外科學(xué)重點整理

注意：請在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，內(nèi)容僅供參考！外科學(xué)重點整理1.無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法，這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法；②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品；③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正確進行無菌操作的原則(十要點)要求一般了解即可。

2.水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)。

（1）各型缺水（等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水）和鉀（低血鉀、高鉀血癥）、鈣、鎂異常的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。

（2）代謝性酸中毒和堿中毒的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治。代謝性酸中毒是由于各種原因所致的體內(nèi)的[HCO3-]減少所致；臨床突出表現(xiàn)為深快呼吸，呼氣時有時帶有酮味。面色潮紅，心率增快，脈搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。診斷主要是根據(jù)病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明顯下降等特征。治療方法一是消除病因，治療原發(fā)??；二是根據(jù)[HCO3-]濃度來決定是否補堿，三是防止低鉀血癥，及時補K+。

（3）體液和酸堿平衡失調(diào)的概念和防治原則。呼酸是指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液PCO2增高，引起高碳酸血癥。呼堿是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成CO2排出過多，以致PCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血PH值升高。

3.輸血的適應(yīng)證包括出血、糾正貧血或低蛋白血癥、嚴重感染和凝血異常。注意事項是①嚴密查對，②關(guān)于保密時間，③血液預(yù)熱，④不加藥物，⑤加強觀察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。

4.外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克）及病理生理變化（微循環(huán)改變、內(nèi)臟器官繼發(fā)損害）、臨床表現(xiàn)（休克前期、休克期）、診斷要點及各型休克的治療原則（一般治療、擴容補充血容量、應(yīng)用心血管藥物、應(yīng)用強心劑、糾正酸中毒、應(yīng)用激素、積極治療原發(fā)病、積極處理無尿者）。

5.疼痛的分類、病理生理變化和治療。

6.圍手術(shù)期處理：

（1）手術(shù)前準(zhǔn)備的目的和內(nèi)容（心理準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備、特殊處理）。

（2）手術(shù)后護理的要點及各種并發(fā)癥（術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染）的防治。

7.外科病人的營養(yǎng)代謝：人體基本營養(yǎng)代謝的概念，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的選擇及并發(fā)癥（深靜脈插管的并發(fā)癥、感染、高滲性非酮性昏迷、溶質(zhì)性利尿、血磷過低）的防治。

8.外科感染

(1)癤、癰、軟組織蜂窩織炎、丹毒、淋巴管和淋巴結(jié)炎及膿腫的病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療原則。

(2)甲溝炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：熱敷，理療，應(yīng)用抗生素。有膿液形成，及時切開引流。如甲床下積膿，應(yīng)將指甲拔除。

(3)膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：腫脹不明顯者可保守治療，一旦出現(xiàn)跳痛、指頭壓力增高應(yīng)立即切開引流。

(4)敗血癥和膿血癥的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。菌血癥的臨床表現(xiàn)主要是①驟起高熱,可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。菌血癥可分為三大類，①革蘭染色陽性細菌膿毒癥；②革蘭染色陰性細菌膿毒癥；③真菌膿毒癥。治療一般是：①處理原發(fā)感染灶；②應(yīng)用抗菌藥物；③支持療法；④對癥治療。

(5)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)（主要是肌肉的強烈收縮，任何刺激均可誘發(fā)痙攣和抽搐）和預(yù)防（正確處理傷口，徹底清創(chuàng)，敞開引流，不縫合，注射破傷風(fēng)類毒素）、治療（清創(chuàng)去除毒素來源，大量給予破傷風(fēng)抗毒素，對癥治療控制痙攣，防止并發(fā)癥）。

(6)抗菌藥物在控制感染中的應(yīng)用及選擇：①無局限化傾向的感染應(yīng)用抗菌藥物治療②選擇應(yīng)根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜③同樣治療效果時盡量使用單一、窄譜的抗菌素④全身情況不良的患者盡量使用殺菌性抗生素⑤較嚴重感染，優(yōu)先從靜脈途徑給抗生素。9.創(chuàng)傷

（1）創(chuàng)傷修復(fù)過程（炎癥期、增生期、塑形期）及影響因素：感染，血液循環(huán)障礙，低蛋白血癥等身體一般情況欠佳，抗炎藥物，糖尿病、尿毒癥、肝硬變等疾病。

