肛腸外科患者的術(shù)后觀察及處理

肛腸外科患者的術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理

概述

肛腸外科患者的術(shù)后常規(guī)處理，如術(shù)后醫(yī)囑（護理級別、飲食、體位、吸氧、置管）、輸液、換藥與拆線等臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握。下面主要介紹肛腸外科患者的術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理。

術(shù)后觀察

1.生命體征：術(shù)后24小時要密切觀察脈搏、血壓、呼吸、體溫的變化，小手術(shù)應(yīng)該每4-6小時、中等手術(shù)每2-4小時觀察記錄1次，大型手術(shù)應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)護，直到生命體征平穩(wěn)；高齡、有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的大手術(shù)患者應(yīng)該進入ICU觀察治療。2.引流：術(shù)后要觀察引流管是否通暢，防止引流管扭曲、堵塞、脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和引流量，避免返流，防止逆行感染。3.手術(shù)區(qū)域：要觀察切口處敷料有無大量的滲血、滲液，切口有無紅腫、硬結(jié)、波動等。

術(shù)后觀察

4.中心靜脈壓：對大手術(shù)、術(shù)中出血、失液較多的患者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測cvp，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液量。

5.小便：術(shù)后觀察記錄尿量，大手術(shù)及危重病人記錄出入量。判斷：A.少尿24h<400ml或<17ml/h；B.無尿<100ml/24h或12h內(nèi)完全無尿。6.其他：可選擇性監(jiān)測血糖，大手術(shù)、術(shù)中出血的病人應(yīng)動態(tài)觀察RBC、Hb、

HCT、BUN、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析，以及心肺、腹部體征，下肢情況等。

術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

1、發(fā)熱：術(shù)后24h以內(nèi)者，與代謝/內(nèi)分泌異常、術(shù)野殘血吸收等有關(guān)，為非感染性發(fā)熱；48h以后，吸入性肺炎、肺不張是常見原因；72h后發(fā)熱感染可能大；如果伴咳嗽可能為肺炎，伴寒戰(zhàn)要排除熱源反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)尋找病因，作相關(guān)檢查及細菌培養(yǎng)，針對病因治療、抗感、補液、降溫等。

2、疼痛：切口疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小有關(guān)，肛腸手術(shù)后疼痛與肛門括約肌痙攣有關(guān)，另外切口疼痛與麻醉作用消失有關(guān)。術(shù)后24h疼痛最劇烈，48h后減輕?？煽诜?、納肛/肌注止痛藥，采用靜脈止痛泵。

術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

3、腹脹：可能與①術(shù)后臥床過久，胃排空延遲，腸蠕動差，進食產(chǎn)氣食品過多；②填塞肛門的敷料過多過緊，影響肛門排氣；③腹部手術(shù)導致腸功能抑制，腸內(nèi)積氣多等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減，如是腸麻痹、腸梗阻，應(yīng)胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，亦可用熱敷、針炙、中藥，非機械性腸梗阻可用腸動力藥。4、惡心嘔吐：多為麻醉、止痛藥物反應(yīng)，亦與低鉀、胃擴張、腸麻痹、腸梗阻、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減，應(yīng)針對病因治療，排除機械性腸梗阻可以用止吐藥。

術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

5、呃逆：多因胃管刺激、隔肌痙攣、隔下感染等有關(guān)。應(yīng)針對病因治療，可用鎮(zhèn)靜、解痙劑，中藥、中醫(yī)非藥物治療。

6、尿潴留：可能與全身或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、前列腺增生、床上排尿不習慣等有關(guān)。應(yīng)該增強自行排尿信心，可行腹部熱敷、針炙、按摩等中醫(yī)非藥物治療，口服特拉唑嗪、鹽酸坦索辛緩釋片，或肌注新斯的明，必要時導尿。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

高血壓：

1）原因：手術(shù)應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、置入管道、精神緊張、缺氧、咳嗽、吸痰、惡心、嘔吐、呃逆、膀胱過度充盈、輸液治療（超量、含鈉液和膠體液過多）、低體溫、病房環(huán)境等可引起應(yīng)激性高血壓。

2）危害：重度高血壓可能并發(fā)：腦血管意外、急性左心衰、急性心肌梗塞、心絞痛等，并可增加創(chuàng)口出血。

3）處理：A、監(jiān)測血壓；B.去除誘因；C、已經(jīng)進食者，可以口服藥物治療；D、未進食者、高血壓急癥，采用靜脈給藥，選用：烏拉地爾、硝酸甘油、硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。

