從肺論治便秘淺析

從肺論治便秘淺析

便秘是一種常見(jiàn)的腸道疾病，或由飲食不協(xié)調(diào)、情緒障礙、氣虛血虛等因素引起的，或由其他胃腸道疾病引起的。因此，一些癥狀，如便秘不暢、排便困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)、大便困難、排便困難等。便秘雖然病位單純,一般認(rèn)為是各種原因最終導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常所致。但是究其該病的病因卻會(huì)涉及五臟,病機(jī)過(guò)程較為復(fù)雜。《素問(wèn)·五臟別論》曰:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏。”此條文提綱挈領(lǐng)地指出,論治便秘,應(yīng)從五臟辨證的宏觀角度入手:一方面,魄門為五臟排泄?jié)釟庵l門,是全身氣機(jī)升降出入之門戶;另一方面,魄門受氣于五臟,其啟閉功能統(tǒng)攝于五臟,五臟氣機(jī)失調(diào)可使魄門閉而不啟,從而引發(fā)便秘。從臨床實(shí)踐來(lái)看,歷代醫(yī)家從肝、脾、腎角度探討便秘的辨證規(guī)律者眾多,但從肺辨治便秘的觀點(diǎn)往往易被疏忽?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之言》曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑?！狈沃餍l(fā)肅降、通條水道。故對(duì)于大腸而言,一方面肺使氣血津液正常輸布至大腸,腸道濡潤(rùn)而易通行糟粕;另一方面,肺性喜肅降,司氣機(jī)下行而助腸行便。另外,肺五行屬金,為腎水之母、脾土之子,亦可克柔肝木之強(qiáng)橫,因此能從多方面對(duì)便秘產(chǎn)生影響作用。基于臟腑相關(guān)理論,本文從“肺與大腸相表里”角度,通過(guò)分析三部《名醫(yī)類案》中從肺辯治便秘的典型醫(yī)案,總結(jié)由于肺功能失調(diào)所引發(fā)的便秘的辨證規(guī)律,以期闡發(fā)治療便秘亦應(yīng)重視從肺辨治的觀點(diǎn)。1風(fēng)秘氣津傷陰病陰治組案1林佩琴《類證治裁》:石氏。老年風(fēng)秘,兼痔血腫痛,脈洪而虛。用滋保養(yǎng)育湯,加荊介醋炒、地榆酒炒、胡麻、升麻、蓯蓉蒸、煉蠻為九,服效。案2許學(xué)士治一人母年八十四,忽爾腹痛頭疼,惡心不食,召醫(yī)數(shù)十,議皆用補(bǔ)脾,進(jìn)食治風(fēng)清利頭目等藥,數(shù)日難愈。全不入食,其家憂惶。許辨說(shuō)前藥皆誤矣。此癥正是老人風(fēng)秘,臟腑壅滯,聚于胸中,則腑脹惡心,不思飲食,又上至于癲則頭痛,神不清也。若臟腑流暢,諸疾悉去矣。乃用紫蘇子、大麻子各半合,洗凈研細(xì),取汁一盞,分二次煮粥。兩啜而氣滯先下結(jié)糞如胡椒者十余枚,后漸得通利,不用藥而愈矣。按風(fēng)秘是指由于風(fēng)邪犯肺,內(nèi)傳大腸,導(dǎo)致腸道津枯干澀而致大便秘結(jié)的病證,常見(jiàn)于年老體虛且為風(fēng)邪所傷者。其癥狀特點(diǎn),除見(jiàn)大便干結(jié)、艱澀難行外,兼見(jiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞咳嗽等風(fēng)犯肺衛(wèi)的癥狀?！