中醫(yī)藥藥對配伍理論的歷史沿革

中醫(yī)藥藥對配伍理論的歷史沿革

基于中醫(yī)藥的理論指導和辨證論治，我們可以合理有效地將中醫(yī)藥結合起來，形成臨床處方。這是中醫(yī)治療疾病的基本特征。方劑的最小元素為單味中藥,其次為藥對。單味中藥的功用各有特點,只有通過合理的搭配,調其偏性,制其毒性,使不同藥物組成一個新的有機整體,方能發(fā)揮特有的藥理作用進而達到治療疾病的目的。藥對又稱對藥,是臨床中藥配伍中相對固定的兩味藥物的搭配形式,其并非是任意兩味藥物的堆砌疊加,而是包含了歷代中醫(yī)醫(yī)家的智慧與臨證經驗,尤其經典對藥更非一日而成。本研究通過查閱相關文獻,從藥對沿革、配伍原則及面臨問題等方面作以下綜述。1中藥相須、相使、配伍古代文獻及醫(yī)家很早就開始重視對藥對的認識及運用。如《黃帝內經素問》中記載烏賊骨與茜草配伍,再加以雀卵、鮑魚汁,治療血枯經閉,即四烏賊骨一藘茹丸?，F代于婦科臨床中多以烏賊骨配伍茜草加減治療月經過多、月經先期、崩漏及閉經等。皮持衡在堅持中醫(yī)辨證論治的前提下,對照血枯與慢性腎功能衰竭的中醫(yī)病機,將該方廣泛地用于慢性腎衰竭的治療,亦取得良好的臨床實效。早期藥對的臨床應用,隨著經驗的積累,逐漸上升為理論認識,《神農本草經》中“七情和合理論”已基本成型:藥有單行、相須、相使、相畏、相惡、相反、相殺,“凡此七情,合和視之。當用相須相使者良,勿用相惡相反者”?！侗静菥V目》也提到:“相須者,同類不可離也”,“相使者,我之佐使也”。根據疾病特點及藥物功效特性,選擇能夠達到相互增強療效的藥物組合應用,即為相須相使之法,現代醫(yī)學稱之為協同作用。姚崢燕認為,相須相使的作用機理主要有相加作用、互補作用、誘導作用。姜開運認為,相須、相使均能夠使療效增強,歷代均無異議。配伍藥物的相互不可替代性、是否能夠產生特殊的協同作用可作為區(qū)別相須、相使的鑒別要點。如王軍紅臨床運用不同中藥相須配伍治療中風效果確切。《雷公藥對》是中國醫(yī)學史上以藥對命名的專著,被認為是中國藥學“七情畏惡相反”最早的專著,雖原書已亡佚,但足以反映出古代醫(yī)家對于研究藥物搭配理論的傾心專注。醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)辨證論治先河,其藥物配伍更加嚴謹、豐富,《傷寒雜病論》200余個方劑中,以兩味藥配伍組方就包括40多個。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》之澤瀉湯,即為澤瀉與白術相配,治“心下有支飲,其人苦冒?！薄Ｔ肥鰟偟葟姆剿幹髦尾∽C及相關中醫(yī)病機等方面論述,認為《金匱要略》“澤瀉湯可作為治療梅尼埃病的主方”。李一民觀察澤瀉湯經皮給藥治療小兒秋季腹瀉60例,總有效率為91.67%。此外,張仲景藥對配伍形式更為多樣,既有依據中藥四氣五味升降浮沉之性相配伍,亦有根據七情相合為伍。邢袁玲據此闡述《傷寒論》中與四氣五味相關的藥對運用及氣血配對、表里配對、調和營衛(wèi)配對等特殊形式的配伍,并分析舉例了《傷寒論》中七情和合的藥物配伍。張浩等研究《傷寒論》中藥物升、降、浮、沉性能運用規(guī)律,指出傷寒六經病多表現為臟腑經絡的氣機升降出入異常,靈活地運用藥物升、降、浮、沉之性,是經方運用效如桴鼓的重要因素之一。針對特殊病證的藥對配伍,張仲景亦獨具匠心,如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰:“肝著,其人常欲蹈其胸上,……旋覆花湯主之”。旋覆花善通肝絡以行氣,配新絳活血祛瘀,氣行則血行,瘀祛則絡通,故肝著可解。此外,《傷寒雜病論》中柴胡常用藥對的配伍應用,皆彰經典配伍之妙,譬如柴胡配黃芩,柴胡散半表半里之邪,黃芩清半表半里之熱,二藥合用可使少陽之邪內外分消。