.線上服務(wù)平臺情況表8.合作機(jī)構(gòu)服務(wù)情況表9.在孵企業(yè)情況表9.1在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)信息匯總表10.畢業(yè)企業(yè)情況表

一、潮州市科技企業(yè)孵化器申報(bào)表（一）基本情況孵化器名稱孵化器地址運(yùn)營機(jī)構(gòu)名稱運(yùn)營機(jī)構(gòu)地址孵化器運(yùn)營時間運(yùn)營機(jī)構(gòu)注冊時間法人代表注冊資金（萬元）運(yùn)營機(jī)構(gòu)性質(zhì)是否為潮州市內(nèi)注冊的獨(dú)立法人是□否□類型專業(yè)￡綜合￡專業(yè)領(lǐng)域（專業(yè)孵化器填寫）是否已在廣東孵化在線平臺登記備案是￡否￡統(tǒng)一社會信用代碼是否在省級高新區(qū)內(nèi)所在高新區(qū)名稱負(fù)責(zé)人職務(wù)手機(jī)聯(lián)系人手機(jī)E-mail總體概述（包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等，限1000字）（二）服務(wù)能力1.孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（㎡）其中在孵企業(yè)場地面積（㎡）公共服務(wù)場地面積（㎡）自用面積（㎡）其他面積（㎡）在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例（%）2.孵化企業(yè)情況可自主支配場地內(nèi)在孵企業(yè)數(shù)量（家）累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫）已申請知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例%。合作機(jī)構(gòu)數(shù)量（個）3.投融資服務(wù)情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù)（個）資金使用案例數(shù)量（個）4.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)（個）專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量（個）專業(yè)孵化服務(wù)人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例（%）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量（個）5.孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺情況介紹，限1500字）6.孵化器的特色服務(wù)情況介紹（限1000字）（三）服務(wù)績效1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況（限500字）2.孵化器的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例，限2000字）3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和績效評價(jià)等方面開展的工作（限1000字）（四）品牌建設(shè)孵化器在品牌與文化建設(shè)、黨建等方面開展的工作情況（限1000字）（五）發(fā)展思路、目標(biāo)及措施孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施（限500字）（六）審核意見申請單位意見填報(bào)單位承諾：本單位填報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，若填報(bào)失實(shí)和違反規(guī)定，愿承擔(dān)全部責(zé)任。負(fù)責(zé)人(簽章)：單位(蓋章)：年月日高新區(qū)管委會、縣（區(qū)）科技主管部門意見負(fù)責(zé)人(簽章)：單位(蓋章)：年月日市科技局審核意見負(fù)責(zé)人(簽章)：單位(蓋章)：年月日

二、申報(bào)材料1.運(yùn)營資質(zhì)相關(guān)文件（1）運(yùn)營機(jī)構(gòu)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。（2）廣東孵化在線平臺登記備案證書復(fù)印件。（3）火炬統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)導(dǎo)出的科技企業(yè)孵化器綜合情況表。（4）孵化器運(yùn)營機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件。（5）孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復(fù)印件。（6）申報(bào)材料真實(shí)性承諾函。2.孵化場地情況表序號場地地址可自主支配場地面積（㎡）可自主支配場地面積（㎡）產(chǎn)權(quán)情況在孵企業(yè)場地面積公共服務(wù)場地面積自用面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃須附：1.場地相關(guān)產(chǎn)權(quán)證明（自有產(chǎn)權(quán)提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；受托管理提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)復(fù)印件）,并用紅框標(biāo)識出產(chǎn)權(quán)證明上孵化器所在位置。場地規(guī)劃圖紙與功能分布圖。

3.孵化資金情況表孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件（如：設(shè)立孵化資金的文件、存款證明、孵化資金管理文件、與投資機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議等）。3.單個文件大小不要超過30M。

4.管理人員情況表序號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)是否為專業(yè)孵化服務(wù)人員創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況（每條限500字）須附：1.管理機(jī)構(gòu)人員的學(xué)位證書的復(fù)印件。2.管理機(jī)構(gòu)人員與孵化器簽訂的勞務(wù)合同復(fù)印件。3.創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)證明材料或接受創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)的證書復(fù)印件。

5.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名所在單位職務(wù)導(dǎo)師類別服務(wù)領(lǐng)域個人簡介（包含工作經(jīng)歷、獲得榮譽(yù)、突出貢獻(xiàn)等）（每條限500字）須附：1.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師聘書（來源包括但不限于廣東省科技企業(yè)孵化育成服務(wù)平臺生成打印的證書）。2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師與孵化器或在孵企業(yè)簽訂的輔導(dǎo)服務(wù)協(xié)議。3.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師工作機(jī)制和服務(wù)體系等相關(guān)文件復(fù)印件。4.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動報(bào)道等材料（總數(shù)不超過10個）。

6.技術(shù)服務(wù)平臺情況表（專業(yè)孵化器必填）序號公共（專業(yè)）服務(wù)平臺名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運(yùn)營時間(年月)服務(wù)領(lǐng)域（每條限200字）須附：1.公共（專業(yè)）服務(wù)平臺主要儀器設(shè)備清單及用途。2.孵化器為在孵企業(yè)提供服務(wù)的清單及合同（最多10項(xiàng)）。

7.線上服務(wù)平臺情況表序號線上服務(wù)平臺名稱網(wǎng)址投入使用時間(年月)服務(wù)功能/內(nèi)容（每條限500字）須附：1.線上服務(wù)平臺功能界面截圖。2.服務(wù)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)、企業(yè)的佐證材料。

8.合作機(jī)構(gòu)服務(wù)情況表序號合作機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)領(lǐng)域（每條限200字）服務(wù)內(nèi)容描述（每條限500字）須附：1.孵化器與合作機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會計(jì)事務(wù)所、知識產(chǎn)權(quán)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)等）簽署的合作協(xié)議復(fù)印件。2.合作機(jī)構(gòu)為在孵企業(yè)提供服務(wù)的證明材料（如服務(wù)合同等）。3.合作機(jī)構(gòu)簡介材料。

9.在孵企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊時間注冊地址入駐時間注冊資金（萬元）專業(yè)領(lǐng)域細(xì)分專業(yè)領(lǐng)域孵化場地(㎡)上年度營業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號已申請知識產(chǎn)權(quán)擁有有效知識產(chǎn)權(quán)是否獲得投融資說明：已申請的知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量包含已擁有的有效知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量。須附：1.所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章（公章不可復(fù)?。?，并注明“該營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件僅用于市級科技企業(yè)孵化器評審”。2.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。3.申請專利或獲得知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)須提供知識產(chǎn)權(quán)申請或擁有證書復(fù)印件。4.獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。5.不少于1個獲得投融資的在孵企業(yè)案例及相應(yīng)證明材料（如：投資證明文件、到賬證明、投后證明等）。9.1在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)信息匯總表（孵化器填寫）序號地市在孵企業(yè)所屬的孵化器名稱在孵企業(yè)所屬的運(yùn)營機(jī)構(gòu)名稱在孵企業(yè)名稱狀態(tài)知識產(chǎn)權(quán)類型已獲得已申請1.發(fā)明專利2.實(shí)用新型專利3.外觀設(shè)計(jì)專利4.集成電路布圖設(shè)計(jì)權(quán)5.軟件著作權(quán)6.注冊商標(biāo)7.其他（請注明類型）標(biāo)題編號名稱申請?zhí)栕ⅲ?.表格中所有信息須填寫完整，不可填簡稱；2.申報(bào)單位填寫的在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)信息需與申報(bào)材料一致，并對填寫信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；

10.畢業(yè)企業(yè)情況表序號