（2）創(chuàng)傷的處理和治療：傷口分為清潔傷口、污染傷口、感染傷口。

10.燒傷

（1）燒傷面積的計算（九分法）和深度估計的方法：燒傷深度分為Ⅰ°，淺Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；燒傷嚴重性分度：輕度，中度，重度，特重。

（2）小面積燒傷的治療：燒傷清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面用藥。

（3）大面積燒傷的分期及各期的救治原則：現(xiàn)場急救，全身治療，創(chuàng)面處理，防止器官并發(fā)癥。

11.腫瘤：良性及惡性腫瘤的臨床診斷方法：要依據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查、影響學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查和病理形態(tài)學(xué)檢查；防治原則：良性腫瘤和臨界性腫瘤以手術(shù)治療為主，防止復(fù)發(fā)或惡性變；惡性腫瘤應(yīng)針對全身治療，I期以手術(shù)為主，II期以局部治療為主，輔以有效的全身化療，III期采取綜合治療，IV期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。

12.移植：移植的概念、基本原則和步驟。

13.麻醉、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

（1）麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容：包括病人體質(zhì)的準(zhǔn)備和麻醉前用藥；及麻醉前用藥的選擇：安定鎮(zhèn)靜藥，催眠藥，鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥。麻醉前用藥的目的：①增加麻醉效果；②鎮(zhèn)靜；③減少麻醉藥用量；④減少腺體分泌。麻醉前用藥的種類：①安定鎮(zhèn)靜類；②催眠藥；③鎮(zhèn)痛藥；④抗膽堿藥。

（2）全身麻醉的應(yīng)用及并發(fā)癥的防治：呼吸系統(tǒng):嘔吐和窒息，呼吸道梗阻，通氣量不足，肺炎和肺不張；循環(huán)系統(tǒng):低血壓，心律失常，心臟驟停和心室纖顫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高熱，抽搐和驚厥。

（3）椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，肛門、會陰部手術(shù)。及并發(fā)癥的防治。

（4）局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉；及常用局麻藥的藥理：普魯卡因適用于浸潤麻醉，丁卡因適用于表面麻醉，利多卡因適用于各種麻醉，布比卡因適用于產(chǎn)科麻醉；不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)；和選擇：根據(jù)各局麻藥的特性和手術(shù)性質(zhì)。

（5）重癥監(jiān)測（呼吸功能，血流動力學(xué)）的應(yīng)用及治療原則。

（6）心肺復(fù)蘇是針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動；腦復(fù)蘇是為了防止心臟停博后缺氧性腦損傷而采取的措施；三個階段的操作方法要領(lǐng)和治療：初期：開放氣道，人工呼吸，建立人工循環(huán)，有效指征；后期：呼吸管理，胸內(nèi)心臟擠壓，藥物治療，復(fù)蘇后處理；腦復(fù)蘇：脫水，降低體溫，使用皮質(zhì)激素，周身支持治療?，F(xiàn)代外科學(xué)：

是研究外科大致五大類疾病的診斷，預(yù)防以及治療的知識和技能及疾病的

發(fā)生發(fā)展規(guī)律的科學(xué)。此外，還涉及到實驗外科和自然科學(xué)基礎(chǔ)。試述我國外科的發(fā)展與成就

我國外科的發(fā)展與成就：在舊中國外科發(fā)展很慢，建國后外科建立了較完整的體系，成立了眾多高等醫(yī)學(xué)院校，外科各?？葡群蠼?，外科技術(shù)不但有普及而且有顯著提高。中西醫(yī)結(jié)合在外科方面取得了很大成績。大面積燒傷治療、多處斷肢再植，同體異肢移植諸方面在國際上領(lǐng)先水平。對血吸蟲病例的巨脾切除、腫瘤的防治、普查作出了巨大貢獻，還提出了許多新的課題和研究方向。滅菌法

指用物理方法徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口的物品上所附帶的微生物。

消毒法

即應(yīng)用化學(xué)方法消滅微生物。常用的化學(xué)消毒劑有幾種

有5種：2%中性戊二醛水溶液、10%甲醛溶液、70%酒精、1：1000新潔爾滅和1：1000洗必泰溶液常用的刷手法有幾種

有4種：肥皂水刷手法、碘爾康刷手法、滅菌王刷手法和碘伏（或碘復(fù)）刷手法容量失調(diào)