北宋徐之才所著《藥對》,以某藥為之使,畏某藥、惡某藥的形式為主,闡述藥對的不同作用,并強調辨證選取藥物搭配。吳鞠通所著《溫病條辨》中遣方用藥多從于三焦辨證,藥物配伍亦嚴謹獨到,清熱不忘養(yǎng)陰,祛濕不忘正邪兼顧。清代醫(yī)家嚴潔等人所著《得配本草》從藥物的相使、相惡之情,到配伍應用及自身體會,為論述藥對較多的著作。至近代,施今墨先生精于研究和運用藥對相關理論,其學術經驗及藥對運用心得詳述于《施今墨對藥》一書。如蒼術配玄參、黃芪配山藥等用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療。2藥對配伍思想多元化隨著中醫(yī)藥學理論的逐漸發(fā)展,藥對配伍依據更加豐富,基本原則為《神農本草經》所載七情和合理論,后世亦融入中藥升降浮沉、四氣五味、中醫(yī)病因病機等思想選取藥對相伍而用,同一配伍原則下的配伍思想多元化,是后世藥對配伍理論發(fā)展的特點。研究和發(fā)掘這些配伍思想,對于提高中醫(yī)臨床療效有著十分重要的意義。2.1藥、物配伍性研究藥對配伍基本原則為七情和合理論。七情包含“單藥、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”,而藥對配伍相關實則為除單藥之外的“六情”。臨床中常取相須、相使、相畏、相殺,而相惡、相反按本草記載則應慎用。相須即性能功效相類似的藥物配合應用,可以增強其原有的療效。相使即性能功效方面有某種共性的藥物配合使用,一藥為主,一藥為輔,二藥合用,輔藥可增強主藥之療效。相須、相使之法,因其皆為增強療效為伍而為臨床常用。如《傷寒論》中白虎湯石膏與知母同用,可增強該方清熱瀉火之功;《溫病條辨》中金銀花與連翹相配,可增強辛涼解表、清熱解毒之力。近代有研究者提出相須配伍亦屬《黃帝內經》“雌雄理論”,指出進一步完善藥物“雌雄理論”對于中藥配伍及中醫(yī)臨證具有現實意義。相畏即一種藥物的毒性或其副作用,能被另一種藥物減輕或者消除。相殺即一種藥物可減輕或者消除另一種藥物的毒性或其副作用。相畏相殺在藥對配伍理論中的應用,實為同一配伍關系的兩種提法。典型之例如半夏與生姜相配,可減低半夏的毒性。相惡相反的配伍應用,歷代多有爭議,目前尚缺少相關實驗研究和一致結論,多以不同醫(yī)家各自的臨床經驗而用。如人參惡萊菔子,有研究表明,人參加入萊菔子共煎后,其有效成分的含量隨萊菔子加入量的增加而減低;但亦有研究發(fā)現,人參對提高小鼠抗疲勞、抗應激及耐缺氧等方面作用明顯,且同服萊菔子對上述作用未見影響。從中醫(yī)理論來講,補氣與行氣當屬兩個不同概念,人參與萊菔子同用,一補一行,恰可補而不滯,所謂影響藥效是否與兩者各自劑量有關,還有待進一步考證。正如明代醫(yī)家虞摶在《醫(yī)學正傳》中所言:“……且如一劑之中,彼雖畏我,而主治之能在彼,故其分兩,當彼重我輕,略將以殺其毒耳;設我重彼輕,制之太過,則盡奪其權而治病之功劣矣?！缰倬爸菩〔窈鷾?用半夏、生姜、黃芩三物同劑……因其分量適中,故但制其剽悍之毒,而不減其退寒熱之能也”。由此可見,相惡而用可能因劑量的調整而變惡為益。2.2這種戰(zhàn)爭的思想是多樣化2.2.1升、降、浮、沉的功效四氣,即中藥“溫、熱、寒、涼”四種藥性,指藥物作用于機體所發(fā)生的反應。藥對配伍中,根據臨證的不同需要,既存在“同氣配伍”,亦有“異氣而用”。如《傷寒論》麻黃湯中,麻黃與桂枝同屬溫熱之氣,共奏辛溫解表之功;而半夏瀉心湯為治寒熱錯雜之痞證,以證遣方,性溫之半夏配性寒之黃連,同取平調寒熱、降逆止嘔之用。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中云:“升陷湯,以黃芪為主者,……其性稍熱,故以知母之涼潤者濟之”。