copd合并型呼吸衰竭病人應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)

copd合并型呼吸衰竭病人應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的護(hù)理體會(huì)

慢性阻塞性肺病（copd）是一種具有氣流限制特征的肺部疾病。當(dāng)COPD急性加重時(shí)可伴隨出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭,此類病人病情重、死亡率高,常規(guī)藥物治療合并鼻導(dǎo)管或普通面罩吸氧有時(shí)難以緩解病情,甚至還可能加重二氧化碳潴留,導(dǎo)致呼吸衰竭程度加重,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,及時(shí)進(jìn)行呼吸支持治療、盡快改善病人通氣功能、糾正缺氧及二氧化碳潴留至關(guān)重要。近年來,我科對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人163例為研究對(duì)象,其中男98例,女65例;年齡57歲~91歲(69.21歲±7.01歲)。2012年11月—2013年11月收治的87例病人為觀察組,2011年11月—2012年11月收治的76例病人為對(duì)照組。兩組一般資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2007年中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果見表2和表33無創(chuàng)呼吸的臨床效果COPD常因呼吸道感染、氣道阻塞、營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞而使病人肺的通氣和換氣功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留,引起Ⅱ型呼吸衰竭。COPD病人存在內(nèi)源性呼氣末正壓。無創(chuàng)呼吸機(jī)是通過口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)方式將病人與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣的一種人工機(jī)械通氣裝置,為病人提供有效地呼吸支持,減少呼吸肌疲勞,增加每分通氣量,改善肺的順應(yīng)性,對(duì)抗呼氣末正壓降低病人吸氣負(fù)荷,可以使支氣管擴(kuò)張,防止細(xì)支氣管陷閉,降低氣道阻力,使肺泡內(nèi)CO2有效排出,從而糾正呼吸衰竭。近年來,無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于臨床,取得了肯定的療效。本研究結(jié)果顯示,兩組病例入院時(shí)病情輕重?zé)o明顯差別(P>0.05);治療24h后觀察組比對(duì)照組病人RR、HR減慢,PaO2、SaO2顯著升高,PaCO2顯著降低(P<0.01);觀察組病情好轉(zhuǎn)出院者較對(duì)照組多,病情加重者較對(duì)照組少(P<0.05)。說明無創(chuàng)呼吸機(jī)作為一種輔助呼吸方式,可有效改善病人PaO2、PaCO2、SaO2,緩解組織缺氧狀態(tài),改善呼吸困難,是治療COPD合并呼吸衰竭的有效方法。在臨床工作中,深刻體會(huì)到無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療良好的療效以及給急診醫(yī)護(hù)工作帶來的方便。無創(chuàng)呼吸機(jī)具有體積小、使用簡便安全、操作靈活等特點(diǎn),特別是該設(shè)備具有無創(chuàng)特點(diǎn),不需要?dú)夤懿骞?避免了有創(chuàng)通氣的相關(guān)并發(fā)癥;使用機(jī)器的同時(shí)還保留了病人正常的咳嗽、飲食、語言交流等,不但易于病人接受,也利于醫(yī)護(hù)人員觀察病情。所以,筆者認(rèn)為治療COPD合并Ⅱ呼吸衰竭時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)是非常有益的選擇。4護(hù)理4.1根據(jù)需求,進(jìn)行情緒協(xié)調(diào)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的最大障礙是病人依從性較差。其主要原因來自于病人本身,尤其是初次使用呼吸機(jī)的病人對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)有焦慮、恐懼、擔(dān)憂的心理反應(yīng)。有些病人因此拒絕使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。護(hù)士針對(duì)這種情況應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的安全性、重要性,告知其不影響正常生活,鼓勵(lì)病人配合治療;當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、不愿配合等問題時(shí),指導(dǎo)病人平靜呼吸,做到人機(jī)協(xié)調(diào),告知病人消除恐懼心理對(duì)消除人機(jī)對(duì)抗至關(guān)重要。此外,選擇合適的面罩、循序漸進(jìn)增加壓力支持同樣重要,可將吸氣壓力從4cmH2O~8cmH2O、呼氣壓力從2cmH2O~3cmH2O開始,每隔5min~10min增加1cmH2O,逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù),使病人逐漸適應(yīng),盡量減輕痛苦,從而使病人依從性增加而達(dá)到良好的治療效果。