等滲體液的減少或增加，只引起細胞外液的變化，細胞內(nèi)液容量無明顯改變。濃度失調(diào)

細胞外液中的水分有增加或減少，以及滲透微粒的濃度發(fā)生改變。成分失調(diào)

細胞外液中其他離子濃度改變，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會造成對滲透壓的明顯改變，僅造成成分失調(diào)。功能性細胞外液

絕大部分的組織向液能迅速地與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡。無功能性細胞外液

另一部分組織向液僅有緩慢交換和取得平衡的能力，但在維持體液平衡方面的作用甚小，但胃腸消失液的大量丟失、可造成體液及成分的明顯改變。等滲性缺水的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療：病因：1)消化液的急性喪失，2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。

臨床表現(xiàn)：1)惡心、厭食、乏力、少尿、但不口渴；2)舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥；3)脈搏細速、血壓不穩(wěn)、休克

診斷：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，血液濃縮，尿比重高。治療：1)原發(fā)病治療；2)靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3)尿量達40ml/h后補鉀低鉀血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

病因：1)長期進食不足；2)應(yīng)用呋噻米等利尿劑；3)補液中鉀鹽不足4)嘔吐、胃腸減壓；5)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)：1)肌無力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難；2)軟癱、腱反身減退或消失；3)腹脹、腸麻痹；4)心律紊亂；

診斷：血清鉀>5、5mmol/L；心電圖有輔助意義

治療：1)停用一切含鉀藥物或溶液。2)降低血清鉀濃度，促使K＋進入細胞內(nèi)，

應(yīng)用陽離子交換樹脂，透析療法。3)對抗心律紊亂。代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

病因：1)堿性物質(zhì)丟失過多；2)酸性物質(zhì)過多；3)腎功能不全

臨床表現(xiàn)：1)疲乏、眩暈、遲鈍；2)呼吸深、快；3)呼氣帶有酮味；4)面頰潮紅；5)腱反射減弱或消失、昏迷；6)心律不齊；

診斷：1)病史、臨床表現(xiàn)；2)血氣分析、血pH、HCO3－明顯下降；3)CO2結(jié)合力下降

治療：1)病因治療；2)抗休克治療；3)重癥酸中毒立即輸液和用堿劑治療；

4)酸中毒被糾正后，注意防治低鈣、低鉀、血癥代謝性堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

病因：1)胃液喪失過多；2)堿性物質(zhì)攝入過多；3)缺鉀；4)應(yīng)用呋塞米等利尿劑

臨床表現(xiàn)和診斷：1)嗜睡、精神錯亂；2)有低鉀血癥和缺水的表現(xiàn)；3)昏迷

4)血氣分析，pH和HCO3－明顯增高

治療：1)原發(fā)病治療；2)輸注等滲鹽水和葡萄糖鹽水；3)補給氯化鉀（尿量>40ml/h時）；4)嚴重堿中毒時可應(yīng)用稀鹽酸有一男性病人，65歲，肺葉切除術(shù)后一天合并胸水和肺，肺不張、表現(xiàn)為頭痛、紫紺、澹妄、試問該病人有無酸堿平衡紊亂，如何診斷和治療。

呼吸性酸中毒。

診斷依據(jù)：1)存在病因：肺泡通氣及換氣功能減弱；2)全身麻醉；3)術(shù)后肺不張、胸水；4)臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、躁動不安、紫紺、昏迷等；5)應(yīng)作動脈血氣分析，pH明顯下降PaCO2增高，血漿HCO-3正常

治療：1)病因治療；2)氣管插管或氣管切開并使用呼吸機；3)針對性抗感染，擴張小支管，促進排痰自身輸血

指收集病人自身的血液或術(shù)中失血，然后再回輸本人的方法。血漿增量劑

是經(jīng)天然加工或合成技術(shù)制成的血漿替代物，如右旋糖酐。溶血反應(yīng)的主要病因，臨床癥狀及治療方法。

主要病因：絕大多數(shù)為輸ABO血型不合的血液引起，也可因A型或Rh及其它血型不合引起。

主要癥狀：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、心率加快乃至血壓下降、休克及血紅蛋白尿和溶血性黃疸，嚴重可發(fā)生DIC或急性腎衰。

