實驗室風險評估和風險控制

實驗室風險評估和風險控制實驗室風險評估與風險控制程序一、檢驗職業(yè)感染的現(xiàn)狀經(jīng)血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗工作者身體健康。我國是HBV感染的高發(fā)區(qū)，約有1.3億人攜帶HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的攜帶率為8%-20%;自90年代以來HCV感染也呈上升趨勢，其感染率為3%。目前艾滋病感染在我國的流行已進入增長期。在無償獻血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。經(jīng)調(diào)查顯示，針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子，經(jīng)常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險是不經(jīng)常接觸者的23倍。多種傳染病是通過血液傳染的，而血液檢驗中的職業(yè)暴露大多數(shù)來自實驗室工作人員在實驗操作和標本采集過程中，意外被帶病原體的血液污染破損的皮膚或被病原體感染的針頭、血常規(guī)采血針、采血玻璃管、吸頭等銳器刺破皮膚，呼吸道吸入氣溶膠也是傳播方式之一。因此，檢驗人員面臨著嚴峻的職業(yè)暴露危險。檢驗人員感染疾病的一般傳染途徑有：(1)皮膚破損：帶有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體的血液，長時間接觸小傷口、潰瘍、擦傷等破損皮膚，將會造成機體的感染。(2)穿刺：由于針頭、刀片等對皮膚的意外損傷，使帶有病毒的全血、血清或血漿進入皮下或循環(huán)系統(tǒng)，造成感染。這種針頭意外損傷是職業(yè)性HBV和HIV感染最重要的原因。帶有HIV的針頭意外穿刺皮膚后，HIV感染的可能性在0--0.9%之間，平均為0.4%。而對于HBV,這個可能性在6%-30%之間，平均為18%。有學者進行了相應的統(tǒng)計推算，每1000個艾滋病病人，每年會產(chǎn)生1例由于針頭意外造成的職業(yè)性HIV感染；而每1000個乙肝患者，每年會產(chǎn)生45例類似職業(yè)性HBV感染。由產(chǎn)生的因針頭意外造成的職業(yè)性HBV感染比HIV多得多。(3)粘膜：因為試管未關閉、離心意外等造成的血液飛濺，帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結膜等接觸，能夠造成感染。還有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體污染的、儀器、工作臺面等接觸，也能夠造成感染。(4)吸入含病原體的氣溶膠引起感染：在采血窗口或發(fā)放化驗單時，直接與病人面對面接觸交談，易感染呼吸道疾病。另外，能引起氣溶膠的操縱或事故有離心、溢出或濺灑、混合、混旋、研磨、超聲以及開瓶時兩個界面的分離等。2.危害因素(1)血源性危害：調(diào)查研討發(fā)覺，檢驗人員被針刺傷占第2位。最多見危害較大的職業(yè)傳染病有以下3種：1)乙型肝炎：HBV是檢驗人員面臨傳播危險性最大的血源性疾病，HBV在血液中的濃度可以高達108-109拷貝/ml,檢驗帶者血液中HBV的濃度很高，針刺傷時，只需0.004ml,帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV。2)丙型肝炎：丙肝病毒(HCV)在血液中的濃度在102-血液污染的傷口和其他密切接觸傳播。丙型肝炎大多數(shù)患者的成比HBV更嚴重的后果。3)艾滋病(AIDS):近年來我國AIDS的流行對檢驗人員造成了日益嚴峻的職業(yè)性感染威脅。HIV在血液中的濃度通常在100-104拷貝/ml,被HIV污染的銳器刺傷而感染的比率為0.3%。美國疾病控制中心最新資料顯示，截止到2000年底美國醫(yī)護人員中已有57人被確診感染了HIV,其中實驗室技術人員19人。(2)呼吸道、接觸及節(jié)肢動物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物實驗室、特別是高致病性病原微生物實驗室操作的任何疏忽、失誤都可能造成難以彌補的損失。常見感染：結核分枝桿菌、腸道致病菌等。3.防護步伐(1)增強檢驗工作人員的防護意識及防護行為：為了最大限度地減少危害，檢驗工作人員應主動地從多方面了解關于自己知道采取什么樣的防護措施。醫(yī)院和檢驗科應高度重視，覺地養(yǎng)成良好的慣。(2)規(guī)操縱程序：各類醫(yī)療寶物、垃圾必需分類放置，及時消毒后，再由衛(wèi)生干凈人員取走。出格注意對損傷性醫(yī)療寶物的及時處理。嚴格避免感染或致病因子外泄而污染情況。要嚴格規(guī)章制度，養(yǎng)成良好的工作慣。檢驗科應制定一套有關衛(wèi)生防護的規(guī)章制度，人人都應自覺遵守。如在實驗室禁止吸煙、外污染應及時消毒、沖洗并擦干飛濺出的液體。在離心機停止(3)避免銳器損傷，熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針管、吸管、吸頭、試管、玻片等用后及時放在專用；用過的針頭不要套回針帽，避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液，用肥皂水和流水清洗傷口，2%碘伏消毒后紗布包扎，可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎，并準受傷者及時得到監(jiān)測和治療。(4)重視手部清潔：院感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務人員提供很好的保護。乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機械損傷，但可以在很大程度而降低感染。正確的洗手方法可使手表面的暫居菌減少1000皮膚上的密度，搓洗15s,手表面的金黃色葡萄球菌可下降77%,洗2分鐘可降低85%;對銅綠假單胞菌效果更好，搓洗12s便可去除92%,洗2分鐘可去除97.8%。