機(jī)械通氣完整版

機(jī)械通氣Mechanical

Ventilation????機(jī)械通氣的目的

維持適應(yīng)的通氣量改善肺的氣體交換功能減少自主呼吸作功霧化，注入或吸入性經(jīng)氣道給藥的治療機(jī)械通氣的適應(yīng)證?????急性氧合障礙

呼吸運(yùn)動(dòng)障礙

急慢性通氣功能障礙

心肺復(fù)蘇

大手術(shù)后麻醉蘇醒呼吸機(jī)與病人的連接

?

經(jīng)口氣管插管?

經(jīng)鼻氣管插管?

氣管切開(kāi)?

面罩，鼻罩，喉罩

?

與病人溝通機(jī)械通氣的并發(fā)癥

?

肺損傷–––––氣壓傷(Barotrauma)容量傷(Volotrauma)復(fù)張/去復(fù)張(Recruit/Derecruit)

生物傷（Biotrauma）

氧中毒(Oxygen

toxication)?

循環(huán)系統(tǒng)的影響–

低容量休克不用PEEP–

Fanton/Glenn術(shù)后不用PEEP呼吸機(jī)通氣管道?

確

認(rèn)

通

氣

管

道連接正

確、不

漏氣

–

吸

、

呼

潮

氣

量比較–

聽(tīng)

診

法?

確

認(rèn)

氣

管

插

管位置、

深度正

確

–

經(jīng)

口

插

管

2

1～24Cm–

雙

肺

呼

吸

音

聽(tīng)診–

X

光

胸

片

確

認(rèn)–

呼

出

潮

氣

量?

氣

管

切

開(kāi)

氣

道確認(rèn)–

呼

吸

音–

呼

出

潮

氣

量–

呼

出

氣

C

O2模式

Mode

?

控制通氣–

病情極度不穩(wěn)定–

胸廓、縱隔極度不穩(wěn)定–

嚴(yán)重的ARDS(P/F<120mmHg)

?

輔助通氣–

多數(shù)的低氧狀態(tài)的治療–

麻醉蘇醒–

每日喚醒、每日SBT模式

Mode???控制通氣：–

VCV–

PCV輔助通氣：–

PSV,

VSV,

PPS,

PAV,

–

NAVA–

ATC,

TC

(

模擬拔管)

–

Smartcare雙重模式，閉環(huán)????有條件的患者應(yīng)保持自主

呼吸自主呼吸應(yīng)該帶來(lái)好處，

而不是危險(xiǎn)如果有不能解決的人機(jī)對(duì)

抗、心肺負(fù)擔(dān)太大，需要

改用控制通氣嚴(yán)重ARDS伴自主呼吸非

常急促，應(yīng)該用控制通氣–

PRVC,

VC+,

VTPC,–

ASV,–

et

alVC，

PCPressureVC

PC流速（Flow

）

流速自主呼吸時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓

壓力

/

容量PIP/PplateauPAV,

PPS,

NAVAPC,

PSVC,

VS,

PRVC0Patient

effortDean

HessRESPIRATORY

CARE

?

OCTOBER

2011

VOL

56

NO

10跨肺壓？保持自主呼吸有利于急性呼吸衰竭的治療Current

Opinion

in

Critical

Care

2005,

11:63

–68Current

Opinion

in

Critical

Care

2002,

8:51–57保持自主呼吸一定好嗎？Gainnier

et

al.

Crit

Care

Med

2004Forel

et

al.

CCM

2006ACURASYSMortality

d90

andPaO2/FiO2ACURASYSPneumothorax?對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，應(yīng)該鎮(zhèn)靜?不符合ARDS的通氣患者，避免使用肌松藥?重癥ARDS患者（P/F<150）,48小時(shí)內(nèi)使用肌松藥壓力支持(Pressure

Support)

容量支持(Volome

Support)?

PS/VS是對(duì)自主呼吸的輔助?

PS/VS的I:E由自主呼吸決定?

PS/VS吸氣相的切換?

Esens,

Rise

time???PRVC呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力

計(jì)算病人的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

達(dá)到設(shè)定的潮氣量與通氣量?

Pinsp每次調(diào)整

≤

3CmH2O

?

