剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化和對圍生兒病死率的影響

剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化和對圍生兒病死率的影響

近年來，產(chǎn)前促進率的提高引起了產(chǎn)科學的關(guān)注，但如果產(chǎn)前促進率的提高是否會降低兒童死亡率。本研究從我院14年間剖宮產(chǎn)率變化及剖宮產(chǎn)指征變化中探討剖宮產(chǎn)率上升的原因及與圍生兒病死率的關(guān)系,以找出可能降低剖宮產(chǎn)率的措施。1數(shù)據(jù)和方法1.1回顧性分析選擇1986年5月至1999年12月14年間我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)病歷進行回顧性分析,每年抽取60例,每月抽取5例(因我院1986年5月建院,故1986年只抽取了40例),共820例作為樣本。1.2方法應(yīng)用回顧性資料分析的方法,由專人負責對抽樣病歷進行歸納總結(jié),所有數(shù)據(jù)進行χ2檢驗。2結(jié)果14年我院產(chǎn)科分娩總數(shù)13751例,剖宮產(chǎn)4769例,平均剖宮產(chǎn)率34.68%。2.114年子宮率的變化特征剖宮產(chǎn)率逐年增加(見表1),1999年與1986年相比,差異有極顯著性(χ2=782.80,r=13,P<0.005)。2.2妊娠合并妊娠因同一病歷可有幾個手術(shù)指征,本資料僅統(tǒng)計第1指征。將剖宮產(chǎn)主要指征分為:①難產(chǎn),包括骨盆狹窄、頭盆不稱、巨大兒、胎頭位置異常、產(chǎn)程異常等;②胎兒窘迫;③妊娠并發(fā)癥(合并癥),包括妊高征、前置胎盤、妊娠合并內(nèi)科疾病;④臀位;⑤社會因素,包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、無明確手術(shù)指征家屬要求;⑥其他,包括胎膜早破、過期妊娠、羊水過少、臍帶繞頸等。在剖宮產(chǎn)指征中,1986~1990年胎兒窘迫占首位,1990年以后有所下降,但仍高居第2位,難產(chǎn)因素持續(xù)在1、2位,社會因素則從1990年以后逐漸增多,1999年比1990年明顯增加,差異有極顯著性(P<0.005),見表2。2.3圍生兒病死率圍生兒病死率不因剖宮產(chǎn)率的上升而下降,1986~1990年剖宮產(chǎn)率為20.00%~30.02%,圍生兒病死率為10.00‰~28.19‰,而1991年以后,剖宮產(chǎn)率迅速增高,圍生兒病死率相對平衡,1991~1999年間平均圍生兒病死率為19.30‰。3討論3.1北京權(quán)利不良,美國、美國本資料顯示剖宮產(chǎn)率逐年增加,其變化趨勢與國內(nèi)報道相一致。我院1990年剖宮產(chǎn)率24.19%與同期北京24.50%及美國23.60%相近。1995年北京剖宮產(chǎn)率增長到32.80%,同年我院為36.12%,到1999年我院已達到52.84%,比1986年增高32.84%,按這種發(fā)展趨勢剖宮產(chǎn)率有可能達60.00%,甚至會更高。剖宮產(chǎn)率升高的原因是多方面的。3.2分娩率增加的原因分析3.2.1提高了妊娠手術(shù)率近年來醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)更加熟練,手術(shù)操作時間明顯縮短,以及麻醉方法的改進和抗生素的應(yīng)用,使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高,避免了過去一些復雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷,使剖宮產(chǎn)手術(shù)范圍擴大,手術(shù)率隨之升高。3.2.2孕產(chǎn)婦和其他社會因素產(chǎn)本資料顯示胎兒窘迫在1990年以前占手術(shù)指征的第1位。1986年我們開始應(yīng)用胎心監(jiān)護儀,使用儀器初期對NST無反應(yīng)型者即行剖宮產(chǎn),分娩后新生兒Apgar評分≤7分者僅占14.81%。