治療措施：①抗體克，晶體，膠體，新鮮血等擴容，糖皮質(zhì)激素。

②保護腎功能，堿化尿液并利尿。

③DIC早期可考慮肝素治療。

④血漿置換治療休克代償期

機體對有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的代償能力，中樞神經(jīng)興奮性提高，交感一腎上腺軸興奮。休克抑制期

病人神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷?；旌响o脈血氧飽和度

用帶有分光光度血氧計的改良式肺動脈導(dǎo)管，獲得血標(biāo)本進行混合靜脈S-VO2，判斷體內(nèi)氧供與氧消耗的比例。氧供依賴性氧耗

VO2隨DO2而相應(yīng)提高，反映DO2不能滿足機體代謝需要，應(yīng)提高CO，直至VO2不再隨DO2升高而增加為止。低血容量性休克

常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低。

感染性休克

繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。

冷休克

低動力型，低排高阻型

暖休克

高動力型，高排低阻型。

試述休克時的微循環(huán)變化。

休克早期：微循環(huán)收縮期，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的引起血管舒縮中樞加壓反射，交感－腎上腺軸興奮，大量兒苯酚胺釋放，腎素－血管緊張素分泌增加。

微循環(huán)擴張期：微循環(huán)低灌注、缺氧、乳酸、蓄積，舒血管介質(zhì)釋放，微循環(huán)“只進不出”。微循環(huán)衰竭期：粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，細胞自溶并損害周圍組織，引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。休克的特殊監(jiān)測有哪些：

中心靜脈壓（CVP）正常值5-10CuH2O應(yīng)連續(xù)測定，動態(tài)觀察。

肺毛細血管楔壓（PCWP）正常值6-15mmHg

心排出量和心臟指數(shù)：CO：4-6L/minCI:2、5-3、5L/（min、m2）

動脈血氣分析

動脈血乳酸鹽測定，正常值1-1、5mmol/L

DIC檢測

胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi），用間接方法測定，正常范圍7、35-7、45休克時如何應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺；

血管擴張劑：1)α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明2)抗膽堿能藥物：阿托品、654-2、東莨菪堿；

強心藥：1)興奮α、β腎上腺能受體，多巴胺、多巴酚丁胺等2)強心甙、西地蘭低血容性休克時如何補充血容量？

根據(jù)血壓和脈率的變化估計失血量和補充失血量。

首先快速補充平衡液，或等滲鹽水；

若上述治療不能維持循環(huán)應(yīng)輸血；

應(yīng)用血管活性藥物；

病因治療為首選、首先應(yīng)止血及早施行手術(shù)止血。感染性休克的治療原則

原則是休克未糾正之前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染，休克糾正以后，著重治療感染。（1）補充血容量：首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體溶液。（2）控制感染，應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。（3）糾正酸堿失衡，在補充血容量的同時，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氧鈉200ml。（4）心血管藥物的應(yīng)用，經(jīng)補充血容量，糾正酸中毒后，用血管擴張藥物，并可與山莨菪堿，多巴胺，間羥胺等聯(lián)合用藥。（5）皮質(zhì)激素治療，但限于早期，用量宜大，不宜超過48小時。（6）營養(yǎng)支持，DIC治療，維護重要臟器功能。MODS：

即多器官功能不全綜合征，是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。ARDS：

即急性呼吸迫綜合征，是一種可在多種病癥過程中發(fā)生的急性呼吸衰竭，共同特點為急性呼吸困難，低氧血癥及肺部浸潤性病變的X線征。全身炎性反應(yīng)綜合征：

當(dāng)炎癥加劇時，過多的炎性介質(zhì)和細胞因子解放，酶類失常和氧自由基過多，前列腺素和血栓素失調(diào)，或加以細菌毒素的作用，可引起體溫、心血管、呼吸、細胞等多方面失常稱為全身炎性反應(yīng)綜合征。ARF：

急性腎功能衰竭，是指各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。ARDS的主要病因、早期表現(xiàn)及主要治療方法。

