高催乳素血癥的診斷、治療

高催乳素血癥1

概論泌乳素的生理特征及其調(diào)節(jié)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療2

各種原因?qū)е卵宕呷榧に兀≒RL)水平異常增高>25ng/ml(1.14nmol/L),稱(chēng)為高催乳激素血癥

(hyperprolactinemia,HPRL）。一【概念(Definition)

】3

催乳素（PRL）198個(gè)氨基酸，分子量23，000，其氨基酸序列中有16%與生長(zhǎng)激素一致，13%與胎盤(pán)PRL(HPL)相同。PRL有垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白激素4

泌乳素的生理作用及其調(diào)節(jié)生理作用：刺激乳腺組織生長(zhǎng)和產(chǎn)生乳汁、控制水和電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)羊水成分與容量。妊娠后子宮蛻膜和免疫細(xì)胞也可分泌PRL垂體PRL分泌:呈脈沖式波動(dòng)

1、8AM-2PM為全天峰值，峰值較24小時(shí)均值高一倍

2、某些婦女月經(jīng)中期血PRL水平出現(xiàn)小高峰，黃體期保持較高水平，絕經(jīng)后血PRL水平下降

3、妊娠期血PRL水平升高約10倍

4、PRL的分泌受活動(dòng)飲食應(yīng)激情緒激動(dòng)性活動(dòng)刺激乳頭等影響6

PRL有三種形式：?jiǎn)伪扼w：有生物活性和免疫活性二倍體：缺乏生物活性四倍體：無(wú)任何生物活性下丘腦多巴胺和－氨基丁酸是主要的泌乳素抑制因子

（一）生理性(physiologic)：1.睡眠(sleeping)2．飲食(eating)3．運(yùn)動(dòng)與精神應(yīng)激時(shí)(sportsandstress)4．性交時(shí)，刺激乳頭，胸部刺激及大手術(shù)麻醉后(sucking,operationetal)。高催乳素血癥的原因

(Etiology)

（二）藥物性(drugs)1.多巴胺受體阻斷劑(anti-dopareceptors)2.兒茶酚胺耗竭劑(antidepressants)3.雌激素及避孕藥(estrogenandcontraception)4.鴉片類(lèi)藥物(opiates)5.抗胃酸藥(H2receptorblockers)9

（三）病理性(pathologic)1．下丘腦(organichypothalamic/stalkdisorder)：下丘腦及鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷壓迫第三腦室，影響PIF輸送，導(dǎo)致催乳素過(guò)度分泌。2.垂體(organicpituitarydisorder)：垂體瘤，GH瘤，空泡蝶鞍癥。最常見(jiàn)的因素103．外周(outer)：原發(fā)性甲狀腺功能低下，腎功能不全，異位PRL分泌，多囊卵巢綜合征(PCOS)。4．特發(fā)性高催乳素血癥

(idiopathic)PRL多為60～100mg/ml，無(wú)明確原因（三）病理性(pathologic)11

HPRL對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸功能的影響(AffectonHPOA)對(duì)卵巢的作用(HPRLtoovary)：作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)，抑制卵泡的發(fā)育與成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH誘導(dǎo)的雌激素的生成、LH誘導(dǎo)的孕酮生成。12

高催乳素血癥的中樞作用(tohypothalamusandpituitary)：

通過(guò)短路反饋影響下丘腦多巴胺神經(jīng)元的分泌率，激活

-內(nèi)啡肽神經(jīng)元活性，從而抑制促性腺激素(GnRH)的合成與釋放，使促性腺激素水平降低，脈沖分泌將減弱，雌激素正反饋?zhàn)饔孟В馃o(wú)排卵13

臨床表現(xiàn)（ClinicalFeatures）1.溢乳2.閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂3.不育4.頭疼眼花及視覺(jué)障礙5.性功能改變閉經(jīng)溢乳綜合征

(amenorrhea-galactorrheasyndrome)

過(guò)高的催乳素直接作用于乳腺細(xì)胞受體，刺激乳汁生成及分泌。同時(shí)，過(guò)多的催乳素經(jīng)反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X相應(yīng)受體，經(jīng)一系列介質(zhì)的作用，抑制垂體促性腺激素的分泌而引起不排卵及閉經(jīng)。15輔助檢查