附：靜脈用抗高血壓藥物比較

藥名

劑量起效/維持時間最佳選擇/不良反應(yīng)烏拉地爾0.003-0.04mg/kg.min15min/2-8h圍術(shù)期高血壓/頭暈、惡心、疲倦硝酸甘油0.2-2ug/kg.min3min/30min高血壓危象、心肌缺血、心衰/頭痛、嘔吐硝普鈉1-3ug/kg.min立即/5min高血壓危象、動脈夾層、心衰/惡心、肌抽酚妥拉明0.2-o.6ug/kg.min2min/20min高血壓危象、心衰/頭痛、潮紅、竇速尼卡地平2-10ug/kg.min5min/1-4h高血壓危象、急性肺水腫/頭痛、潮紅艾司洛爾0.025-0.05mg/kg.min2min/20min圍術(shù)期高血壓、房顫、竇速/低血壓、惡心呋噻米

20-40mg/次15min/2h

術(shù)后鈉敏感性高血壓、心衰/低鉀、低鈉

靜脈用抗高血壓藥物輸液泵用法（以50kg為例）

藥名

劑量ug/kg.min

配制mg/ml

濃度ug/ml

用法

ml/h

硝普鈉1-350/250200/115-45

硝酸甘油0.2-2.020/25080/115-75

烏拉地爾△

3-40250/2501000/130-120

酚妥拉明＃

0.2-0.610/25040/115-45

尼卡地平☆

2-1020/100200/130-150

負荷量：

△烏拉地爾25mg+N.S20mliv/10min

＃酚妥拉明5mg+N.S20mliv/10min

☆尼卡地平5mg+N.S20mliV/10min

處方舉例：①硝普鈉50mg+5%G.S250ml

15-45ml/h

泵入（據(jù)血壓調(diào)整，避光）②硝酸甘油20mg+5%G.S250ml

15-75ml/h

泵入（據(jù)血壓調(diào)整）③烏拉地爾250mg+5%G.S250ml

30-120ml/h

泵入（據(jù)血壓調(diào)整）靜脈用抗高血壓藥物微量注射泵用法

藥名配制(mg/ml)

治療用量(ug/ml/h

)

用法(ml/h)

硝普鈉50/502000/2/1、16000/8/1

2-8

硝酸甘油50/402000/2/1、16000/8/12-8

烏拉地爾100/2010000/2/1、40000/8/12-8

尼卡地平40/202/3/1、10/15/13-15

酚妥拉明

20/50

0.2/1.2/1、0.6/3.6/11.2-3.6

處方舉例：①硝普鈉50mg+5%G.S50ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整，避光）②硝酸甘油50mg+5%G.S40ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整）③烏拉地爾100mg+5%G.S20ml1.2ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整）

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

高血糖

1)原因：麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等可引起應(yīng)激性高血糖，術(shù)后輸入含糖液及腸外營養(yǎng)液，沒有使用胰島素充分對抗等。

2)危害：感染機率增加，傷口延遲愈合，酮癥酸中毒/高滲性昏迷。

3)處理：A.監(jiān)測血糖；B.去除誘因；C.已進食者，血糖<12mmol/L可以口服降糖藥，口服降糖藥血糖控制不佳者使用胰島素。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

胰島素皮下注射用法起始劑量：o.3-o.8u/kg.d

（三餐前半小時），據(jù)血糖調(diào)整

。

日總量分配：早40%、中30%、晚30%。

臨時醫(yī)囑：血糖8-11.1mmol/L

，觀察/Ins4u；血糖11.2-13.9mmol/L，

Ins6u；血糖14-16.7mmol/L，Ins8u；血糖16.8-19.4mmol/L

，Ins

10u；血糖19.5-22.2mmol/L

，Ins

12u；即血糖毫摩爾數(shù)與胰島素用量比例大約為2:1。血糖﹥22.2mmol/L改為靜脈注射，沒有進食者，可用長效胰島素，每日定時注射1次，該藥無峰時，不引發(fā)低血糖反應(yīng)，起始量為0.2u/kg.d，或按測得血糖的毫摩爾數(shù)注射，并酌情調(diào)整。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

