骨腫瘤 完整版

病歷摘要患者女性，15歲左肩部腫脹疼痛3個(gè)月查體：左上臂腫脹伴表淺靜脈曲張，局部壓痛明顯，皮溫增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，較右側(cè)增粗8cm化驗(yàn)檢查：ALP950U/L診斷與鑒別？

治療方式？骨腫瘤的診斷和治療

Diagnosisandtreatmentofmasculoskeletalneoplasms北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心湯小東郭衛(wèi)骨腫瘤概述定義發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤歷史久遠(yuǎn)公元前5300年骨腫瘤概述流行病學(xué)原發(fā)骨腫瘤發(fā)病率為2-3例/10萬(wàn)人男性稍多于女性(1.7:1)原發(fā)良性多于原發(fā)惡性分類基于細(xì)胞來(lái)源，特別是腫瘤細(xì)胞的分化類型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)類型WHO分類

組織來(lái)源 良性中間性惡性

(相對(duì)惡性、低度惡性)

骨 骨瘤骨肉瘤骨樣骨瘤皮質(zhì)旁骨肉瘤良性成骨細(xì)胞瘤 惡性成骨細(xì)胞瘤

軟骨骨軟骨瘤（單發(fā)、多發(fā)）軟骨肉瘤軟骨瘤（單發(fā)、多發(fā)）未分化軟骨肉瘤皮質(zhì)旁軟骨瘤間充質(zhì)軟骨肉瘤良性成軟骨細(xì)胞瘤皮質(zhì)旁軟骨肉瘤軟骨粘液樣纖維瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤惡性成軟骨細(xì)胞瘤惡性軟骨粘液樣纖維

纖維 成纖維性纖維瘤纖維肉瘤骨化性纖維瘤非骨化性纖維瘤組織來(lái)源 良性中間性惡性

(低度惡性)組織細(xì)胞或良性纖維組織細(xì)胞瘤惡性纖維組織細(xì)胞瘤纖維組織細(xì)胞骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)

骨髓 骨髓瘤尤文肉瘤惡性淋巴瘤

1.霍奇金病

2.非霍奇金淋巴瘤

脈管 血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤血管肉瘤侵襲性血管外皮細(xì)胞瘤惡性血管外皮細(xì)胞瘤

組織來(lái)源 良性 中間性惡性

(相對(duì)惡性、低度惡性)

神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤惡性神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤節(jié)神經(jīng)瘤

脂肪 脂肪瘤 脂肪肉瘤

脊索

脊索瘤“上皮包涵性” 長(zhǎng)骨“釉質(zhì)器瘤”長(zhǎng)骨“滑膜肉瘤”長(zhǎng)骨“基底細(xì)胞癌”間充質(zhì)良性間充質(zhì)瘤 惡性間充質(zhì)瘤

其他 橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤腺泡狀肉瘤Sarcoma(肉瘤)來(lái)自希臘語(yǔ),意思是新鮮的魚(yú)肉，1804年JohnAbernethy首次應(yīng)用此名稱1805年，AlexisBoyer首次使用術(shù)語(yǔ)osteosarcoma（骨肉瘤）

1829年JosephRecaimier首次使用了術(shù)語(yǔ)metastasis（轉(zhuǎn)移）骨腫瘤的診治發(fā)展歷史1867年HerbertLebert第一次描述骨腫瘤的鏡下組織學(xué)特征骨腫瘤的診治發(fā)展歷史1879年SamuelW.Gross提倡早期截肢來(lái)提高骨肉瘤生存率骨腫瘤的診治發(fā)展歷史腫瘤發(fā)展迅速，截肢只是姑息性手術(shù)，死亡率高里程碑：