(5)職業(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場急救處理非常重要，若黏膜暴露應用生理鹽水或清水反復沖洗干凈；皮膚意外接觸到血液等污染物，應立即以肥皂和清水沖洗；若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷，對傷口進行輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂和流水清洗傷口，用70%酒精、0.2%-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口、帶手套等，發(fā)生意外傷害暴露后要立即進行傷口局部處理，并立梅毒等檢測。依據(jù)檢測結果盡快采取相應的補救措施，減少職業(yè)感染率的發(fā)生。二、實驗室風險評估目的風險評估的目的就是確定實驗室防護品級，樹立生物平安防護機制，裝備適當?shù)姆雷o用品，采取相應的防護步伐。評估的圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對化學、物理、輻射、電氣、水災、火災、自然災禍和噪音等舉行風險評估?？剖夜芾頇C構要統(tǒng)籌安排。評估的結論要十分明確，包括風險水平極低的微生物。能夠按照實驗室工作特點、儀器使用，打包評估。危害性評估始于實驗室設計建造之前，施行于實驗活動之中，在使用之后還需舉行定期的階段性再評估。當發(fā)生實驗室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴重疫情時，應特別注意要安排此項工作。緊急、意外事故應對方案提供以下操1.防備火災、大水、地震和爆炸等自然災禍2.意外暴露的處理和污染清除3.意外事故發(fā)生時的繼續(xù)操作、人員緊急撤離4.人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護、臨床處理和流行病學調(diào)查。(一)生物因子危害評估生物因子(biologicalagents)概念：可能引起感染、過敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。(2)制定評估報告：各種因素的風險發(fā)生概率水平、針對這些風險采取的預防步伐以及風險發(fā)生后的解救方法。根據(jù)2006年1月11日XXX頒布的《人間傳染的病原微生物名錄》,對病院檢驗XXX概接觸的病原體舉行評估。。表1.細菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類名錄編號病原微生物分類所需生物安別大量活菌操樣本檢測作菌霍亂弧菌f第二類第二類BSL-3BSL-3BSL-3XXX第二類菌大腸埃希菌第三類BSL-2BSL-2肺炎克雷伯第三類菌沙門菌屬志賀菌屬菌、普通變形菌、普羅威登斯菌12.小腸結腸炎第三類13.銅綠假單胞第三類菌不動桿菌屬黃桿菌屬第三類第三類BSL-2金黃色葡萄第三類肺炎鏈球菌第三類第三類BSL-2嗜水氣單胞第三類菌21蠟樣芽胞桿第三類菌淋病奈瑟菌第三類BSL-2BSL-2腦膜炎奈瑟第三類菌24流感嗜血桿第三類菌嗜肺軍團菌第三類BSL-2BSL-2單核細胞增第三類生斯特菌星狀諾卡菌丹毒絲菌屬體酵母菌絲狀真菌第三類第三類BSL-2乙型肝炎病第三類毒艾滋病病毒第二類BSL-3BSL-21、金黃色葡萄球菌的生物危害評估報告(一)金黃色葡萄球菌的傳播與致病金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在，在空氣、水、灰塵及人和動物的排泄物中都可找到。金黃色葡萄球菌的流行病學一般有如下特點：季節(jié)分布，多見于春夏季；中毒食品種類多，如奶、肉、蛋、魚及其制品。此外，剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中毒事件也有報道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率83%,所以人畜化膿性感染部位常成為污染源。金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見的病原菌，可引起局部化膿感染，也可引起菌血癥、肺炎、偽膜性腸炎、心包炎、骨髓炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。金黃色葡萄球菌的致病力強弱主要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶此外，金黃色葡萄球菌還產(chǎn)生溶表皮素、明膠酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黃色葡萄球菌的生物學特性典型的金黃色葡萄球菌為球型，直徑0.8μm左右，顯微鏡下呈單個、成雙以及排列成葡萄串狀。無芽胞、鞭毛，大多數(shù)無莢膜，革蘭氏染色陽性衰老、死亡和被白細胞吞噬后的菌體革蘭染色呈陰性。菌營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良，最適生長溫度35~37℃、最適pH7.4~7.6。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在10-15%NaCl肉湯(三)金黃色葡萄球菌的檢測與診斷2.直接涂片鏡檢直接涂片檢查在正常情形下呈無菌狀態(tài)的中呈勻稱疾速混濁生長；若接種于瓊脂平板上35℃過夜后可構成直徑約2~3mm的厚菌落、濕潤有光芒、呈金黃色不透亮圓形凸起。若接種于血平板，菌落周圍可構成明明的透亮的β—溶血環(huán)。在高甘露醇平板上金黃色葡萄球菌生成淡橙黃色菌落，以此可與其他凝固酶陰性的葡萄球菌相鑒別。(1)血漿凝固酶試驗：血漿凝固酶分為結合型和游離型。前者結合在細菌的細胞壁上，能直接作用于血漿中的纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，環(huán)繞菌體而形成凝塊。而游離型血漿凝固酶則在產(chǎn)生后被分泌到菌體外，不能直接作用于纖維蛋白原，但可以激活血漿凝血酶原，使之轉(zhuǎn)化成凝血酶，后者再作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。具體的測量方法也因此分為玻片法和試管法兩種。(2)耐熱核酸酶試驗：將24小時肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理15min,用接種環(huán)劃線刺種于甲苯胺蘭-DNA平板，35℃培養(yǎng)24小時，在刺種線周圍出現(xiàn)淡粉色者為陽性。本試驗金黃色葡萄球菌為陽性。(3)甘露醇發(fā)酵實驗金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。