兜づ_(tái)玉案·卷五》論述了風(fēng)秘的病機(jī)與臨床表現(xiàn):“又有所謂風(fēng)秘者,常欲轉(zhuǎn)矢氣,而氣終不泄,肛門壅塞,努力伸之,則聲如裂帛,而糞又不下者,其根始于傷風(fēng)咳嗽,咳嗽將愈,而此病即發(fā)。以肺與大腸相為表里,風(fēng)入于肺,而傳病于大腸故也。脈經(jīng)曰:尺脈見(jiàn)浮風(fēng)入肺。大腸干澀秘難通非此之謂乎。大法秘者調(diào)其氣。結(jié)者潤(rùn)其血。而秘之得于風(fēng)者?！憋L(fēng)邪外感,閉郁肺衛(wèi),肺失宣降,不僅使上竅閉塞,待病邪深入,由于氣津不能正常輸布于大腸,亦可使下竅不通,大便秘結(jié)?；疾〕跗谝詯汉l(fā)熱、鼻塞脈浮等外感表證為主,隨著風(fēng)邪內(nèi)傳,表證逐漸減輕,大便干燥難行為主要癥狀。此風(fēng)秘之津傷并非源于熱結(jié),乃肺閉失宣所致,故治則宣肺解表,開(kāi)閉通便。以上治療方案均在潤(rùn)腸的基礎(chǔ)上加入了荊芥、升麻、杏仁、枳殼、訶子、紫蘇等入肺經(jīng)之藥,諸藥其性雖有偏溫、偏寒之別,但同俱宣肺解表之功,意在使肺氣得宣,則大便自通。秦景明在《癥因脈治·大便秘結(jié)論·外感便結(jié)》篇中,針對(duì)外感風(fēng)寒與外感風(fēng)熱的情況提出了不同的用藥方案:若外感風(fēng)寒兼陽(yáng)明腑實(shí)(太陽(yáng)陽(yáng)明證),則用羌活湯(羌活、防風(fēng)、黃芩、柴胡、大黃);若外感風(fēng)熱兼燥熱所致便秘(正陽(yáng)陽(yáng)明證),則用干葛湯(干葛、知母、石膏、大黃、枳殼)。2風(fēng)清陰下之熱秘案3沈璠《沈氏醫(yī)案》:浙江西新城李益書,平素服八味九、歸脾湯,數(shù)年后覺(jué)胸中痰火郁結(jié),大便五、六日一解,頭面烘熱而紅,此因桂附太多,積熱于胃,煅煉津液成痰,脈息數(shù)大,用清火疏理之藥,病熱稍減,然苦于大便燥結(jié),胸腹如燎,此郁火不能外達(dá),用涼膈散一兩,以瀉其郁火。十月初旬用藥起,至次年正月下旬,腹中舒暢,肛門不熱,復(fù)服滋陰降火之劑而愈。案4陸岳《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》:方思桂君令愛(ài),年十四歲,患大小便不通,已三日?！柙\其脈,沉數(shù)而兩尺為甚,曰;轉(zhuǎn)病也。時(shí)正孟秋,天氣炎熱,予以六一散,井水調(diào)服之,而小便稍行,行時(shí)陰中極其痛楚,自此兩三日間,必努力掙而后出,頻掙頻出,點(diǎn)滴不暢,大便努責(zé)而無(wú)積,腹痛時(shí)作,痛時(shí)如刀刺。予再診之,脈仍沉數(shù),用升麻三錢、桔梗、柴胡、葛根、甘草各一錢,提其清以降濁,服后大小便懼行,小便純血,大便亦帶血水,其家猶危之。予曰:今無(wú)患矣,向者丸藥必巴豆也,令愛(ài)之秘乃熱郁,而以極熱之藥攻之,向之刺痛,今之尿血,皆巴豆毒使然也。以犀角地黃湯加黃連、山梔,數(shù)劑而愈。按所謂熱秘者,無(wú)論外感入里化熱或內(nèi)傷郁而發(fā)熱,均造成熱邪熾盛,閉阻于肺,這不僅耗傷津液,亦致肺失宣降。津液不能下輸滋潤(rùn)腸道,肺氣不能下行推動(dòng)糟粕,二者均可使大腸傳導(dǎo)失司而致便秘。熱秘之臨床特點(diǎn),除見(jiàn)大便質(zhì)干硬結(jié)外,兼見(jiàn)發(fā)熱面赤、喘咳氣急、口渴引飲、尿赤短澀、腹部脹滿硬痛而拒按等癥狀。