劉亞嫻喜用附子配白芍,一溫一涼,一行一斂,兩者配伍,大有剛柔相濟之妙,結合辨證治療多種痛證,療效明顯。中藥“辛、甘、酸、苦、咸”五味之性,也在藥對配伍依據中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰,“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”。依據五味的不同特性,兩味合用,往往會有特殊的功效,常用有“酸甘化陰”法,“辛開苦降”法等。如張仲景《傷寒論》中酸甘為用之芍藥甘草湯,芍藥酸收配甘草甘緩,斂陰養(yǎng)血,緩急止痛;半夏瀉心湯中半夏配黃連即為辛開苦降法之用;小建中湯則以甘平的飴糖配以辛溫的桂枝,辛甘之合,使陽氣化生,脾胃得健。《黃帝內經》云:“辛、甘、淡屬陽,酸、苦、咸屬陰”;《尚書·洪范》言:“酸味屬木、苦味屬火、甘味屬土、辛味屬金、咸味屬水”。由此可見,陰陽五行之義亦交叉于五味配伍理論當中。升、降、浮、沉乃針對藥物的趨向而言,凡氣溫熱、味辛甘的藥物大多有升浮之向;反之,氣寒涼、味苦酸的藥物,大多具沉降之用,故升、降、浮、沉之論,其實已包含于四氣五味之中?！端貑枴り庩枒蟠笳摗诽岢鰵馕蛾庩枤w屬及其升、降、浮、沉的不同作用,根據機體升降出入障礙的不同病位病勢采取相應的治療方法,為中藥升、降、浮、沉理論的產生奠定了基礎。后世醫(yī)家多有發(fā)揮,如《傷寒論》小柴胡湯中,柴胡之升配以半夏之降,二藥合用,有調暢氣機之功。再如防風通圣散之麻黃配大黃,上下分消,表里同治。清代醫(yī)家汪昂評述道:“一解表使風熱從汗出而散之于上,一通幽使風熱從便出而泄之于下?！薄端貑枴そ浢}別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……,下輸膀胱,水精四布,五經并行”。提示膀胱為水濕的匯聚之處與重要出路,故有“治濕不利小便,非其治也”之說,揭示利小便為治療濕邪為病的重要法則之一,故臨床常于治濕之劑中,配伍利尿之品。如臨床中常用藥對白術配茯苓,治療脾虛濕盛諸癥,即取白術健脾祛濕,茯苓淡滲利水,使?jié)駨男”愣ブ?。王微等運用術苓除濕湯治療脾虛濕蘊型濕疹,亦收到了滿意的療效?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲”;“病痰飲者,當以溫藥和之”;“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”。張仲景針對痰飲病機,遵溫通溫和之法,用淡滲利小便之劑治療水飲病。苓桂術甘湯中,茯苓與桂枝相配,前者淡滲利水,后者溫通助膀胱氣化,共同驅邪外出。劉俊保觀察,苓桂術甘湯配合化學療法治療肺癌胸水30例,結果顯示,苓桂術甘湯配合化療治療肺癌胸水可明顯提高療效。李東垣遵張元素“藥類法象”理論,明確提出“風藥”一說,多于補益脾胃方劑中加入風藥為伍,其《脾胃論》有言:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生,……大法云:汗之則愈,下之則死。若用辛甘之藥滋胃,當升當浮,使生長之氣旺。言其汗者,非正發(fā)汗也,為助陽也?！比缪a中益氣湯及升陽益胃湯中皆有黃芪與柴胡相伍,即取柴胡乃風藥,其可升浮助陽之意。王明杰等認為,風藥雖無補益作用,但其與健脾益氣之味相合,可增補藥之力,原因有三:其一,風藥之性升浮,既助脾氣上升,又可疏理肝氣,資助清陽之氣升騰;其二,風藥性燥,有“風能勝濕,振奮脾陽”之意;其三,風藥引經,能引領益氣甘溫之品布散上行,直達病所。王洪海等提出潛在病機在藥對配伍中的作用。潛在病機即方證中雖無相應的癥狀體現,但確實存在于病機之內,且對主證的成因及發(fā)展有顯著影響的病理環(huán)節(jié)。