(4)Staphaurex膠乳凝聚實驗是判定金黃色葡萄球菌的一種快速、輕便的商品化直接凝聚試驗。5.生化判定如上述，注意與其他凝固酶陽性的葡萄球菌的陽性；鳥氨酸脫羧酶試驗陰性。6.免疫學方法用酶聯(lián)免疫吸附試驗和對流免疫電泳方法可檢測金葡菌的磷壁酸抗體。7.分子生物學方法包括PFGE脈沖場凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。(四)金黃色葡萄球菌的防治及生物安全防護1.細菌的防治(1)金黃色葡萄球菌的掌握主要包括：1)避免金黃色葡萄球菌污染食物，避免帶菌人群對各種食物的污染。2)防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。3)無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要。無癥狀的鼻腔帶菌者，除非所帶菌株十分危險或被治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取?？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性。醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對青霉素G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、亞胺培南類、慶大霉素、萬古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。目前耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株通常對耐β-酰胺酶青霉素，頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。這些細菌對氨基糖苷類和大環(huán)酯類(紅霉素，克雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些MRSA感染是有用的，但靜脈注射萬古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時滴完。腎功能受損時，劑量應按照血清中藥物的濃度加以調(diào)整，療程視感染部位及病人的反應而定，但普通為2~4周。某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染，大概需求靜脈給藥治療6~8周，然后再口服治療1個月或更長時間。可用于替代萬古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時或12小時，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁XXX不要單獨應用，因為細菌很易產(chǎn)生抗藥性。在治療異物相關性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時，利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。鄰氯青霉素，雙氯青霉素，TMP-SMZ,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài)，但MRSA對這些藥物可產(chǎn)生抗藥性?？谷f古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加，這種菌株在實驗室中可將引起抗萬古霉素的基因轉(zhuǎn)為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌菌株，而在感染的病人中則轉(zhuǎn)變?yōu)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x株?？墒沁@些葡萄球菌很容易對治療這類感染的其他藥物產(chǎn)生抗藥性。桿菌肽，若有的話，可試用于治療抗萬古霉素的葡萄球菌感染。對這些病人應嚴格隔離，以防他們的細菌傳播。2.細菌的生物安全防護按照《病原微生物生物實驗室生物平安管理條例》中的有關規(guī)定，人間流傳的微生物名錄(待頒布)金黃色葡萄球菌屬1)實驗時，未經(jīng)實驗室主任同意，限制或禁止進入實驗室。2)不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。3)所有的操作過程應盡量細心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。4)關于污染的銳器，必需時辰堅持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。5)注射和吸取感染材料時，只能使用針頭固定注射器或一次性注射器(即注射器和針頭是一體的)。用過的一次性針頭必需彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄進步行人工處理，要不將之小心放入不會被刺穿的、用于搜集燒毀銳器的中。非一次性銳器必需放置在堅壁中，轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。6)打壞的器皿不能直接用手處理，必需用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的在倒掉前，應按照相干的規(guī)定舉行消毒。7)所有的培養(yǎng)物、儲存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前，均應使用可行的消毒方法進行消毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實驗室消毒的物料應置于耐用、防漏，密封運出實驗室。離開該系統(tǒng)進行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應包裝，其包裝應符合有關的8)濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時，要立即向?qū)嶒炇抑魅螆蟾妗＿M行適當?shù)尼t(yī)學評估、觀察、治療，保留書面9)按日常程序、在有關傳染源的工作結束后、尤其是傳染源濺出或灑出后、或受到其他傳染源污染后，實驗室設備和工作臺面應當使用有效的消毒劑消毒。污染的設備在送去修理、維護前，要按照相關的規(guī)定