血液凈化治療處方的選擇-血濾器完整版

血液凈化治療處方的選擇----血濾器腎臟替代治療（RRT)的發(fā)展Abel,1913 Kolff,

1945 Teschan,

1950sFirstdialysisofFirstdialysisinDailydialysis

inanimal human Korean

warSince

1960sChronic,intermittenthemodialysis(IHD)(

24hrsq.w.10-16hrs

b.i.w.- 4-6hrst.i.w.

)Daily

dialysis?Kramer,

1977First

CRRT(CAVH)1994AutomatedCRRTCRRT

orSLEDD?腎臟替代治療的要素膜和濾器的選擇血管通路機(jī)器與治療模式抗凝透析液/置換液體其他替代治療處方：時機(jī)，劑量，療程，脫水量與脫水率非替代治療處方：藥物，護(hù)理，營養(yǎng)，心理blood

inblood

outdialysateindialysateoutOutsidethe

Fiber(effluent)Insidethe

Fiber(blood)CrossSectionhollowfiber

membraneThehaemofilter,otherwiseknownas‘thekidney’,isthe‘heart’ofthehaemofiltration

process.Dirkes

2000:583選擇濾器的重要參數(shù)膜種類膜面積篩選系數(shù)超濾量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)理想的濾過膜理想的透析膜應(yīng)該與血管內(nèi)皮非常接近，但目前還不能達(dá)到這一目標(biāo)，但應(yīng)有良好的生物相容性對溶質(zhì)有高清除率，對水有適當(dāng)?shù)某瑸V率不允許相對分子質(zhì)量超過60000的物質(zhì)通過，如血流中的紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)和透析液中的細(xì)菌、病毒等；無特異藥物、細(xì)胞因子、激素吸附無毒、無抗原性、無補(bǔ)體激活、無致熱源耐壓強(qiáng)度達(dá)6．67kPa能耐蒸汽消毒或消毒藥浸泡透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺、不釋放環(huán)氧乙烷醫(yī)生需要的濾過器1.

溶質(zhì)清除小,中和大溶質(zhì)低/最少白蛋白丟失容許清除細(xì)胞素和膿毒癥的介體2. 高血液生物相容性沒有補(bǔ)體激活不會惡化膿毒癥比較長的濾過器壽命––較少激活凝血因子較少使用抗凝藥??? 3. 沒有紅細(xì)胞溶解避免破壞紅細(xì)胞? 4. 沒有

藥物反應(yīng)安全用于任何藥物處方? 5.? 6. 便宜!!!膜的種類纖維膜:再生纖維素膜：銅氨纖維素膜、皂化纖維素膜、粘膠纖維素膜纖維素膜衍生物：醋酸纖維素膜，血仿膜合成膜:聚砜膜

Polysulfone(PS)聚酰胺膜

Polyamide

(PA)聚丙烯腈

Polyacrylonitrile(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜Polymethylmethacrylate

(PMMA)AmericanJournalofKidneyDisease,Vol35,NO5(May),2000:pp980-991血濾器的質(zhì)量傳遞的基本原則對流與濾過膜兩側(cè)的壓力差,血流的血細(xì)胞比容 ,不同外液方式血液濾過器的性能彌散與透析血液流率半透膜傳質(zhì)阻力血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差吸附及灌流對流與濾過超濾彌散與透析吸

附選擇濾器的重要參數(shù)膜種類膜面積篩選系數(shù)超濾量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)透析器面積根據(jù)透析膜面積

有大中小之分大1.8M2以上中1.0-1.8M2之間小1.0M2以下選擇濾器的重要參數(shù)膜種類膜面積篩選系數(shù)超濾量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)膜的篩選系數(shù)IL-620000IL-1,IL-8,

TNF-aMolecularweightscut-offs <30000>IL-6,

TNF-αIL-1,

IL-8ClinicalpresentationSepsisSIRSSEPTIC SHOCKBiologic

sequelaeMonocyte

activationTNF-

IL-1?IL-6IL-8PAFiNOSCOX2IL-1

raIL-10sTNFr-1/11TGF-

IL-4PROINFLAMMATORYPROINFLAMMATORYANTI-INFLAMMATORYANTI-INFLAMMATORY+CELLHYPORESPONSIVENESS/

IMMUNOPARALYSISTNF-

IL-1?IL-6IL-8PAFiNOSCOX2IL-1

raIL-10sTNFr-1/11TGF-

IL-4Monocyte

deactivationSIRS 的進(jìn)展對流清除分子量與截留系數(shù)MEDIATOR MW

(Daltons) SIEVING COEFFICIENTAA

metabolites+/-6000.5-0.9Bradykinin+/-1100Endothelin+/-2,5000.19C3a/C5a+/-11,0000.11-0.77MDS+/-600-30,000Endotoxin>