Pinsp

≤

Pmax

-

5CmH2O?設(shè)置

I:E,

VT,

VE,

RR流率。壓力“雙重模式”算法簡(jiǎn)述雙重模式中

的目標(biāo)通氣

PTARGET

PTARGETPTARGET吸氣VT目標(biāo)容量(500

ml)CL或病人需求減少恢復(fù)VT(500

ml)(400

ml)

VTCL

或病人需求增加

VT

(600

ml)VT

(500

ml)restored呼氣與PRVC相似的有

?

Autoflow?

VC+–

840:

VV+

=

VC+

+

VS?

Volume

Guarantee?

VTPC?

APV(Galileo-適應(yīng)性壓力通氣)雙重目標(biāo)模式的目標(biāo)

?

壓力,

容量?

盡量降低氣道壓力?

保證病人所需要的潮氣量VS/PRVC需要注意：當(dāng)病人自主呼吸突然增加時(shí)，會(huì)導(dǎo)致VT

增大，而此時(shí)呼吸機(jī)提供的壓力會(huì)下降。

如果遇到這種情況，應(yīng)改用其它通氣模

式。??新模式的目的對(duì)ARDS呼吸病理生理的新認(rèn)識(shí)

呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺損傷VILI–氣壓傷、容量傷、生物傷等????通氣/血流比病人呼吸作功

WOBp維持在合理的范圍內(nèi)

病人-呼吸機(jī)同步肺保護(hù)性機(jī)械通氣

Lung

protect

ventilationPressureAPRVPhighTimePlowCritical

Care

2006,

10:236支持水平應(yīng)當(dāng)合理Overshootsupraplateau壓力上升時(shí)間與吸氣終止InspirationterminationCriteria(Esens)25%

of

peakflow

in

mostcasesTi

in

PSV以往呼吸機(jī)的固定EsensVentilatorFlow

Cycling

ThresholdAdult

Star25%

of

peak

inspiratory

flowBear

100030%

of

peak

inspiratory

flowBird

840025%

of

peak

inspiratory

flowDr?ger

Evita

425%

of

peak

inspiratory

flow

(adult)6%

of

peak

inspiratory

flow

(pediatric

&

neonates)Puritan

Bennett

72005

L/minSiemens

Servo

3005%

of

peak

inspiratory

flowSiemens

Servo

90025%

of

peak

inspiratory

flowVersamed

iVent25%

of

peak

inspiratory

flowNewport

E200Variable:

(

+

?

x

TI)

x

PF

where:

,

?,

and

are

constants;TI

is

elapsed

inspiratory

time;PF

is

peak

inspiratory

flow

rateRespironics

BiPAP

VisionVariable.

Breath

cycles

off

if

patient

flow

waveform

crosses

the

offset

flow

shape

signal,

if

patient

flow

crosses

the

SET

(spontaneous

expiratory

threshold)

or

patient

flow

changes

directionVentilatorHamilton

GalileoPuritan

Bennett

840Cardiopulmonary

Corp.VenturiPulmonetic

LTV1000Siemens

Servo-iRange

of

Flow

Cycling

Threshold

5%-

70%

of

peak

inspiratory

flow

1%-

45%

of

peak

inspiratory

flow5%-

80%

of

peak

inspiratory

flow

10%

-

40%

of

peak

inspiratory

flow0%-

40%

of

peak

inspiratory

flow現(xiàn)代呼吸機(jī)的可調(diào)EsensEsens設(shè)置過(guò)高,

Flowsensor

失效PAV+與PPS?

PAV+:

proportional

assisted

ventilation

–

比例輔助通氣?

PPS:

proportional

pressure

support–

比例壓力支持?

都是對(duì)病人自主呼吸的輔助和支持?

都是對(duì)流速和容量二個(gè)因素分別支持

?

需要人工設(shè)置流速與容量支持比例Patient

brainPAV+

is

a

simple

modeThe

physician

just

sets

the

%

ofsupport,

FIO2

and

PEEPand

the

ventilator

is

responsible

for

thesynchronyPhysician

brainInformationResponseNAVA（Neural

Adjusted

VentilatoryAssist）NAVA

level的算法原理P

(cm

H2O)20421100.5Edi

(μV)1020Ppeak

(Pest)

in

NAVA

==

NAVA

Level

x

(Edi

peak

–

Edi

min)

+

PEEPNeural

Adjusted

Ventilatory

AssistNAVALUNG

PROTECTIVEVENTILAITONDEATHcytokines,mfMechanical

VentilationBiochemical

Injury(Biotrauma)Epithelium/interstitiumcomplement,PGs,

LTs,

ROS,proteasesbacterianeutrophilsDistal

Organ

DysfunctionBiophysicalInjury?

shear?

overdistention?

cyclic

stretch?