肺熱愈熾,熱秘愈難通;大便不通,熱邪無(wú)外泄通路,則肺熱愈熾。故治則清瀉肺熱,兼泄陽(yáng)明腑實(shí)。以上治療方案,無(wú)論是涼膈散還是升麻、桔梗、柴胡、葛根、甘草諸藥,其治療重點(diǎn)皆放于清上焦肺臟之熱,使肺清熱寧,氣機(jī)肅降下行,從而恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能,使大便通暢。另外《癥因脈治·內(nèi)傷便秘》曰:“積熱便秘之治,肺熱下移大腸,清肺飲(桔梗、黃芩、梔子、連翹、天花粉、玄參、薄荷、甘草)?！薄侗孀C錄·大便閉結(jié)門》曰:“肺火之旺,何竟傳入大腸?……肺因火生,自爍其津,肺與大腸既相唇齒,肺之津涸,大腸之液亦竭矣。治法宜輕治肺火,而不可重施。方用抑火湯(山豆根、黃芩、麥冬、天冬、當(dāng)歸、升麻)?！贝硕咭嘀螣崦夭恢赝ㄐ?而重清瀉肺熱,使上竅清肅,而下竅自開(kāi)。3胃氣盛熱之病案5林佩琴《類證治裁》:張氏。氣攻胸脘脹痛,身熱口干便秘,寸脈浮長(zhǎng),關(guān)小數(shù),此肺脾郁久化熱,致津液不行,故便燥而艱也。用苦降法,枇杷葉、郁金汁、枳殼、杏仁、百合、麥冬、蔞霜、郁李仁、生蜜沖入。數(shù)服而平。案6何拯華《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》:周茂蓮,年三十二歲。病名:燥結(jié)。原因:素有習(xí)慣性便閉,現(xiàn)受深秋風(fēng)燥,其閉益甚?！Y候:腹脹便結(jié).旬余不通,胃氣已鈍,喜飲而不喜食。診斷:脈右沉滯,左弦澀,舌苔黃膩帶焦,此由氣為燥郁,不能布津,下輸于腸,腸乃燥結(jié)而痹也。療法:內(nèi)外兼治,外治先用蜜煎導(dǎo)以引之,蔥慰法以運(yùn)之,內(nèi)治仿丹溪開(kāi)腸痹法,用蔞、薤、桔梗開(kāi)提上竅為君,使上焦燥郁通暢,肺氣下降,胃氣自隨之以運(yùn)行,且以元明精及白蜜潤(rùn)降下竅為臣,以枳實(shí)為佐使,速通幽門以寬其腸氣,氣機(jī)一通,大便自解,又何必峻下為能乎。處方:生姜四分、全瓜簍六錢、干薤白二錢、苦桔梗錢半、小枳實(shí)錢半、元明精三錢、凈白蜜一兩,開(kāi)水沖兩碗.代水煎藥。按凡素外感秋燥,或內(nèi)傷化熱致燥,均可使津液虧虛。而胃腸本喜潤(rùn)惡燥,故燥邪使大便每多秘結(jié)。適逢秋燥傷肺,則肺失宣降,津液不能下輸大腸,則大便益不通矣。此類燥秘的臨床特點(diǎn),除見(jiàn)大便質(zhì)干艱澀難行外,兼見(jiàn)咳嗽痰少、不易吐出、小便結(jié)澀、舌紅少津、脈浮細(xì)數(shù)等癥。此種情況若用承氣類峻猛攻下,往往造成水瀉洞泄,則中氣愈傷,津液益干,而燥矢不下,還有液涸動(dòng)風(fēng)的危險(xiǎn)。治則宜清燥潤(rùn)肺,肅降通便。以上治療方案中多用枇杷葉、郁金汁、枳殼、杏仁、桔梗等藥,目的使上焦肺金開(kāi)宣舒暢,則下焦自通泰矣。4痰熱阻肺證案7王孟英:黃履吉,患痛(嘔)吐,孟英已為治愈。仲冬復(fù)發(fā),他醫(yī)藥之,已七日不進(jìn)谷矣。二便秘澀,形肉邃消,再托孟英診之。與旋(覆)、赭(石)、(竹)茹、(茯)苓、(吳)萸、(黃)連、柿蒂、楝(實(shí))、延胡等藥,一劑知,三劑愈。案8賀季衡《賀季衡醫(yī)案》:趙男。二便秘結(jié)者半月有奇,服硝黃而不效。少腹硬梗,腰似束帶,胸痞不舒,食入易吐,切脈虛滑小數(shù),兩尺兼緩,舌心膩黃。此腎液久虧,不能開(kāi)竅于二陰,痰濁久阻腸胃,肺氣不能下降故也。