消化道出血201410(駱歐)

消化道出血的護理駱歐10/20/2023主要內容消化系統(tǒng)的解剖結構

（了解)消化道出血的定義（掌握)消化道出血的病因

（熟悉)消化道出血的臨床表現（熟悉)消化道出血的治療

（熟悉)消化道出血的護理（掌握)10/20/2023食管口腔胃回腸咽胰直腸肝十二指腸肛門降結腸空腸盲腸闌尾升結腸橫結腸賁門乙狀結腸消化系統(tǒng)模式圖膽囊10/20/2023

消化道出血（gastrointestinalbleeding)

從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的危急重癥，嚴重者危及生命，死亡率高達5%-12%。10/20/2023

上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型。

10/20/2023上消化道的組成10/20/2023下消化道的組成小腸：空腸、回腸結腸：回盲部、升結腸、肝曲、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸10/20/2023消化道出血部位劃分上消化道出血：從食管至屈氏韌帶小腸出血：從屈氏韌帶至回盲瓣下消化道出血:

從回盲瓣至肛門10/20/2023病因上胃腸道疾病全身性疾病上胃腸道鄰近器官或組織疾病門脈高壓性疾病良、惡性腫瘤腸道炎癥血管疾病全身性疾病腸道其它病變10/20/2023胃竇潰瘍并活動性出血10/20/2023胃潰瘍并血痂附著10/20/2023胃潰瘍并血痂附著10/20/202310/20/2023胃底靜脈曲張10/20/2023息肉10/20/2023食管炎10/20/20231、嘔血、黑便、血便、隱血2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、貧血和血象變化4、發(fā)熱5、氮質血癥臨床表現10/20/2023嘔血黑便（明確臨床表現）血便隱血10/20/2023嘔血與咯血鑒別

嘔血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性潰瘍、肝硬化肺結核，支氣管擴張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風心病二尖瓣狹窄

出血前癥狀

上腹不適、惡心、嘔吐喉癢、胸悶、咳嗽

出血方式

嘔出，可為噴射性咯出

血的顏色

棕黑色或暗紅色有時鮮紅色鮮紅色血的混合物

食物殘渣，胃液泡沫、痰PH反應

酸性堿性柏油樣便有，嘔吐停止后仍持續(xù)數天無（咽下時有）出血后痰的性狀無痰痰中帶血10/20/2023上消化道出血與下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血

部位

屈氏韌帶以上消化器官病變引起的出屈氏韌帶以下的腸道出血血及胃空場吻合術后的空場病變出血常見

消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張大腸癌、大腸息肉病因

破裂、急性胃粘膜病變、胃癌出血

急性上腹痛或原有節(jié)律性中、下腹痛或里急后重先兆上腹痛加劇特征性

嘔血、黑便血便、不伴嘔血臨床表現

便血特點柏油樣便、黑便或大便隱暗紅或鮮紅色血便（大量出血血（+），無血塊時可有血凝塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混勻多不成形，或血液附在在糞便表面，或大便后滴血10/20/2023出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出，可嘔鮮紅色血；如出血后血液在胃內潴留時間較長，經胃酸作用生成酸化血紅蛋白，嘔血常呈咖啡色；黑糞是由于血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致，典型者呈柏油樣便，見于上消化道、小腸或少量右半結腸出血；鮮紅色或暗紅色血便多來自下消化道或急性上消化道大量出血；消化道少量出血（小于5ml）時，大便顏色無明顯變化，隱血試驗可呈陽性。

注意10/20/2023上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血出血部位在幽門以上者常有黑糞和嘔血，在幽門以下者可僅表現為黑糞。出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起嘔血。黑便或柏油便，提示出血部位：上消化道或小腸出血。暗紅色便，提示出血部位：橫結腸以上。10/20/2023失血性周圍循環(huán)衰竭出血量超過1000ml且速度快者，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應不足，導致心排血量降低。病人可出現頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現10/20/2023

出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高收縮壓降至80mmHg(10.7kP)以下，呈現休克狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊。尿少或尿閉。10/20/2023休克指數判斷失血量