故于臨床辨證中應善于發(fā)現潛在病機,組方中給予針對性配伍,如《傷寒論》真武湯,為脾腎陽虛、水飲內停證而設,以“陽不化水”為主要病機,“陰液相對不足”為該方證潛在病機,故以附子溫陽散寒行水,同時配伍芍藥酸收斂陰而又制附子溫燥之性,實則為陰液不足之潛在病機而設。除上所述之外,仍有相當多藥對配伍源自于中醫(yī)對不同病邪的病因病機認識,這些配伍依據乃歷代醫(yī)家對中醫(yī)理論的持續(xù)認識及臨床實踐的不斷積累,相比七情和合,其內容更為豐富。2.2.3u3000酸補液隨著近現代中西醫(yī)結合醫(yī)學的不斷發(fā)展,結合現代醫(yī)學對疾病的認識及中藥現代藥理研究,近現代醫(yī)家多在辨證論治的基礎之上,結合辨病,組合藥對。清代名醫(yī)張錫純崇尚中西匯通,其首創(chuàng)“石膏阿司匹林湯”,將中藥西藥相配而用,治療實熱性關節(jié)腫痛,多有奇效。另論述“腦貧血之法”,參考西人“但謂腦中血少,不能榮養(yǎng)腦筋……”,結合《黃帝內經》“上氣不足,腦為之不滿”,提出“此證但用補血之品,必不能愈”。據此以論古方,黃芪配當歸,重用前者補氣,少用后者補血,可為治腦貧血之方矣。施今墨先生喜用藥對,對糖尿病的研究認識頗為深入,認為陰虛燥熱、脾氣虛損是糖尿病的重要病機。在堅持辨證論治的前提下,結合對糖尿病的辨病認識,在治療上喜用黃芪配山藥、蒼術配玄參兩組藥對,黃芪、山藥一陰一陽,健脾功著,蒼術、玄參一潤一燥,互相制約,健脾滋陰力強?，F代研究亦證實清熱燥濕健脾方藥在降糖的同時可改善胰島素抵抗。劉亞嫻參考西醫(yī)治療肺膿瘍(肺癰)的原則,即足量有效抗生素、引流排痰、支持療法,在千金葦莖湯基礎上,加入魚腥草清熱解毒,配以生黃芪益氣排痰,二藥相伍,仿西醫(yī)“抗生素與支持療法之意”,組成加味葦莖湯作為治療肺癰的基礎方,既避免西藥抗生素耐藥問題,又優(yōu)于其單純補液支持,療效滿意。另張莉結合現代研究認識,探析急性放射性食管炎中醫(yī)病機,認為“熱毒壅盛、瘀腫并重”為該病“邪氣亢盛”階段的主要病機,而“痛”和“閉”為其證候特點,故以芍藥酸收斂陰而“止痛”配以山豆根清熱解毒以“開閉”為主藥組方芍根方,臨床用于防治急性放射性食管炎收效明顯。2.2.4認識藥物歸經不同導致的臨床治療選擇差異張元素首創(chuàng)藥物歸經理論,如《醫(yī)學啟源》中記載:“黃連瀉心火……,柴胡佐黃芩瀉三焦火,佐黃連瀉肝火、膽火……”。藥物歸經不同決定了其在臨床治療上的不同選擇性,以頭痛治療為例,陽明經頭痛多配以白芷,少陽經則常配柴胡等。李功營等研究認為,歸經理論指導用藥配伍存在多個方面,如按經絡歸經配伍的麻黃配桂枝,二者同屬足太陽經;按臟腑歸經配伍有導赤散中同屬心經的生地黃配木通,共清心經之熱。此外,另有按部位歸經配伍及選用引經藥配伍等多種形式。2.2.5藥、藥配伍如程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中所提“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法,后世醫(yī)家不乏取兩法合用而為藥對者,亦有針對其中一法而總結藥物配伍者。如《醫(yī)學衷中參西錄》中資生湯,即有山藥與雞內金相配,前者合補法之衷,后者取消法之意,二藥合用,補而不滯,后世常以此藥對治脾傷不能助胃消食之證。另有侯樹平對汗法的藥物配伍進行探討,如汗法在水腫病中的配伍應用,乃“提壺揭蓋”之法,五皮飲中健脾利水之茯苓皮配以發(fā)汗利水之生姜皮,上下分消,利水之力顯著。又如《素問·四氣調神大論》云:“是故圣人不治已病治未病”。治未病思想作為中醫(yī)特色,在歷代醫(yī)家藥物配伍理論中亦有體現。