與熱秘者大相徑庭。咸蓯蓉四錢、郁李仁四錢、火麻仁四錢、冬葵子四錢、淡天冬三錢、大杏仁三錢、金蘇子—錢五分、新會(huì)皮一錢、油當(dāng)歸二錢、皂角子一錢、枳殼二錢、推車蟲兩對(duì)、麻仁丸四錢,入煎。按痰熱實(shí)邪亦可對(duì)便秘有影響作用。痰濁停肺,蘊(yùn)結(jié)化熱,痰熱相搏,可閉結(jié)肺氣,使肺宣肅無(wú)權(quán),減弱肺氣推動(dòng)糟粕沿大腸下行之動(dòng)力,從而造成大腸傳導(dǎo)失司,則發(fā)為便秘。此類便秘的臨床特點(diǎn)為大便秘結(jié)、不易排出,兼見(jiàn)咳嗽胸悶、喘促不寧、痰涎壅盛、腹脹納呆、舌紅苔黃厚膩、脈沉滑數(shù)等癥。此種情況屬于吳鞠通在論陽(yáng)明溫病時(shí)提到的“肺氣不降,而里證又實(shí)者”。由于此證病機(jī)為痰熱阻肺,使肺熱而氣不降。如單純攻下,治腸不治肺,則治標(biāo)不治本,下之而仍不得通。所以治宜清熱化痰、降氣通便,治療重用旋覆、赭石、竹茹、茯苓、蘇子、皂角、杏仁、新會(huì)皮等化痰藥物。《溫病條辨》中所創(chuàng)宣白承氣湯治療便秘,重點(diǎn)以杏仁、瓜蔞、石膏清瀉肺上痰熱,宣肺氣之痹,配大黃通便,這樣臟腑合治,亦取清熱化痰治便秘之意。5肺金感之熱濕盛致氣不和則理肺氣案9陳念祖《南雅堂醫(yī)案》:肺金受濕熱之邪,口渴胸滿,食少,大便閉,宗東垣清操法。黃芪二錢、蒼術(shù)一錢五分、炒白術(shù)一錢五分、陳皮五分、生地黃一錢、麥門冬一錢、人參五分、白茯苓一錢、豬苓一錢、澤瀉一錢、當(dāng)歸身二錢、黃柏五分、炒川連五分、柴胡五分、升麻三分、五味子三分、炙甘草五分。案10張汝偉:邵左,年二十四,寧波。胸痞滿、作脹,大便不通,致身熱無(wú)汗,屢投疏表,汗仍不出,改進(jìn)攻下,便亦不下,已十余日矣。診脈濡弦,頭暈暈然而不痛,苔膩而根黃,此濕熱之氣,彌漫于腸胃,非可純作外感治,宜輕宣化濕治之。廣藿梗、焦枳實(shí)、地枯蘿、雞蘇散包、車前子包、平胃丸包、大腹皮各三錢、佩蘭梗、廣郁金各錢半、白蔻仁五分,研沖。按《素問(wèn)·氣交變大論》曰:“歲水不及,濕乃大行,……民病腹?jié)M身重,濡泄寒瘍流水……”由于脾喜燥惡濕,故臨床對(duì)濕氣內(nèi)盛導(dǎo)致的大腸清濁不分而出現(xiàn)的泄瀉這一病理過(guò)程較為熟悉。但殊不知濕盛對(duì)于大腸傳化過(guò)程來(lái)說(shuō),不僅能致泄,亦可致秘。濕邪,尤其是濕熱之邪,無(wú)論來(lái)源于外感或者內(nèi)傷,一旦在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié),易阻氣機(jī)。濕熱之邪若上犯于肺,可閉郁肺氣,影響肺之肅降之能。肺肅降失職,其向下助腸推動(dòng)大便之力亦減弱,因而可致便秘。此種便秘的臨床特點(diǎn)為,大便雖秘結(jié)但便質(zhì)不堅(jiān)硬,兼見(jiàn)身熱無(wú)汗、胸脘痞悶、頭身困重、咳嗽氣喘、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)等癥。故治則宜化濕清熱、降氣通便?！杜R證指南醫(yī)案·便閉》曰:“濕熱在經(jīng),醫(yī)不對(duì)癥,遂令一身氣阻,……初因濕熱為泄瀉,今則竅閉,致二便不通,但理肺氣,邪可宣通。”華岫云亦曰:“若濕熱傷氣,阻遏經(jīng)腑者,則理肺氣以開(kāi)降之。”以上兩則醫(yī)案,即肺金感受濕熱之邪而致大便不通的病例。