主要病因有：①各種損傷，如肺內(nèi)損傷、肺外損傷和手術(shù)損傷；

②感染；

③肺外器官系統(tǒng)其它病變，如出血性胰腺炎等；

④休克和彌散性血管內(nèi)凝血；

⑤其它，如顱內(nèi)高血、癲癇等。

早期表現(xiàn)：病人呼吸加快，呼吸窘迫感，一般的吸氧法不能得到改善，未必出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，肺部聽診無羅音，X線片一般無明顯異常，肺部病變尚在進展中。

治療：①呼吸治療，初期可用持續(xù)氣道正壓痛氣，進展期需插入氣管導(dǎo)管并進行呼氣末正壓通氣

②維持循環(huán)穩(wěn)定

③治療感染

④藥物治療，減輕炎癥反應(yīng)和肺水腫，改善肺微循環(huán)和肺泡功能⑤其它多器官功能不全綜合征（MODS）發(fā)病機制中共同的病理生理變化是什么？如何預(yù)防MODS的發(fā)生？

MODS發(fā)病機制中共同的病理生理變化為組織缺血一再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)。

MODSR預(yù)防包括：

①處理各種急癥時均應(yīng)有整體觀點，盡可能達到全面的診斷和治療

②重視病人的循環(huán)和呼吸功能，盡可能及早糾正低血容量，組織低灌流和缺氧

③防治感染是預(yù)防ARDS極為重要的措施

④盡可能地改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿平衡等

⑤及早治療任何一個首先繼發(fā)的官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成MODS控制性降壓：

在安全范圍內(nèi)，應(yīng)用藥物或麻醉技術(shù)主動控制病人的血壓在一較低水平，以減少手術(shù)失血或為手術(shù)創(chuàng)造條件，稱為控制性降壓?；A(chǔ)麻醉：

麻醉前使病人進生產(chǎn)方式類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理。這種麻醉前處理稱為基礎(chǔ)麻醉。MAC：

指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。CVP：

中心靜脈壓，是反映循環(huán)功能和血容量的常用指標(biāo)，正常值為6～12cmH2O。復(fù)合麻醉：

又稱平衡麻醉，合并或配合使用不同藥物或（和）方法施行麻醉的方法。簡述全麻的并發(fā)癥？

（1）反流與誤吸（2）呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻：舌根后墜、異物梗阻、喉頭水腫；下呼吸道梗阻：導(dǎo)管扭拆、導(dǎo)管插入過深、分泌物和嘔吐誤吸后堵塞氣管支氣管）（3）通氣量不足（CO2潴留）（4）缺氧（5）低血壓與高血壓（6）心律失常（7）高熱、抽搐和驚厥簡述ASA分級？

ASA（即美國麻醉師協(xié)會）將術(shù)前病情和病人對麻醉的耐受性分為5級：

I：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常II：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全III：并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日常工作IV：并存疾嚴重，喪失日常工作能力，經(jīng)常而臨生命威脅V：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人

簡述麻醉前用藥目的及常用藥物？麻醉藥用的目的在于：①消除病人緊張、焦慮及恐懼的情緒。同時也可增強全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。對一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用。②提高病人的痛閾。③抑制呼吸首腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。④消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定。

常用藥物：①安定鎮(zhèn)靜藥（安定：咪唑安定）；

②催眠藥（魯米那）；

③鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡、哌替啶）；

④抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）椎管內(nèi)阻滯期間惡心嘔吐的發(fā)生機理及其處理原則？

引起惡心嘔吐的原因：

①麻醉平面過高，產(chǎn)生低血壓和呼吸抑制致腦缺血，而興奮嘔吐中樞。

②迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增加。

③牽拉腹腔內(nèi)臟。

④術(shù)中輔用哌替啶有催吐作用。

處理；升血壓，吸氧，術(shù)前使用阿托品，暫停手術(shù)牽拉等，劇烈嘔吐可用鎮(zhèn)吐藥（氟哌啶2.5mg）ICU：

是集中有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。復(fù)蘇：

一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施。電除顫：

是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。常用的通氣模式有哪些？

控制通氣（CMV）；輔助/控制通氣（A/CMV）；間歇指令通氣（IMV）；壓力支持通氣（PSV）；呼氣末正壓（PEEP）后期復(fù)蘇藥物治療的目的有哪些？

①激發(fā)心臟復(fù)跳；②增強心肌收縮力；③防治心律失常；④調(diào)整急性酸堿失衡；⑤補充體液和電解質(zhì)復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容是什么？