106LPS+/-67,000TNFmonomer+/-17,0000-0.2TNFtrimer+/-54,000IL-1+/-17,5000.07-0.42IL-6+/-22,000IL-8+/-8,0000.48IL-10+/-18,0000INF

+/-20,000選擇濾器的重要參數(shù)膜種類膜面積篩選系數(shù)超濾量臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)低通量膜高通量膜超濾系數(shù)≥20

mL

／(h·mmH2)尿素清除率>100

mL／minB2一微球蛋白清除率>20mL／min超通量透析膜相對于高通量透析膜有更高的對流和內(nèi)濾過能力，能更有效清除低分子質(zhì)量蛋白如糖基化終末產(chǎn)物、羰基化終末產(chǎn)物、同型半胱氨酸和B

2一微球蛋白超通量膜超濾系數(shù)>

60

mL／(h·mmHg)，故也稱蛋白漏出膜。因此，不僅有中分子尿毒癥毒素被超濾出，同時也存在血漿中白蛋白通過透析膜丟失。該膜對小分子蛋白和小的蛋白結(jié)合溶質(zhì)，如同型半胱氨酸、晚期糖基化終產(chǎn)物均有較好的清除作用，但白蛋白的丟失較高通量膜更多。同時該膜的大孔徑能允許細(xì)菌產(chǎn)物從透析液進(jìn)入血液中，因此建議使用超純透析液超通量膜合成膜血濾器的改良工藝重點(diǎn)調(diào)節(jié)透析膜表面微觀不均勻性透析膜表面涂層：改善透析膜生物相容性。引入生物活性物質(zhì)到材料表面：抑制血液凝固，減少肝素用量，膜表面負(fù)電量減小，生物相容性提高。提高透析膜表面親水性：提高透析膜表面的親水性，可取得良好的抗血栓性能。其中表面接枝聚環(huán)乙烷側(cè)鏈證明是一種有效的方法。PAES

膜-

材質(zhì)人工合成膜材:–聚芳乙醚砜

(PAES)–聚乙烯吡咯烷酮

(PVP)三層不對稱結(jié)構(gòu)–內(nèi)皮層薄–支撐性的中間層海綿狀結(jié)構(gòu)–帶有非常大孔道的外層SkinFingers50

micronsSupportLayerSpongy

OuterLayer聚砜膜：Ultraflux

系列減少壁厚度–增加擴(kuò)散清除增加內(nèi)腔–較少剪切壓力–較少凝血–較低肝素要求220

μm 35

μm不對稱膜結(jié)構(gòu)F-系列(慢性腎衰竭)Ultraflux(急性腎衰竭)內(nèi)壁厚度

(μm)4035內(nèi)腔

(μm)200220Cut-off分子量的切斷~30.000

DaltonSC

白蛋白篩數(shù)<

0.002材料FreseniusPolysulfone包裝Dry例：濾器說明書血液濾過器Ultraflux

AVUltraflux

AV400S600SUltrafluxAV

1000SUltraflux

系列:

過濾流量高水的滲透性面積(m2)填充容量(mL)最大的濾過流量在TMP=70

mmHgAV 400S0.75521400

mL/hAV 600S1.41002800

mL/hAV1000S1.81303640

mL/hFilterspecification容許濾過流量:

最大在

20%

的有效血流量以避免紅血球溶解3種AV

-

過濾器最大的跨膜壓是

600mmHg.建議最長使用時間為

48小時因?yàn)槲侥芰p少.選擇過濾器依照你想得到的濾過流量

和有效血流量Ultraflux

系列的選擇Ultraflux

系列的生物相容性newDr.A.Erlenk?tter-

Biokompatibilit?tslabor濾器凝血機(jī)制CONTACT

PHASEXIIactivationXI IXTHROMBINfibrinogenprothrombinXaVaVIIIaCa++plateletsCLOTTISSUE FACTORTF:VIIamonocytes/platelets/macrophagesFIBRINOLYSISACTIVATIONFIBRINOLYSIS

INHIBITIONNATURALANTICOAGULANTS(APC,ATIII)XPhospholipidsurfaceCa++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++No

HeparinSystemically HeparinizedNO

surface

-no heparinNO surface-

heparinizedComplimentsof

Dr.