1990年以后我們對胎心率異常波形有了進一步認識,不再以一時的胎心率異常而手術(shù),而是結(jié)合臨床和其他輔助檢查進行綜合分析,動態(tài)觀察,使因胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率有所下降。但如胎兒宮內(nèi)缺氧,若不及時分娩可導致新生兒缺氧缺血性腦病,甚至胎死宮內(nèi)。因此,以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)雖有下降卻仍高居第2位。如何掌握胎兒窘迫的正確診斷是一個復雜的問題。目前監(jiān)測方法都存在一定假陽性問題,醫(yī)生應(yīng)對母兒情況深入了解,根據(jù)多項指標進行綜合分析,力求做到既不盲目增加手術(shù)產(chǎn)率,又不延誤治療,這樣,以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率將會有所下降。本資料顯示1990年以后難產(chǎn)占手術(shù)指征的首位,其中明顯骨盆狹窄是剖宮產(chǎn)的合理指征,而相對頭盆不稱原因比較復雜,這是個比較模糊而靈活的指征:①巨大兒比例增多,由于群眾性保健意識增強及渴望胎兒健壯,使部分孕婦飲食結(jié)構(gòu)不合理,同時孕期過多休息,使胎兒體重明顯增加;②部分頭盆不稱標準掌握不夠嚴謹,宮縮乏力時,對產(chǎn)婦過度疲勞未給予糾正,應(yīng)用催產(chǎn)素而未達到有效宮縮。枕后位、枕橫位和產(chǎn)程異常,試產(chǎn)時間不足,未嚴密觀察產(chǎn)程,及時進行轉(zhuǎn)化治療,即以頭盆不稱手術(shù)。因此,做好孕期保健,加強合理膳食指導,應(yīng)用妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育,避免胎兒過大。同時經(jīng)充分試產(chǎn)后再診斷頭盆不稱,將可減少一部分剖宮產(chǎn)。當前社會因素對剖宮產(chǎn)率的影響值得重視,本資料社會因素在剖宮產(chǎn)指征中呈逐年增加趨勢,1999年已占剖宮產(chǎn)指征的20.00%,而實際上社會因素的比率還要高,筆者所知,有一部分社會因素剖宮產(chǎn)是以相對頭盆不稱或胎兒窘迫而實施手術(shù)的。優(yōu)生優(yōu)育的愿望不僅要求圍生兒存活,還要保證今后體力、智力發(fā)育正常,產(chǎn)婦及家屬錯誤認為剖宮產(chǎn)較陰道分娩對胎兒安全,將來小兒聰明而要求剖宮產(chǎn);部分產(chǎn)婦因害怕陰道分娩失敗后再行剖宮產(chǎn),而不愿試產(chǎn),不論有無指征強烈要求手術(shù);產(chǎn)科醫(yī)生擔心在分娩過程中萬一發(fā)生意外將受到家屬的指責,迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指征。因此,應(yīng)采取多渠道、多種形式對孕婦及家屬進行有關(guān)正確認識剖宮產(chǎn)的健康教育,使他們了解剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的危害,盡可能減少社會因素剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠并發(fā)(合并)癥剖宮產(chǎn)各年間比較無顯著差異,是剖宮產(chǎn)的合理指征。綜上所述,剖宮產(chǎn)率上升主要指征是胎兒窘迫,頭盆不稱和社會因素的比例增高,如果能降低這3項指征的比例,則剖宮產(chǎn)率會明顯下降。3.3圍生兒病死率隨剖宮產(chǎn)率的變化通過對我院14年剖宮產(chǎn)病例的回顧性分析,發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率與圍生兒病死率之間有復雜的關(guān)系。在1986年至1999年間,剖宮產(chǎn)率從20.00%升高到52.84%,圍生兒病死率在19.30‰上下波動,顯然,圍生兒病死率并不隨剖宮產(chǎn)率的增高而顯著下降。符合國內(nèi)多數(shù)報道,剖宮產(chǎn)率升高在一定范圍內(nèi)降低了圍生兒病死率,剖宮產(chǎn)率上升到一定水平后再盲目提高剖宮產(chǎn)率,圍生兒病死率并不隨之下降。剖