①維持良好的呼吸功能；②確保循環(huán)功能的穩(wěn)定；③防治腎功能衰竭；④腦復(fù)蘇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）

用電脈沖刺儀通過皮膚電極板，將低壓的高頻或低頻沖電流刺激皮膚，從而提高痛閾，緩解疼痛的一種方法。簡述病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）儀的組成和參數(shù)。

PCA儀由三部分組成（1）貯（注）藥泵；（2）自動控制裝置（機械或微電腦控制）；（3）輸注管道和防止反流的單向活瓣。其基本參數(shù)包括①單次劑量（bolusdose），即每次按壓（指今）儀器輸出的藥物量；②鎖定時間（lockouttime）在此期間內(nèi)，無論按壓多少次按鈕均無藥液輸出，目的在于防止用藥過量。急診手術(shù)：

需在最短時間內(nèi)進行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實施手術(shù)。限期手術(shù)：

如各種惡性腫瘤根除術(shù)，手術(shù)時間雖然可以選擇，但有一定的限度，不宜過久以延遲手術(shù)時機，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。I類切口：

指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除等。II類切口：

指手術(shù)時有可能帶有污染的縫合切口，如胃大部分切除等。III類切口：

指鄰近污染區(qū)或組織直接暴露于污染物的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)。甲級愈合：

指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合：

指愈合處有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：

指切口化膿，需做切開引流等處理。簡述術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的內(nèi)容

（1）成人從術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁水，已防止麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐造成窒息或吸入性肺炎，必要時可采用胃腸減壓。（2）涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始近流質(zhì)，對于幽門梗阻的病人，術(shù)前應(yīng)洗胃。（3）一般性手術(shù)，手術(shù)前一日應(yīng)用肥皂水灌腸。（4）結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗并于術(shù)前2~3天開始口服腸道抗菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。簡述術(shù)后發(fā)熱的診斷和處理原則

發(fā)熱是手術(shù)后常見的癥狀，一般體溫升高的幅度為1℃左右。如果體溫升高的幅度過大，或者手術(shù)后體溫接近正常之后再次出現(xiàn)發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應(yīng)該找出發(fā)熱的原因。

可能的因素有：感染、致熱原、脫水等。通常手術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)熱，常常是由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)。

術(shù)后3~6日發(fā)熱，要警惕感染的可能，如靜脈內(nèi)留置輸液管可引起靜脈炎，甚至膿毒癥，留置導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染；手術(shù)切口或肺部感染。如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意有更嚴重的并發(fā)癥引起，如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等。

處理原則：處理應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對癥處理之外，還應(yīng)從病史和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進行分析，如進行胸部X光攝影、創(chuàng)口分泌物、引流物涂片和病原學(xué)檢查+藥敏實驗，以明確診斷并進行針對性治療。條件必需氨基酸：

非必需氨基酸中的一些在體內(nèi)的合成率很低，當(dāng)機體需要量增加時則需體外補充，稱為條件必需氨基酸。出氮量：

精確收集24小時尿量，測定其中尿素氮的含量，加常數(shù)2~3g即為出氮量。分別回答每克碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所能產(chǎn)生的熱量：

每克碳水化合物——4卡

蛋白質(zhì)——4卡

脂肪——9卡述饑餓時機體內(nèi)分泌和能量代謝的變化。

饑餓時機體為了適應(yīng)饑餓狀態(tài)，調(diào)動了許多內(nèi)分泌物質(zhì)參與這一過程：主要有胰島素、胰高血糖素、生物激素、兒茶酚胺、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素等。這些激素的變化直接影響著機體碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等的代謝。

饑餓時血糖下降，胰島素的分泌立即減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺的分泌增加，導(dǎo)致糖原分解加速，糖的生成增加。隨著饑餓時間的延長，肝臟糖異生增加，但同時消耗機體內(nèi)的蛋白質(zhì)，此時，體內(nèi)的脂肪水解增加，逐步成為機體的主要能量來源，這樣可以充分的利用機體儲存的脂肪，減少糖異生和蛋白質(zhì)的分解，這是饑餓后期機體的自身保護措施。反映在尿氮排除的逐漸減少，饑餓初期尿氮排除約為8.5g/天，后期測減少至2~4g/天。條件性感染；