胰島素靜脈輸液泵用法：Ins25u+N.s250ml10-50ml/h泵入（據(jù)血糖調(diào)整）。

調(diào)整方法：如果血糖為13.9-16.7

mmol/L，以Ins1-2u/hivgtt；血糖16.8-27.8mmol/L，以Ins2-3u/h

ivgtt；血糖27.9-33.2mmol/L，以Ins3-4u/hivgtt；如果血糖大于33.3mmol/L者，先以

Ins10uiv，然后以Ins5u/h泵入。

胰島素靜脈注射泵用法：Ins50u+N.s50ml1-5ml/h

泵入（據(jù)血糖調(diào)整）。

控制目標：血糖下降速度以每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜，4-6小時使血糖降至<12mmol/L，最好維持在8-10mmol/L；開始治療的6小時內(nèi)，每1-2小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)/尿酮、血氣分析；以后每3-4小時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)；當血糖濃度降至13.9mmol/L時，可輸5%的含糖液，并以胰島素對抗，常規(guī)觀察血糖。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理1、原因：胸腹部手術(shù)、麻醉（返流、誤吸）呼吸運動受限、潮氣量減少肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚如不能排出肺部感染堵塞支氣管肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮肺不張肺炎/肺不張1.原因：手術(shù)、麻醉/感染呼吸運動受限、潮氣量減少肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚如不能排出肺部感染堵塞支氣管肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮肺不張術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

肺炎/肺不張

2、臨床表現(xiàn)及體征：煩燥、胸悶、咳嗽、呼吸困難，唇紺、呼吸和心率增快、血壓變化、體溫升高等，肺部體征、白細胞計數(shù)升高和X線胸部改變等。

3、處理：（1）呼吸功能訓練：鼓勵深呼吸，以雙手保護傷口（陪伴協(xié)助），用力咳嗽、咯痰，解除支氣管梗阻和使不張的肺膨脹起來。其方式是：A、縮唇呼吸（吹氣球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸氣——屏住呼吸——用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超聲霧化吸入；（4）氣管切開；（5）藥物：抗感染、解痙、祛痰；（6）避免過度鎮(zhèn)靜，加強術(shù)后營養(yǎng)支持。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

出血

1、原因：（1）手術(shù)操作不慎，止血不完善；（2）術(shù)前使用血管收縮劑，術(shù)中小動脈斷端處于痙攣狀態(tài)未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管擴張而出血；（3）創(chuàng)面滲血；（4）吻合口出血；（5）凝血因子減少，凝血功能障礙。

2、判斷出血的主要依據(jù)：（1）局部情況；（2）引流情況；（3）生命體征；（4）臨床表現(xiàn)；（5）動態(tài)觀察RBC、Hb、HCT、BUN，必要時作超聲、X線、腹穿。經(jīng)充分擴容后，休克征象及相關(guān)檢測指標沒有好轉(zhuǎn)或加重，或一度好轉(zhuǎn)后又加重者，是判斷術(shù)后出血的主要依據(jù)。

3、處理：一旦確診，如短期內(nèi)保守治療無改善，應(yīng)盡快再次手術(shù)，探查止血。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

吻合口瘺

1.原因：與腸道準備差、吻合技巧、線頭滑脫、腸壁水腫、吻合口張力過高、引流不暢、吻合口感染、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、高齡、肝硬化門脈高壓）等有關(guān)。2.診斷：常發(fā)生于術(shù)后3-9天，術(shù)后72小時出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、會陰部墜脹感，盆腔引流出糞便、氣體或混濁膿液，結(jié)合肛門指撿、腹部體征、X線、B超、腸鏡、外周血象等可確診。3.處理：控制感染、營養(yǎng)支持、充分引流，一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀和腹膜刺激體征應(yīng)急診手術(shù)。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

少尿/無尿

1、原因：（1）腎前性（功能性）；（2）腎原性（器質(zhì)性）；（3）腎后性（梗阻性）：多見于術(shù)中輸尿管損傷/手術(shù)誤扎。

2、輸尿管斷裂/損傷/誤扎的診斷依據(jù)：（1）術(shù)后突然出現(xiàn)少尿/無尿，患者自覺同側(cè)腎區(qū)脹痛；（2）體檢可觸及同側(cè)腎腫大、壓痛、叩擊痛；（3）切口漏尿；（4）術(shù)后出現(xiàn)腹水，腹穿抽出尿液；（5）B超示同側(cè)腎盂積水，腹腔積液；（6）術(shù)后發(fā)熱、腹腔感染。

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

4、處理：（1）腎前性：A、補液試驗：5%GS500mlivgtt

半小時內(nèi)滴完，觀察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋塞米試驗：補液試驗后，尿量無明顯增加者，可用呋塞米40-200mgiv，觀察2h，判斷方法同前；C、若確定為腎前性，應(yīng)積極擴容，出現(xiàn)休克則按低血容量性休克處理。（2）腎原性應(yīng)治療原發(fā)病，去除誘因，并應(yīng)避免使用對腎功能有損害的藥物，保持容量平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，處理并發(fā)癥及透析等。（3）輸尿管損傷/誤扎的病人，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