Gail Annich,Universityof

MichiganAN69膜

（丙烯腈和甲基丙烯磺酸鈉共聚物）–M60–M100AN69

ST膜

（表面處理劑：聚乙烯亞胺）–ST60–ST

100–ST

150*AN69膜AN69/ST

過濾器說明滅菌：EtO（環(huán)氧乙烷）最大TMP:

450

mmHg

/60

kPa纖維壁厚度：50mm纖維直徑：240mm篩濾系數(shù)：–尿素、肌酐、維生素B12

=

1–菊粉

=

0.95–肌紅蛋白

=

0.55–白蛋白

=<0.01超濾系數(shù)：–

M60/ST60

= 15ml/h/mmHg–M100/ST100=25

ml/h/mmHg–ST150=

37.5ml/h/mmHgAN69膜

–

人工合成膜材由以下物質(zhì)合成:聚丙烯腈甲基丙烯磺酸鈉親水性本質(zhì)(吸入水)

給予膜材的很高的彌散滲透性能CH3-CH2-CH-CH2-C-CN

CH2SO3Na具有同質(zhì)性的水凝膠結(jié)構(gòu)分子幾乎可以到達(dá)所有用于

吸附的聚合物連接鏈，使AN69可提供整體的大量的吸附容量。AN69膜

–

人工合成膜材AN69

膜

–

多孔性均勻多孔

–

低阻力孔的尺寸:–平均直徑：

29?–最大直徑：

55?IgG160?160000

DUrea5.5?60

DPore29?MembraneImagefrom

1埃=1x

10-10m人的頭發(fā)直徑

~

500,000?AN69

膜

–

電生化特性AN69:

是一種帶負(fù)電荷的膜材，-100mV由于水凝膠的本質(zhì)，AN69膜表現(xiàn)為低電阻系數(shù)和高離子負(fù)載量–AN69:

促進(jìn)推動離子的交叉移動Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995AN69

膜

–

吸附性能水凝膠結(jié)構(gòu)

–有更高的吸附容量吸附過敏毒素、細(xì)胞毒素和酶的能力。Hydrogel

Membrane“AN69清除細(xì)胞因子的主要機(jī)制是通過吸附作用”較高的UFR經(jīng)常更換濾器“AN69可同時把腫瘤壞死因子(TNF)和白介素1細(xì)胞因子粘合到膜上”“AN69對白介素1的篩選系數(shù)出奇的高”AN69

膜

–

生物相容性非常小的白細(xì)胞減少極低的補(bǔ)體激活Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995AN69

膜

–

生物相容性使用

AN69膜時血小板減少情況降至最低。Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995PolysulfoneRegeneratedCelluloseCelluloseAcetateAN69-23%-31%-15%-9%0-10-20-30AN69

膜

–

蛋白丟失AN69

膜較少蛋白丟失。Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995濾器凝血機(jī)制CONTACT

PHASEXIIactivationXI IXTHROMBINfibrinogenprothrombinXaVaVIIIaCa++plateletsCLOTTISSUE FACTORTF:VIIamonocytes/platelets/macrophagesFIBRINOLYSISACTIVATIONFIBRINOLYSIS

INHIBITIONNATURALANTICOAGULANTS(APC,ATIII)XPhospholipidsurfaceCa++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++血漿激肽釋放酶動力學(xué)激活的因素:血液被稀釋：

pH

<7.6預(yù)防方法：用碳酸氫鹽鈉溶液代替鹽水預(yù)沖血液濾過器在治療首幾分鐘內(nèi)延遲透析液的循環(huán)Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995表面處理

–聚乙烯亞胺

(PEI)AN69

membrane-- -- ---

---

--

-

-AN69

STmembrane++++

+++-- -+- -+--+-+-

--+-

-

+-聚乙烯亞胺

(PEI)++加入正電荷離子減少負(fù)電荷離子減少接觸性相位激活ST

的效果

–

通透性和吸附能力對于

TNF的吸附能力并沒有改變。ST

的效果

–

吸附能力AN69S