又稱機會性感染，指平常棲居于人體的非致病菌或致病力低的病原菌，由于數(shù)量增多和毒性增大、或人體抵抗力低下，乘機侵入而引起的感染。癤?。菏侵覆煌课煌瑫r發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生的癤。氣性壞疽：

是指以產(chǎn)氣莢膜梭菌為主的多種梭菌引起的大面積肌肉壞死，故又稱為梭菌性肌壞死，是一種迅速發(fā)展的嚴重急性感染。簡述革蘭染色陰性桿菌膿毒癥的臨床特點

革蘭染色陰性桿菌膿毒癥的臨床特點：①常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起，多見于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染等。②多以突發(fā)寒戰(zhàn)為初發(fā)癥狀，呈間歇性發(fā)熱，嚴重時體溫不升或低于正常。③病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿。④休克發(fā)生早，持續(xù)時間長⑤有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反而減少；

⑥多無轉(zhuǎn)移性膿腫試述氣性壞疽的臨床特點及治療原則

氣性壞疽的臨床特點有：①此癥通常在傷后1-4天發(fā)生，初起病人感傷處沉重或包扎過緊。②病情迅速發(fā)展，傷口劇裂疼痛，且呈進行性加重，用藥無效。③傷口軟組織腫脹，進行性加重。④軟組織迅速出現(xiàn)壞死，傷口周圍皮膚發(fā)亮、蒼白，皮膚表面可出現(xiàn)如大理石樣斑紋。⑤傷口處有大量漿液性或漿液血性滲出物，有惡臭，傷口中有氣泡冒出。⑥傷口周圍可觸及捻發(fā)音。⑦患者大量出汗，皮膚蒼白，脈搏細速，體溫逐步上升，提示有膿毒癥的出現(xiàn)。⑧患者表情淡漠、神志恍惚、煩躁不安，最后出現(xiàn)多器官功能障礙不全綜合征（MODS)。⑨實驗室檢查貧血，傷口分泌物涂片染色可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性粗大桿菌，X線檢查常顯示軟組織間有積氣。

氣性壞疽的治療原則：

①急癥徹底清創(chuàng)，包括清除失活、缺血的組織、去除異物等，對深而不規(guī)則的傷口應(yīng)充分敞開引流。

②應(yīng)用抗生素：首選青霉素類，但劑量要大

③高壓氧治療：提高組織間含氧量造成不適合細菌生長的環(huán)境。④全身支持療法，包括輸血、糾正水與電解質(zhì)失調(diào)、營養(yǎng)支持與對癥處理等。創(chuàng)傷：

指機械性致傷因子的動力作用所造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。如皮膚破損而失其屏障作用等。清創(chuàng)術(shù)：

是將開放污染的傷口經(jīng)過傷口清創(chuàng)后變?yōu)榻咏鼰o菌的傷口，從而為傷口閉合與組織修復(fù)創(chuàng)造條件。原發(fā)愈合

又稱一期愈合，這是指組織修復(fù)以原來細胞為主，如上皮細胞修復(fù)皮膚和粘膜、成骨細胞修復(fù)骨骼、內(nèi)皮細胞修得血管等，修復(fù)處僅含少量纖維組織。試述不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素有那些？

不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素：凡有抑制創(chuàng)傷性炎癥、破壞或抑制細胞增生和基質(zhì)沉積的因素，都將阻礙創(chuàng)傷修復(fù)使傷口不能及時愈合。常見的因素有以下幾種：

①感染：破壞組織修復(fù)的最常見原因。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。

②異物存留和失活組織過多：此類物質(zhì)充填傷處的組織裂隙，阻礙新生的細胞與基質(zhì)連接，不利于組織修復(fù)。

③血流循環(huán)障礙：較重的休克使用組織低灌流；傷口包扎或縫合過緊、止血帶使用時間過長，導(dǎo)致局部缺血；以及傷前有閉塞性脈管炎等影響局部血運的疾病，均可導(dǎo)致組織修復(fù)遲緩。