反射性暈厥

1.原因:為血管迷走神經(jīng)性，應(yīng)排除其他原因性暈厥。多由疼痛、出血、小手術(shù)、換藥、穿刺、坐浴、氣溫/空氣、情緒緊張等引起。

2.臨床表現(xiàn)：以頭暈、目眩、惡心、腹部不適為先兆，常于直立、臥位、蹲位過久起身時突然迅速發(fā)生，平臥/頭低位很快蘇醒，歷時數(shù)秒，自然完全恢復。表現(xiàn)為面色蒼白、大汗等，查見血壓低，脈搏慢且細弱。

3.處理：a、平臥/頭低位；b、吸氧；c、監(jiān)護；d、查隨機血糖；e、建立靜脈通道；f、藥物/中醫(yī)非藥物治療。術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

深靜脈血栓形成

1.危險因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤/腫瘤化療、長期臥床、靜脈受壓、血液粘稠度增高、高齡、肥胖、吸煙等。2.診斷：（1）臨床表現(xiàn)：下肢疼痛、腫脹/水腫，可見伴行淺靜脈、患腿較健側(cè)粗3cm、深靜脈區(qū)壓痛。（2）輔助檢查：彩超、cT/MRI、靜脈造影。3.治療方法：（1）基礎(chǔ)方：抗凝、祛聚、擴容(低分子肝素、右旋糖酐-40、阿司匹林)；（2）溶栓方：時間窗72h。A、首日尿激酶50萬u入100ml液體中靜滴(30min)，以后每日25萬uX4天；B、人重組纖溶酶原激活劑（rt-PA)100mg入100ml液體中靜滴（僅用一次，60min,從患肢足背靜脈輸入）。謝謝！

術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

1、發(fā)熱：術(shù)后24h以內(nèi)者，與代謝/內(nèi)分泌異常、術(shù)野殘血吸收等有關(guān)，為非感染性發(fā)熱；48h以后，吸入性肺炎、肺不張是常見原因；72h后發(fā)熱感染可能大；如果伴咳嗽可能為肺炎，伴寒戰(zhàn)要排除熱源反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)尋找病因，作相關(guān)檢查及細菌培養(yǎng)，針對病因治療、抗感、補液、降溫等。

2、疼痛：切口疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小有關(guān)，肛腸手術(shù)后疼痛與肛門括約肌痙攣有關(guān)，另外切口疼痛與麻醉作用消失有關(guān)。術(shù)后24h疼痛最劇烈，48h后減輕?？煽诜⒓{肛/肌注止痛藥，采用靜脈止痛泵。附：靜脈用抗高血壓藥物比較

藥名

劑量起效/維持時間最佳選擇/不良反應(yīng)烏拉地爾0.003-0.04mg/kg.min15min/2-8h圍術(shù)期高血壓/頭暈、惡心、疲倦硝酸甘油0.2-2ug/kg.min3min/30min高血壓危象、心肌缺血、心衰/頭痛、嘔吐硝普鈉1-3ug/kg.min立即/5min高血壓危象、動脈夾層、心衰/惡心、肌抽酚妥拉明0.2-o.6ug/kg.min2min/20min高血壓危象、心衰/頭痛、潮紅、竇速尼卡地平2-10ug/kg.min5min/1-4h高血壓危象、急性肺水腫/頭痛、潮紅艾司洛爾0.025-0.05mg/kg.min2min/20min圍術(shù)期高血壓、房顫、竇速/低血壓、惡心呋噻米

20-40mg/次15min/2h

術(shù)后鈉敏感性高血壓、心衰/低鉀、低鈉

靜脈用抗高血壓藥物微量注射泵用法

藥名配制(mg/ml)

治療用量(ug/ml/h

)

用法(ml/h)

硝普鈉50/502000/2/1、16000/8/1

2-8

硝酸甘油50/402000/2/1、16000/8/12-8

烏拉地爾100/2010000/2/1、40000/8/12-8

尼卡地平40/202/3/1、10/15/13-15

酚妥拉明

20/50

0.2/1.2/1、0.6/3.6/11.2-3.6

處方舉例：①硝普鈉50mg+5%G.S50ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整，避光）②硝酸甘油50mg+5%G.S40ml0.6ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整）③烏拉地爾100mg+5%G.S20ml1.2ml/h

起泵入2-8ml/h維持（據(jù)血壓調(diào)整）

術(shù)后特殊并發(fā)癥的處理

高血糖

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