D

intrathoracicpressure

alveolar-capillarypermeability

cardiac

output

organ

perfusionSlutsky,

Tremblay

Am

J

Resp

Crit

Care

Med

.

1998;

Imai

et

al

JAMA

289:2104-2112,20031.2.3.4.5.肺保護(hù)機(jī)械通氣策略推薦對(duì)ALI/ARDS病人應(yīng)用6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）的

目標(biāo)潮氣量。（1B）推薦對(duì)ALI/ARDS病人進(jìn)行平臺(tái)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)于被動(dòng)

通氣的病人初始平臺(tái)壓目標(biāo)設(shè)定在≤30cmH2O;檢測(cè)

平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到胸廓的順應(yīng)性。（1C）

推薦對(duì)ALI/ARDS病人在必要降低平臺(tái)壓或減少潮

氣量時(shí)施行允許性高碳酸血癥（PaCO2水平高于

病前）。（1C）推薦設(shè)定PEEP以阻止張開(kāi)的肺在呼氣末塌陷。

（1C）建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)于需要可能有害的FiO2和

平臺(tái)壓的ALI/ARDS病人在沒(méi)有不良后果高風(fēng)險(xiǎn)的

條件下應(yīng)用俯臥位通氣。（2C）SSC

2008

（

Bundle）

Crit

Care

Med

2008

Vol.

36,

No.

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺

保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-

35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷

肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）Pressure

Volume

CurvesPEEP

needsto

be

abovehere?

(yes)PEEP

needs

tobe

above

here?機(jī)械通氣的撤機(jī)?

撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)

?

撤機(jī)的方法–直接撤機(jī)–間斷T形管撤機(jī)

–過(guò)渡撤機(jī)(SIMV+PSV)*

–間斷撤機(jī)自主呼吸試驗(yàn)

(SBT)?

包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP

5cmH2O/

psv

試驗(yàn)

?

當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：–

1

呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105–

2

呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分–

3

自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤–

4

心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒(méi)有新發(fā)的心律

失常–

5

氧飽和度應(yīng)＞90%中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）ARDS的治療新探索???俯臥位通氣

肺復(fù)張術(shù)高頻通氣?

ECMO/ECCO2R?

IVOX?部分液體通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣NONINVASIVE

Mechanical

Ventilation機(jī)械通氣始于無(wú)創(chuàng)Technology

Advances1900

1950

2000NPPV：目的與指證

?

慢性疾病–

減輕慢性通氣不足的癥狀

–

改善睡眠的長(zhǎng)度與質(zhì)量–

改善活動(dòng)功能–

延長(zhǎng)生命July-AugAug-SepSeptSep-OctOctOct-NovMortality

from

Paralytic

PolioMechanical

Ventilation100806040200Lassen

HCA.

The

Lancet

1:37-41,1953應(yīng)用指征?

合作能力?

神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和

理解能力?

氣道保護(hù)能力?

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)?

血流動(dòng)力學(xué)?

穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持中

華

醫(yī)

學(xué)

會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）

》患者必須具備使用NPPV的基本條件?????較好的意識(shí)狀態(tài)

咳痰能力自主呼吸能力

血流動(dòng)力學(xué)狀況

良好的配合NPPV能力??????應(yīng)用NPPV的禁忌癥

意識(shí)障礙呼吸微弱或停止無(wú)力排痰嚴(yán)重的臟器功能不全氣胸或縱隔氣腫未引流，嚴(yán)重腹脹

不能配合NPPV或面罩不適等絕對(duì)禁忌癥?

誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔

吐、氣道分泌物多且排除障礙等?

心跳或呼吸停止?

面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期

手術(shù)?

上呼吸道梗阻中

華

醫(yī)

學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）

》相對(duì)禁忌癥?

無(wú)法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