1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)了X線，放療開(kāi)始用于骨肉瘤治療骨腫瘤的診治發(fā)展歷史1909年，ErnestCodman描述了骨肉瘤相對(duì)特征性的骨膜反應(yīng)－－Codmantriangle骨腫瘤的診治發(fā)展歷史JamesEwing創(chuàng)建了美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AmericanCancerSociety）,1931年，他成為美國(guó)著名的“時(shí)代周刊”的封面人物骨腫瘤的診治發(fā)展歷史一直到第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束，骨肉瘤的治療沒(méi)有大的進(jìn)展，5年生存率低于20%歸功于HenryJaffe對(duì)骨腫瘤病理的研究和分類，1950年后開(kāi)始選擇性的進(jìn)行保肢治療他的著作“骨關(guān)節(jié)腫瘤和腫瘤樣疾患”成為當(dāng)時(shí)的骨腫瘤Bible骨腫瘤的診治發(fā)展歷史骨腫瘤Enneking外科分期骨腫瘤的診治發(fā)展歷史1972年Adriamycin(阿霉素)由Cortes首次應(yīng)用，有效抑制轉(zhuǎn)移性骨肉瘤的生長(zhǎng)八十年代早期，新輔助化療開(kāi)始應(yīng)用骨腫瘤的診治發(fā)展歷史二十世紀(jì)60年代，骨掃描和血管造影問(wèn)世二十世紀(jì)70年代，CT二十世紀(jì)80年代，MRI術(shù)前計(jì)劃的精確度從cm到mm，新輔助化療的應(yīng)用，提高了保肢率和生存率，骨腫瘤的治療進(jìn)入了新的時(shí)代骨腫瘤的診治發(fā)展歷史骨腫瘤的診斷Age：兒童和青少年——骨肉瘤、尤文氏肉瘤成人——骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤老年人——轉(zhuǎn)移瘤 Location:

干骺端——骨肉瘤、骨囊腫骨端——骨巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤 骨盆——軟骨肉瘤 脊柱——轉(zhuǎn)移瘤臨床、影像和病理三結(jié)合骨腫瘤的診斷臨床表現(xiàn)疼痛良性腫瘤多無(wú)疼痛惡性腫瘤開(kāi)始為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛局部腫塊和腫脹良性腫瘤質(zhì)硬而無(wú)壓痛惡性腫瘤壓痛、腫脹、淺靜脈怒張、皮膚發(fā)熱功能障礙骨腫瘤的診斷影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)溶骨/成骨性破壞邊界清楚與否有無(wú)膨脹、鈣化、骨膜反應(yīng)有無(wú)軟組織腫塊影CT檢查局部侵犯及肺轉(zhuǎn)移MRI檢查腫瘤髓腔內(nèi)范圍全身骨掃描了解骨轉(zhuǎn)移情況骨腫瘤的診斷X線片骨破壞方式反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為良性破壞：囊狀膨脹、邊界清楚、硬化緣骨腫瘤的診斷X線片骨破壞方式反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為良性破壞：囊狀膨脹、邊界清楚、硬化緣惡性破壞：篩孔狀、蟲(chóng)蝕狀、片狀骨破壞骨腫瘤的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALP、LDH升高血鈣、磷變化血漿蛋白、尿Bence-Jones蛋白骨腫瘤的診斷病理活檢穿刺活檢切開(kāi)活檢

骨腫瘤的外科分期（Enneking分期)

病理分級(jí)（grade，G）、外科區(qū)域（territory，T）和區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis，M）G0(良性)：組織學(xué)為良性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，分化良好

X線表現(xiàn)腫瘤為邊界清楚臨床顯示包囊完整，無(wú)衛(wèi)星灶，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移G1(低度惡性)：組織學(xué)顯示細(xì)胞分化中等

X線表現(xiàn)為腫瘤穿越囊壁，骨密質(zhì)破壞臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)較慢，可向囊外生長(zhǎng)，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(GCT)

G2(高度惡性)：組織學(xué)顯示核分裂多見(jiàn)，分化極差

X線表現(xiàn)邊緣模糊不清，波及軟組織臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)快，癥狀明顯，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移T0：囊內(nèi)；T1：囊外間室內(nèi)；T2：間室外M0：無(wú)轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移GTM骨腫瘤的外科分期良性骨腫瘤分期期別定義生物學(xué)行為1潛伏性維持靜止?fàn)顟B(tài)或自發(fā)愈合2活躍性逐漸生長(zhǎng)，但被自然屏障所限制3局部侵襲性逐漸生長(zhǎng)，不被自然屏障所限制原發(fā)惡性骨腫瘤分期期別級(jí)別原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1－G2T1－T2M1骨腫瘤的治療觀察，放、化療手術(shù)治療手術(shù)方法分類類型切除界面結(jié)果適用囊內(nèi)病灶內(nèi)刮除腫瘤殘留1-2期邊緣性經(jīng)反應(yīng)區(qū)切除微小腫瘤殘留3期廣泛性經(jīng)正常組織內(nèi)切除（間室內(nèi)）可能殘留微小或“衛(wèi)星”病灶I(lǐng)-III期根治性經(jīng)受累骨或肌肉以外切除（間室外）無(wú)殘留病灶惡性復(fù)發(fā)手術(shù)邊界