1.血清學(xué)檢查：血PRL水平測(cè)定應(yīng)在空腹及安靜狀態(tài)下，上午9—11時(shí)取血。因脈沖波動(dòng)及應(yīng)激等影響血FSH、LH水平測(cè)定可正常或偏低必要時(shí)行其他內(nèi)分泌腺、肝腎功能檢查16

2.影像學(xué)檢查(Radiologic):PRL值＞100ng／m1時(shí)，應(yīng)該首先行蝶鞍CT或MRI檢查，MRI檢查不需造影劑，不接觸放射線(xiàn)，妊娠期可采用?？张莸暗陌l(fā)現(xiàn)以MRI最為準(zhǔn)確。3.視野檢查(Visualfield)：視野檢查對(duì)確定垂體瘤的大小及擴(kuò)展部位是簡(jiǎn)單、低廉、有價(jià)值的檢查.17181．病史(history)2．查體(physicalexamination)診斷應(yīng)首先排除哺乳、應(yīng)激、服藥、胸壁刺激等因素引起的高催乳素血癥。鑒別診斷的重點(diǎn)是判斷有無(wú)垂體腫瘤存在。應(yīng)注意原發(fā)性甲狀腺功能減低、腎功能衰竭、異位PRL分泌瘤的可能性。高催乳素血癥的病因診斷

(Diagnosis)19

高催乳素血癥的治療

(Treatment)1.隨訪2．藥物

(1)溴隱亭(Bromocryptine，CBll54)：是一種半合成的麥角胺堿衍生物。非特異多巴胺受體激動(dòng)劑，可以興奮多巴胺D2受體，也作用于多巴胺D1受體。能有效地抑制催乳素的合成分泌。劑量2.5～5mg/日少數(shù)人用到12.5mg/日20

⑵諾果寧(norprolac)：選擇性特異多巴胺D2受體激動(dòng)劑。適用于PRL大腺瘤、對(duì)溴隱亭耐藥或不能耐受的高催乳素血癥患者。

⑶維生素B6：維生素B6在下丘腦多巴胺合成過(guò)程中，起輔酶的作用，與多巴胺促效劑有協(xié)同作用。劑量200-600mg/天，可長(zhǎng)期服用。

⑷中藥生麥芽湯(chinesetraditionalmedicine)21藥物治療存在的問(wèn)題(1)溴隱亭耐藥：

對(duì)此類(lèi)患者可使用非麥角類(lèi)多巴胺促效劑的藥物如諾果寧等。(2)停用溴隱亭的反跳及處理：對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)排除垂體腫瘤增大。大部分患者須重復(fù)服用溴隱亭治療。3)妊娠期間的多巴胺激動(dòng)劑的使用：一般在確定妊娠后即停藥。溴隱亭治療對(duì)胎兒無(wú)害，分娩后也可哺母乳。223．手術(shù)治療(surgery)

手術(shù)方式多采用經(jīng)額路及經(jīng)蝶竇方法主要針對(duì)PRL大腺瘤、生長(zhǎng)迅速、藥物控制不滿(mǎn)意、出現(xiàn)壓迫癥狀者。手術(shù)后因復(fù)發(fā)率較高仍需藥物治療4．放射治療(radiotherapy)

垂體瘤的放療，適用于藥物治療不能堅(jiān)持或無(wú)效、不愿手術(shù)或因年老體弱及伴其他疾病不宜手術(shù)者。

23手術(shù)后因復(fù)發(fā)率較高仍需藥物治療5.定期隨訪(followup)6．促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)(ovulation)

有生育要求者24總之，PRL微腺瘤

無(wú)癥狀者定期檢查血PRL水平，若有升高復(fù)查CT或MRI后決定處理。有癥狀者使用溴隱亭，達(dá)到恢復(fù)月經(jīng)、妊娠，或糾正低雌激素狀態(tài)，保持骨量等目的。如對(duì)溴隱亭耐藥或不耐