4.2呼吸的觀察與監(jiān)測使用無創(chuàng)呼吸機(jī)期間,護(hù)士必須密切觀察病情變化,及時(shí)與病人進(jìn)行非語言溝通,如手勢、文字、面部表情等,觀察病人的反應(yīng),正確判斷病人意識(shí),情緒等變化;監(jiān)測體溫、血壓、呼吸(自主呼吸的頻率、節(jié)律,通氣量、自主呼吸與機(jī)器是否同步)、心率、血氧飽和度等;嚴(yán)格監(jiān)控病人的血常規(guī)、血生化指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。同時(shí),鼓勵(lì)病人有效咳嗽、排痰,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4.3預(yù)防呼吸感染壓瘡是指機(jī)體局部組織長時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙,致使皮膚和皮下組織失去正常功能而引起的組織破損和壞死。資料顯示,無創(chuàng)呼吸機(jī)使用過程中,面罩通氣數(shù)小時(shí),皮膚損傷的發(fā)生率為2%~23%,持續(xù)口鼻面罩通氣48h以上,皮膚損傷發(fā)生率高達(dá)70%。所以,預(yù)防面部壓瘡是無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理工作中的重點(diǎn)。針對(duì)此種情況,采取了一系列綜合性預(yù)防護(hù)理措施,并在無創(chuàng)呼吸機(jī)壓瘡防治中取得了顯著效果。首先根據(jù)病人臉型選擇合適的鼻罩或口鼻面罩,以防止型號(hào)不適造成的易漏氣或舒適度差等問題。戴面罩前先清潔面部皮膚,并涂薄凡士林保護(hù)皮膚。戴鼻罩或口鼻面罩前在鼻跟部及臉頰周圍采用超薄型敷料適形貼敷,擴(kuò)大受壓面積,避免壓力直接作用于病人面部,同時(shí)減少面部皮膚與面罩的摩擦。用多頭帶固定面罩以分散壓力,綁帶松緊適宜,以能容納1個(gè)或2個(gè)手指為宜,以防漏氣并保證正常的血液循環(huán)。其次帶機(jī)期間2h取下面罩休息10min,改鼻導(dǎo)管吸氧,此時(shí)吸氧濃度比帶機(jī)時(shí)可提高10%~20%。間歇期用溫水敷鼻部及臉頰周圍皮膚,同時(shí)觀察局部皮膚的顏色、血運(yùn)情況。對(duì)于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時(shí),使用金霉素眼膏涂敷,注意保持局部清潔,定時(shí)換藥,防止繼發(fā)感染。4.4加強(qiáng)干濕化處理口鼻干燥為無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)較常見的并發(fā)癥,是由于氣流持續(xù)吹入氣道所造成的。應(yīng)注意保持呼吸機(jī)的持續(xù)濕化功能。間歇停機(jī),停機(jī)期間注意飲水。經(jīng)以上處理上述癥狀可以緩解。眼角膜干燥多由于病人固定帶過松,使面罩從鼻部漏氣所致。應(yīng)經(jīng)常檢查面罩是否漏氣,必要時(shí)用紗布填塞漏氣處,如有角膜炎的發(fā)生,可用凡士林紗布覆蓋雙眼,經(jīng)常清潔眼內(nèi)分泌物。4.5減輕病人的胃損傷應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí),常因病人做吞咽動(dòng)作造成胃腸脹氣。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人取半坐臥位,用鼻呼吸,并減少吞咽動(dòng)作,避免氣體吸入胃內(nèi)造成胃脹氣。對(duì)腹脹明顯的病人可盡早采取胃腸減壓同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo):盡量避免飽餐,少食甜食以及其他易產(chǎn)氣食物。低鉀的病人給予補(bǔ)鉀,或者根據(jù)醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥物,經(jīng)上述處理,腹脹均可得到緩解。另外,避免飽餐、適當(dāng)?shù)念^高位或半臥位、應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物等措施可減少胃內(nèi)容物反流或嘔吐物的誤吸,避免吸入性肺炎和窒息的發(fā)生。綜上所述,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段,細(xì)致而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理工作則是其成功治療的保障。相關(guān)成果值得臨床廣泛應(yīng)用和不斷研究。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.2方法1.2.1呼吸強(qiáng)度及氧飽和度對(duì)照組采取常規(guī)治療,包括抗感染、平喘、祛痰、營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素、對(duì)癥治療、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡以及給予鼻導(dǎo)管或普通面罩吸氧等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。采用S/T模式,設(shè)定參數(shù)為:呼吸頻率為(10~16)/min,吸氣壓力(IPAP)為8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)~20cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為5cmH2O~12cmH2O,氧濃度根據(jù)病人缺氧狀況調(diào)整,氧飽和度維持在90%以上。每日上機(jī)12h以上,療程為1周以上。1.2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組病人治療前后的臨床癥狀和呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血?dú)夥治?PaO2、PaCO2、SaO2)等指標(biāo)變化。若治療后病人臨床癥狀明顯緩解、血?dú)庵笜?biāo)改善,則判