SurgicalMargin骨腫瘤手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)范圍多樣涉及四肢、骨盆、脊柱各個(gè)部位切除方式多樣刮除、整塊切除截肢、保肢重建方式多樣自體、異體骨移植，關(guān)節(jié)融合內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)假體血管、神經(jīng)、軟組織修復(fù)截肢手術(shù)

Amputation惡性腫瘤瘤體大、軟組織條件差主要神經(jīng)血管受累假肢功能優(yōu)于保肢大腿中下段截肢獲得根治性邊界HEMICORPORECTOMY1978年由Salzer首先用于骨腫瘤治療Salzer,ZOrthopIhreGrenzgeb,1978良好的功能(MSTS>25)奇特的外觀，心理接受問(wèn)題AgarwalM,CORR,2007旋轉(zhuǎn)成形術(shù)

Rotationplasty骨腫瘤手術(shù)方法旋轉(zhuǎn)成形術(shù)

骨腫瘤手術(shù)方法刮除植骨股骨上端軟骨母細(xì)胞瘤，刮除植骨DHS內(nèi)固定異體骨移植股骨中段軟骨肉瘤，異體骨段移植內(nèi)固定術(shù)后2周術(shù)后半年術(shù)后1年肖某Male22GCTCampanacciIII級(jí)人工關(guān)節(jié)假體置換Male32yrChondrosarcoma骨盆腫瘤切除重建血管重建大腿上端軟組織肉瘤切除人工血管置換脊柱腫瘤全椎體切除

M/52歲，T7GCT

隨訪24個(gè)月/NED良性？惡性？常見(jiàn)良性骨腫瘤骨軟骨瘤（Osteochondroma）內(nèi)生軟骨瘤（Enchondroma）軟骨母細(xì)胞瘤（Chondroblastoma）骨樣骨瘤（Osteoidosteoma）骨母細(xì)胞瘤（Osteoblastoma）血管瘤（Haemangioma）骨軟骨瘤好發(fā)年齡——青少年好發(fā)部位——長(zhǎng)骨的干骺端，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)方向生長(zhǎng)臨床表現(xiàn)可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，偶然拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤壓迫周?chē)M織可產(chǎn)生疼痛少部分為多發(fā)骨軟骨瘤病X線表現(xiàn)——在干骺端可見(jiàn)骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與正常骨相連，軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化治療一般不需治療如腫瘤生長(zhǎng)快，惡變傾向，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，壓迫神經(jīng)、血管，應(yīng)作切除術(shù)內(nèi)生軟骨瘤好發(fā)部位：手和足的短管狀骨臨床表現(xiàn)：無(wú)痛腫脹居多，偶然攝片時(shí)發(fā)現(xiàn),有時(shí)以病理骨折為體征而就診X-線表現(xiàn)：髓腔內(nèi)溶骨破壞，皮質(zhì)變薄、膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有環(huán)狀或斑點(diǎn)狀密度鈣化治療對(duì)靜止病變可進(jìn)行觀察對(duì)病變較大、進(jìn)展或惡變可能的手術(shù)刮除植骨多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病(Encondromatosis)骨骼發(fā)育畸形易惡變Ollier病伴有血管瘤的稱Maffucci綜合征治療以糾正畸形為目的軟骨母細(xì)胞瘤

骺端發(fā)病膝關(guān)節(jié)附近骨骺未閉合關(guān)節(jié)癥狀及體征圓形或橢圓形病灶鈣化刮除植骨骨樣骨瘤好發(fā)年齡——青少年好發(fā)部位——下肢長(zhǎng)骨骨干臨床表現(xiàn)進(jìn)行性劇烈疼痛阿司匹林止痛特點(diǎn)具有圓或卵圓型的瘤巢（Nidus）被反應(yīng)骨包圍腫瘤很少超過(guò)1cm治療具有自愈傾向，可口服止痛藥物觀察徹底切除瘤巢及外圍的骨組織股骨骨樣骨瘤骨母細(xì)胞瘤青少年，良性，脊柱附件多見(jiàn)間歇性疼痛病灶內(nèi)骨化，膨脹破壞，具有硬化邊病灶直徑>2cm手術(shù)切除骨的血管瘤好發(fā)于成人的椎體、顱骨多無(wú)癥狀，可有疼痛及病理骨折X線上顯示粗大骨嵴，囊狀破壞，椎體呈柵欄狀治療無(wú)癥狀的進(jìn)行觀察有癥狀的可行放療、手術(shù)切除、PVP等常見(jiàn)原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）尤文肉瘤（Ewingsarcoma）introduction高度惡性梭形細(xì)胞肉瘤，以腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)為特征占原發(fā)惡性骨腫瘤的20％青少年好發(fā)骨肉瘤Introduction發(fā)生率Incidence