這雖然各位醫(yī)家所給出的方藥組成不同,但是縱觀全方,其中并無(wú)通便之藥。而大便之所以得通,一方面在于化濕,一方面在于利氣。目的在于通過(guò)祛除濕熱、宣通肺氣,使腸氣得以下降。6氣秘病陰治之方案11史載《北窗灸輠》:史載之治蔡元長(zhǎng)苦大便秘,國(guó)醫(yī)用藥,俱不能通利,蓋元長(zhǎng)不肯服大黃故也。時(shí)史未知名,往遏之。閽者齟齬,久之乃得見(jiàn)。既而診脈,史欲出奇,曰:請(qǐng)求二十文錢。元長(zhǎng)問(wèn):何為?曰:欲市紫菀耳。史遂以紫菀末之而進(jìn),須臾大便遂通。元長(zhǎng)驚異問(wèn)故,曰:大腸,肺之傳送。今之秘結(jié)無(wú)他,以肺氣濁耳。紫苑能清肺氣,是以通也。自是醫(yī)名大著。案12陳念祖《陳修園醫(yī)案》:一儒官仲秋末,患便閉證?！旁陆K,請(qǐng)予診治。診得兩寸沉伏有力,兩關(guān)洪緩無(wú)力,兩尺不見(jiàn)。予曰:“關(guān)尺無(wú)盡,病在膈上,此思慮勞神,氣秘病也?！币栽骄蠝吨?香附醋炒一錢、蘇梗六分、連翹六分、蒼術(shù)八分、神曲一錢、甘草三分、桔梗四分、黃芩八分、枳殼五分、山梔六分、撫芎六分,水煎服。服一盂,噯氣連出,再一盂大小便若傾,所下皆沉積之物,渾身稠汗。因進(jìn)姜湯一盂,就榻熟睡,睡覺(jué)覓粥,進(jìn)二盞。次早復(fù)診,六脈無(wú)恙,調(diào)理氣血,數(shù)日痊愈。按所謂氣秘者,常因情志不遂,或失治誤治,使肺氣閉郁,失于肅降,上竅不通,影響腸道傳送糟粕,使下竅閉塞,從而出現(xiàn)大便秘結(jié)的情況。此類便秘的臨床特點(diǎn)為,大便數(shù)日一行,便質(zhì)不甚堅(jiān)硬兼見(jiàn)胸腹脹滿、咳喘脅痛、矢氣不暢、苔白脈弦等癥。治療重點(diǎn)宜在開(kāi)降肺氣、解郁宣肺。肺氣得通,則便秘自解。以上醫(yī)案的治療,無(wú)論是單用紫苑,還是選取越鞠湯,皆以通降肺氣為要旨。清·程文囿在《醫(yī)述》中對(duì)此治療便秘的機(jī)理作了詳細(xì)論述“病原由于上焦氣秘,以至下竅不通。蓋心肺居上,兩寸當(dāng)浮,今不浮而沉,下手脈沉便知是氣,氣郁不行,則升降失職,譬如注水之器,閉其上竅,則下竅不通,水安從出?乃不治上而專治下,攻之愈急,則氣愈陷,二便何由而利耶?予用越鞠湯,使上竅一通,則下竅隨開(kāi),里氣一順,則表氣自暢,是以周身汗出,二便俱利,所謂一通百通也?！贝朔N治療思路,即前人所謂“開(kāi)上竅以通下竅”、“開(kāi)天氣以通地氣”之法,通過(guò)肅降肺氣、調(diào)暢氣機(jī),達(dá)到腸腑通而便秘除的目的。7治“清氣”—補(bǔ)肺益氣治氣虛秘案13程從周《程茂先醫(yī)案》:吳君楚乃政年四十外,產(chǎn)后大便閉結(jié)半月,百計(jì)莫能通,或養(yǎng)血,或清熱,或外治用蜜棗,或通利用硝黃,而閉結(jié)益甚,脹急殊苦。余脈之,用補(bǔ)中益氣湯重加麻仁,一劑而通,或曰;“用此湯即更衣,斯何術(shù)也?”予曰:“連日因其閉結(jié),無(wú)非寒涼降下之品。況中年產(chǎn)婦元?dú)庖烟?降下之藥非惟便不能通,而氣益下墜,肛門不脹胡可得邪?余用此湯提其清氣,清氣既升,大便隨解,正所謂清陽(yáng)既升上竅,而濁陰自出下竅矣。古云:醫(yī)者,意也。其斯之謂乎?”案14李鐸《醫(yī)案偶存》:曾治一老人,體虛氣弱,胃不欲食,口燥舌干,津液衰乏,臟腑燥結(jié)。此屬虛秘,用黃芪五錢,陳皮錢半,麻子仁二