程度

失血量心率收縮壓休克指數主要癥狀

（%）(次／分）（mmHg）

0701400.5輕度301001001頭暈畏寒中度

30～50

120

80

1.5

尿少、口渴心悸眩暈、暈厥重度

50～70

140

70

2

煩躁意識、尿閉模糊、昏迷、水腫

10/20/2023發(fā)熱

大量出血后，多數病人在24h內可出現發(fā)熱，一般不超過38．5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。10/20/2023氮質血癥(BUN)消化道出血時血液血紅蛋白的分解產物在腸道被吸收，致血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，為氮質血癥的腎前性因素。10/20/2023貧血

貧血常表現為發(fā)力，活動后心悸、頭暈、耳鳴以及皮膚、甲床蒼白。急性大出血導致的貧血癥狀容易識別，貧血嚴重時可導致器官功能障礙。慢性少量消化道出血所致貧血癥狀常不明顯，易被忽略。10/20/2023治療原則迅速補充血容量預防和治療失血性休克止血糾正水電解質失衡病因診斷和治療10/20/20231.監(jiān)護臥床休息保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征暫禁食觀察有無活動性出血10/20/20232.液體復蘇

補充液量（N.S&林格液）查血型、配血盡快建立有效的靜脈通道

10/20/2023藥物止血（針對不同病因選擇藥物）縮血管藥物：血管加壓素、卡絡磺鈉、去甲腎上腺素聯合用藥：垂體后葉素+硝酸甘油抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑減少內臟血流量：生長抑素、奧曲肽其他局部止血藥：鋁碳酸鎂或硫糖鋁凝膠，凝血酶、白藥等3.止血措施10/20/2023內鏡下止血治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎，激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾氣囊壓迫止血外科手術治療介入治療：血管栓塞治療、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術10/20/2023護理10/20/2023

1.

病史

（1）詳細詢問嘔血黑糞的誘因，時間，次數，量性質（2）病因評估（3）出血量的評估護理評估10/20/2023每日出血5～10ml：OB(+)；50～100ml：黑便；胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血；一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀；>400～500ml可出現心、血管反應；短期出血>1000ml，可出現周圍循環(huán)衰竭表現。出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷10/20/2023(1)生命體征有無心率加快、心律不齊、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。應對血壓、脈搏作動態(tài)觀察，必要時作心電監(jiān)護(2)精神和意識狀態(tài)有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。(3)周圍循環(huán)狀況觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。

2.身體評估10/20/20233.實驗室及其他檢查

監(jiān)測血象，尤其注意網織紅細胞的變化，血清電解質的變化，有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血10/20/2023常用護理診斷1、有效循環(huán)血容量不足

與消化道出血體液大量丟失有關。2、排便異常與消化道出血有關。3、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭或貧血有關。4、潛在并發(fā)癥：休克、水電解質紊亂。5、有受傷的危險與貧血引起頭暈有關。6、知識缺乏：缺乏預防消化道出血的知識。7、恐懼、焦慮與擔心疾病本身對自身健康威脅有關。10/20/20231.生命體征穩(wěn)定，脫水征消失。2.病人無繼續(xù)出血的征象。3.恢復足夠的血容量,血紅蛋白、紅細胞壓積均在正常范圍。4.能復述消化道出血的有關知識。5.患者緊張不安情緒減輕，主動與醫(yī)護配合護理目標10/20/2023

1、休息與活動：出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血；嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸；保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2、嚴密觀察病情變化：（1）密切監(jiān)測生命體征（血壓和心率），必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉。

護理措施10/20/2023（2)出血量的估計：觀察嘔吐物、大便的時間、次數、量及性狀，估計出血量及速度。準確記錄24小時出入量。（3）繼續(xù)或再次出血的判斷：反復嘔血，黑糞次數增多或轉為暗紅色，腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現。Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網織紅細胞持續(xù)增高。在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。10/20/2023

3、飲食護理：飲食遵醫(yī)囑嚴格控制，向患者解釋控制飲食的目的及飲食對疾病的影響，出血活動期應禁食。4、用藥護理：備齊急救用品、藥物；建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血及各種止血等急救措施，并嚴密觀察用藥效果及不良反應。5、生活護理：協助完成日常生活活動，在臥床期間注意皮膚護理。6、安全的護理：坐起、站立動作宜緩慢，加強巡視，加用床檔保護患者。10/20/20237、監(jiān)測水、電解質：定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。8、心理護理。9、氣囊壓迫止血的護理措施：10/20/2023健康指導針對原發(fā)病的指導：向病人和家屬介紹有關消化道出血的誘因、預防、治療和護理知識。一般知識指導：飲食、生活、用