衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(公共場(chǎng)所)

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書（公共場(chǎng)所）申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)單位名稱（字號(hào)）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)負(fù)責(zé)人（戶主）法人及法人代表地址電話職工總數(shù)（含臨時(shí)）應(yīng)體檢、培訓(xùn)人數(shù)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書證號(hào)原衛(wèi)生許可證證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式）申報(bào)材料（編號(hào)、材料名稱）要求保密的材料：衛(wèi)生設(shè)施（名稱及數(shù)量）（以上由申請(qǐng)者填寫）主管部門意見（公章）年月日收到申請(qǐng)日期年月日收件人受理申請(qǐng)日期年月日受理人體檢培訓(xùn)人數(shù)發(fā)放合格證人數(shù)初審意見：經(jīng)書面審查和現(xiàn)場(chǎng)子審查，符合發(fā)證條件；應(yīng)用NO.Y05—衛(wèi)生許可證；可核準(zhǔn)的許可項(xiàng)目。承辦人：審核人：年月日年月日發(fā)證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)許可項(xiàng)目發(fā)證機(jī)關(guān)章核發(fā)人年月日衛(wèi)生許可證編號(hào)：Y05—3—2有效期至年月日止衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫須知1、本申請(qǐng)書一式二份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后交衛(wèi)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后，一份存檔，一份交申請(qǐng)者。2、所提供的資料一律采用A4紙（圖紙除外）,用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得涂改,空格處以“無(wú)”字填寫。3、申請(qǐng)人名稱（字號(hào)）：按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知，具有法人資格的企業(yè)，不必在“法人及法人代表”欄中重復(fù)填寫；不具有法人資格的單位，應(yīng)填上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)單位及其負(fù)責(zé)人；食品攤販此格可不填寫。4、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：分別填寫國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。5．地址：市（地）的市區(qū)填寫市名、路名、門牌號(hào)；市（地）農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號(hào)（或自然村名）。6．應(yīng)體檢培訓(xùn)人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康體檢和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理員、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)人員等的人數(shù)。7．申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：填寫擬許可的食品品種或類別；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式：按生產(chǎn)加工、經(jīng)營(yíng)（批發(fā)零售）、供應(yīng)（酒菜面飯）、自制零售、儲(chǔ)運(yùn)等。8．要求保密的材料：指申請(qǐng)者對(duì)申報(bào)的材料中要求給予保密的某些材料。⒐衛(wèi)生設(shè)施：填寫生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)品種相應(yīng)必需具有的衛(wèi)生設(shè)施。⒑主管部門意見：應(yīng)由企業(yè)歸口的各級(jí)人民政府生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理部門簽署意見；聯(lián)營(yíng)企業(yè)可由一方的主管部門簽署意見；中外合