通過配伍,或兼顧相應臟腑特性,如健脾名方四君子湯中白術配茯苓,即隨“脾喜燥惡濕之性”,健脾不忘利濕;或阻斷病邪傳變,如逍遙散中柴胡配伍白術,疏肝與健脾同施,即體現了“見肝之病,……當先實脾”之義;或防止繼發(fā)性病因,如柴胡疏肝散與越鞠丸中均融入對藥香附與川芎,理氣不忘活血,蓋因氣滯易使血瘀之道。不同方劑中的相同藥對,因所治“證”的不同,所取之用或有差異。耿耘對《溫病條辨》中所運用金銀花—連翹藥對進行研究,認為該藥對隨其配伍的不同,功用有辛涼解表,清熱解毒,清透余邪,清心開竅之別,既可治療溫熱病,又可用于濕溫病,既可用于衛(wèi)氣分證,亦可用在營血分證。又如張仲景喜用桂枝與芍藥相配,二者辛散與酸斂相合,在桂枝湯中起“調營衛(wèi)、和陰陽”之用;而在桂枝茯苓丸中則具“通血脈、散惡血、緩攣急”之力;另在桂枝芍藥知母湯中則取其“行氣利關節(jié)”之意。金芷君研究《金匱要略》中桂枝與白芍相配伍的方劑后認為,該藥對融入到不同的方劑后,對于外感風寒、營陰不守之證,解表斂陰而不傷陰斂邪,同奏發(fā)表解肌、調和營衛(wèi)之功;對于內傷雜病陰陽俱虛、寒熱錯雜之證,能通陽以調衛(wèi)氣,斂陰而和營氣,從陰引陽,從陽引陰,使陰陽得調;亦可提振心陽,平抑逆氣;還可通調血脈治以婦人妊娠癥痼害。3.2藥物配伍對大鼠體溫和血清中一氧化氮的影響如前所述,金銀花、連翹配伍出現于《溫病條辨》不同的方劑中,如銀翹散中,金銀花、連翹量比為1∶1,新加香薷飲中為3∶2,銀翹湯中為5∶3。段紅妍等人通過研究金銀花、連翹不同配伍比例對大鼠體溫及血清中一氧化氮的影響,得出金銀花、連翹量比1∶1時降低體溫的作用最佳,其次為5∶3,再次為3∶2,在抗氧化還原、間接抗自由基損傷方面,以金銀花、連翹量比1∶1組作用最佳。謝穎等研究不同配伍比例對三拗湯中麻黃-杏仁藥對有效成分含量的影響,結果顯示,不同比例藥物配伍對水煎液中有效成分含量的影響具有顯著差異。且麻黃得杏仁之伍,兩藥共煎可顯著提高有效成分苦杏仁苷的含量,而降低麻黃生物堿的煎出量。3.3黃、麻黃不排《傷寒論》162條大黃黃連瀉心湯,以大黃、黃連相伍清熱除煩治療心下痞之證。張仲景述之用法:“上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服”。劉渡舟教授分析,大黃、黃連何者不用煎法,而用開水泡藥的方法,原因在于大黃、黃連為苦寒瀉下之品,此心下痞雖為熱邪痞,但其為氣分火熱之氣的痞塞,未有有形之物凝結,故但可苦寒清熱,不可瀉下。麻沸湯漬之,“取其氣而保其味”,治心下痞熱卻又不致過度瀉下,實為仲景之妙法。銀翹散乃清代名醫(yī)吳鞠通為治療外感熱病所立,方中金銀花、連翹配伍應用多為后世醫(yī)家采用,其方后載,“香氣大出即取服,勿過煮”。劉亞嫻等通過研究銀翹散在不同煎煮時間下對免疫抑制小鼠的免疫調節(jié)作用,結果顯示,其免疫增強效果以煮沸后3min為佳。3.4傳統水提工藝的增效隨著中藥現代化研究的發(fā)展,中藥提取工藝日臻成熟,提取藥對中各自有效成分運用于實驗及臨床研究者亦不在少數。鄧紅等觀察比較了水提法和醇提法兩種不同提取工藝對柴胡-白芍藥對藥效的影響,證實傳統水提工藝藥效較強。王歡等用三種提取工藝水提法、50%醇提法、先水提后醇提法分別效仿水煎煮、酒水煎煮、散劑三種不同劑型,觀察當歸-川芎藥對對家兔血小板聚集和凝血功能的影響,得出先水提后醇提法及50%醇提法所得藥效在抗血小板聚集方面優(yōu)于水提法;而在抗凝血作用方面,醇提法更偏重對凝血酶原時間的影響,而對凝血酶時間影響較弱。4這種藥物應該引起一些關于藥物使用的思考4.1藥對配伍研究王階等認為,方劑配伍理論研究應堅持以復雜科學為指導,不同藥對或者藥味互相影響,進而構成復方這一復雜系統。藥對配伍研究應當把藥對放入方劑當中,眾多經典方劑均是由幾個或多個藥對雜合而成,而非單一藥對。若過度單純地研究對藥,