臨床路徑方法的實(shí)施-網(wǎng)絡(luò)-課件

我院臨床路徑工作mkyy2023/9/2512009～2010年服務(wù)對(duì)象不同類別構(gòu)成比（城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他）mkyy2023/9/252一.臨床路徑的產(chǎn)生mkyy2023/9/25320世紀(jì)60年代初，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到

1710美元，增加了20多倍。mkyy2023/10/24美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡(jiǎn)稱：DRG—PPS)，對(duì)疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費(fèi)用超標(biāo)，影響危重病人的收治。

）mkyy2023/10/25將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)（定額或包干）(Prospective

reimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRG—PPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會(huì)虧損。mkyy2023/10/26在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGs—PPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(Bostun

New

England

MedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。mkyy2023/10/27該模式提出后受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。（Clinical

Pathways）mkyy2023/10/28二.臨床路徑的定義mkyy2023/10/29是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。mkyy2023/10/210是針對(duì)某種疾?。ɑ蚴中g(shù)），以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)

理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理

手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（臨床路徑表）。其功能是運(yùn)用圖表的形式來(lái)提

供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制

質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體

醫(yī)療護(hù)理工作模式。mkyy2023/10/211是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。在

具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來(lái)表述所提

供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟和服務(wù)時(shí)間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個(gè)多種專

業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與

有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法。mkyy2023/10/212是醫(yī)療管理者用來(lái)控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一

。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達(dá)到過(guò)去一樣的治療效果，甚至比過(guò)去更

好的醫(yī)療質(zhì)量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。mkyy2023/10/213臨床路徑是個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)計(jì)劃，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來(lái)實(shí)現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)”和“減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源”的目標(biāo)。mkyy2023/10/214——吳袁劍云.《臨床路經(jīng)實(shí)施手冊(cè)》前言臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護(hù)理程序”、 “護(hù)理計(jì)劃”類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護(hù)理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為臨床護(hù)理師及護(hù)理人員。近年發(fā)展到多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。mkyy2023/10/215近些年來(lái)，臨床路徑在美國(guó)、歐洲以及部分亞洲國(guó)家和地區(qū)，如英國(guó)、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國(guó)，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。mkyy2023/10/2161998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實(shí)施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展。當(dāng)前，臨床路徑多選擇適用于常見(jiàn)病和多發(fā)病的病種。mkyy2023/10/217三.推行臨床路徑的意義mkyy2023/10/218界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用；根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用。規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理照顧；培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；mkyy2023/10/219提高工作效率，減少工作量；通過(guò)變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動(dòng)參與治療護(hù)理；促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。mkyy2023/10/220?現(xiàn)行醫(yī)生診治和臨床路徑的差異mkyy2023/10/221現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自

己的診治思維，提出對(duì)病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查

其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過(guò)醫(yī)院的質(zhì)量控制

組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，

各人說(shuō)各人的理，誰(shuí)都不服誰(shuí)，則醫(yī)療

質(zhì)量難能有所進(jìn)步。mkyy2023/10/222醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異mkyy2023/10/223新農(nóng)合病人按項(xiàng)目收費(fèi)按病種收費(fèi)入出院時(shí)間：2010/9/25/---10/32011/9/15—9/21住院天數(shù)8天6天出院(病理)診斷急性化膿性闌尾炎;住院號(hào):312866急性化膿性闌尾炎;住院號(hào):342553西藥費(fèi)（元）2407542抗菌素品種使用天數(shù)頭孢地嗪1.5/次Q12H,共3天

頭胞吡肟2.0/次Q12H,共6天合計(jì)應(yīng)用抗菌素9天.頭孢他啶2.0/次Q12H,共5天甲硝唑250ml/次,Q12H共7天甲硝唑250ml/次,Q12H共4天治療費(fèi)（元）966719化驗(yàn)費(fèi)（元）304322檢查費(fèi)（元）122202手術(shù)費(fèi)（元）420420床位費(fèi)（元）160130合20計(jì)23（/1元0/）24386mkyy258024臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過(guò)大家的協(xié)調(diào)，訂出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路

經(jīng)來(lái)進(jìn)行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過(guò)醫(yī)院

的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，

分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)

修正改進(jìn)臨床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大

家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療質(zhì)量

容易提升。mkyy2023/10/225現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案mkyy2023/10/226醫(yī)院質(zhì)控組織施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來(lái)分析及評(píng)估治療的方法，希望依據(jù)每天對(duì)于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。mkyy2023/10/227隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。針對(duì)我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理也是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非常關(guān)注的一項(xiàng)重要工作，迫切需要能對(duì)疾病治療質(zhì)量和費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。mkyy2023/10/228因此，除國(guó)家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管和控制；使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)能增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，使參保人群受益。mkyy2023/10/229如何進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會(huì)提供價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是工傷醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營(yíng)效果，是當(dāng)前我院急需關(guān)注的重要課題。mkyy2023/10/230為了更好地滿足“用較低廉的費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，貫徹我院“經(jīng)營(yíng)上有好效益”方針，面對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行塵肺病種前瞻性付費(fèi)政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經(jīng)，進(jìn)一步完善診療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費(fèi)用的合理下降。mkyy2023/10/231四.推行臨床路徑的工作要求mkyy2023/10/232

加強(qiáng)溝通交流在對(duì)臨床路徑的研討、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、填

表、書寫、討論、評(píng)價(jià)、說(shuō)明等過(guò)程中，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。mkyy2023/10/233

注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運(yùn)作過(guò)程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用額度、醫(yī)療成本項(xiàng)目、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問(wèn)題或偏差。要留心和用心，詳細(xì)記錄和分析差異情況，不斷改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。mkyy2023/10/234

明確思想認(rèn)識(shí)臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個(gè)平均大家可 以接受的醫(yī)療行為模式來(lái)提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，和消耗，同時(shí)提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。mkyy2023/10/235五.臨床路徑的其他內(nèi)容mkyy2023/10/236臨床路徑的病種選擇：mkyy2023/10/237高容量、高費(fèi)用、治療護(hù)理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)。病種選擇的適宜性：mkyy2023/10/238高容量——占我院住院床位的50%以上。高費(fèi)用——月人均醫(yī)療費(fèi)用4000元左右。治療護(hù)理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——疾病及合并癥相對(duì)明確。病源充足。治療效果和住院日較明確——效果肯定，短期住院少， 長(zhǎng)期住院多。醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)——已經(jīng)實(shí)行月 均床位醫(yī)療費(fèi)用定額。設(shè)計(jì)臨床路徑表可包括以下內(nèi)容

評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診；mkyy2023/10/239

檢查和化驗(yàn)；

醫(yī)療措施；

治療和護(hù)理；

活動(dòng)；

飲食；

病情監(jiān)測(cè)；

宣教；

出院計(jì)劃；

治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。mkyy2023/10/240實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程序包括：

醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序：mkyy2023/10/241

對(duì)病人進(jìn)行全面體檢，開化驗(yàn)檢查單，即收集資料；

做出醫(yī)療診斷；

開醫(yī)囑（依據(jù)臨床路徑表）；

執(zhí)行部分醫(yī)囑如手術(shù)、特殊治療等；

醫(yī)療評(píng)價(jià)。

護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序mkyy2023/10/242

護(hù)理評(píng)估；

護(hù)理診斷；

制定護(hù)理計(jì)劃；

實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；

護(hù)理評(píng)價(jià)。六.我院推行臨床路徑的實(shí)施安排mkyy2023/10/243實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評(píng)價(jià)五個(gè)階段，后四個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實(shí)際。mkyy2023/10/244組