加拿大50-75/年，美國(guó)1000/年中國(guó)6000-7000/年人民醫(yī)院50-60/年多數(shù)病人未進(jìn)行正規(guī)治療Introduction發(fā)病部位（Location）

長(zhǎng)骨干骺端

疼痛腫塊靜脈怒張關(guān)節(jié)功能障礙病理骨折臨床表現(xiàn)（Clinicalpresentation)

成骨或溶骨性破壞骨膜反應(yīng)可見(jiàn)Codman三角或呈“日光射線”可見(jiàn)軟組織腫塊影X線表現(xiàn)CT及MRI表現(xiàn)MRICTBonescan血管造影及骨掃描表現(xiàn)Angiography骨肉瘤病理特點(diǎn)骨肉瘤的治療新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療截肢聯(lián)合輔助化療化療是骨肉瘤治療的關(guān)鍵多藥聯(lián)合新輔助化療（NeoadjuvantCheomtherapy）劑量強(qiáng)度骨肉瘤化療的意義局部復(fù)發(fā)率<10%肢體功能、生存率依靠假肢生存率保肢截肢保肢安全化療五年成活

<20％60－80％

早期全身治療，消滅微小病灶評(píng)估術(shù)前化療，指導(dǎo)術(shù)后化療縮小腫瘤的反應(yīng)帶，提高保肢率減少術(shù)中播散早期識(shí)別高危病例新輔助化療新輔助化療效果評(píng)價(jià)術(shù)前化療能使腫瘤分界明顯，血管減少，壞死增加臨床上可見(jiàn)腫瘤縮小，局部發(fā)熱減輕，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)增加影象學(xué)檢查可見(jiàn)鈣化增多，腫瘤體積縮小及周?chē)[消退等病理檢查顯示腫瘤大量壞死Huvos分級(jí)（I-IV）化療前化療后45cm37cmIII-IV級(jí)壞死率化療前化療后化療前化療后化療前化療后化療前化療后北大人民醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)方案:Adriamycin（阿霉素）,Cisplatin(順鉑),Methotrexate(氨甲蝶蛉),Ifosfamide(異環(huán)磷酰胺)

骨肉瘤新輔助化療方案K-M生存曲線分析化療對(duì)骨肉瘤生存率的影響骨肉瘤的保肢治療

異體骨關(guān)節(jié)移植(Allograft)

自體骨移植(Autograft)

滅活再植(Recycledboneimplantation)

金屬假體(prosthesis)瘤骨殼滅活再植女11歲骨肉瘤男38骨肉瘤異體骨移植女,15yrs,骨肉瘤自體骨移植腓骨帶橈骨

女9歲骨肉瘤鎖代肱

人工關(guān)節(jié)假體置換Advancesinlimb-salvageprocedureFemale,11y,DistalfeumurAdvancesinlimb-salvageprocedureFemale,16y,ProximaltibiaAdvancesinlimb-salvageprocedureFemale,15y,Proximalhumerus男性，9歲，骨肉瘤Female12OsteosarcomaFemale12OsteosarcomaSummaryNeoadjvantchemotherapybecomesthestandardapproach85%patientsgotlimbspared5-yeardisease-freesurvivalrateis60-70%Newagentsaretriedforlungmetastases軟骨肉瘤發(fā)生于軟骨細(xì)胞的惡性骨腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類好發(fā)30歲以上的成年人好發(fā)部位為股骨，其次為骨盆多數(shù)發(fā)展緩慢，以腫塊壓迫癥狀為主X線片顯示低密度陰影，病灶內(nèi)散在鈣化手術(shù)是主要治療方法，放化療不敏感低度惡性生存率高，少量高度惡性預(yù)后極差Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)去分化病理表現(xiàn)Male49ChondrosarcomaFemale38chondrosarcomaFemale38chondrosarcoma

尤文肉瘤第二位好發(fā)的原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)年齡10-20歲，20%-30%>10歲好發(fā)人群：白種人>亞洲人>非洲人小細(xì)胞惡性腫瘤，CD99(+)，多存在t(11,22)，形成EWS-Fli1融合基因?qū)Ψ呕熋舾校中g(shù)切除有助于提高生存率 M,14yrs,右髂骨Ewing肉瘤術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月

骨巨細(xì)胞瘤(Gian