④局部制動不夠，使新生的組織受到繼續(xù)損傷。

⑤全身性因素：i、營養(yǎng)不良，如蛋白及鐵、銅鋅等微量元素缺乏，使細胞增生和基質(zhì)形成緩慢或質(zhì)量欠佳；ii、使用皮質(zhì)激素、細胞毒等藥物，使創(chuàng)傷性炎癥和細胞增生受抑制；iii、本身有免疫功能低下的疾病，如艾滋病等。簡述創(chuàng)傷應(yīng)激時的葡萄糖代謝將發(fā)生那些變化。

創(chuàng)傷應(yīng)激時體內(nèi)糖代謝變化總的結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。應(yīng)激時兒茶芬胺水平升高，一方面抑制胰島素的分泌及刺激胰高糖素的分泌，使血糖升高；同時體內(nèi)其它促分解代謝激素如糖皮質(zhì)激素等分泌增多，使糖原分解與糖異生增加，更加促血糖的升高。另一方面，循環(huán)中兒茶芬胺還直接抑制胰島素受體，從而抑制了周圍組織對葡萄糖的利用。上述因素作用導(dǎo)致胰島素阻抗現(xiàn)象及葡萄糖耐量下降。簡述創(chuàng)傷急救的原則及創(chuàng)傷急救的注意事項。

創(chuàng)傷治療的目的是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要的原則是搶

救生命。也就是說，在處理復(fù)雜的傷情時，應(yīng)優(yōu)先處理危及生命和其他緊急問題。但在創(chuàng)傷急救中應(yīng)注意：①搶救積極，工作有序；②遇大批傷員時，組織人力協(xié)作，且不可忽視沉默的傷員，因為他們傷情可能更為嚴重；③防止搶救中再次損傷；④防止醫(yī)源性損害，如輸液過快過多引起肺水腫等。熱力燒傷：

由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如火焰、熱液、熱金屬等。III度燒傷：

是指全皮層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼，屬于深度燒傷。

皮瓣移植：

是自體皮膚移植的一種類型，適用于修復(fù)軟組織嚴重缺損，肌腱、神經(jīng)、血管裸露，創(chuàng)底血液循環(huán)差的深度創(chuàng)面，特別是功能部位，可概括為帶蒂皮瓣移植和游離皮瓣移植兩類。熱力燒傷的治療原則是什么？

（1）保護燒傷病人，防止和清除外源性污染

（2）防治低血容量休克

（3）預(yù)防局部和全身性感染。

（4）用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生造成的功能障礙的畸形。

（5）防治其它器官的并發(fā)癥。試述燒傷休克的主要表現(xiàn)。

①心率增快，脈搏細弱。

②血壓的變化：早期往往表現(xiàn)為脈壓變小，隨后為血壓下降。

③呼吸淺、快。

④尿量減少，是低血容量休克的一個重要標(biāo)志

⑤口渴難忍，在小兒特別明顯。

⑥煩躁不安，是腦組織缺血缺氧的一種表現(xiàn)。

⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，病人畏冷。

⑧血液化驗，常出現(xiàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中度。皮瓣：

即皮膚及其附著的皮下組織塊。顯微外科：

利用光學(xué)放大。即在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，使用顯微器材，對細小組織進行精細手術(shù)的學(xué)科。

試述顯微外科手術(shù)的特點及基本功培養(yǎng)

兩個特點：①光學(xué)放大，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性。②視野小學(xué)。顯微外科需要一般時間的習(xí)慣和訓(xùn)練。坐位要舒適，以肘至小指均放于手術(shù)臺上，防止抖動，加強穩(wěn)定性。首先要學(xué)會在鏡下使用器械，習(xí)慣在放大及小視野下操作，再訓(xùn)練切開、縫合、引線、打結(jié)、剪線。爾后進行血管修整、吻合。最后在小動物體上進行血吻合，逐步過渡到臨床運用。試述顯微外科的應(yīng)用范圍及目前小血管吻合的研究進展（舉例即可）

應(yīng)用范圍：①斷肢（指）再植②吻合血管的組織移植③吻合血管的足趾移植再造指或手指④吻合血管的移植重建食⑤周圍神經(jīng)顯微修復(fù)⑥顯微淋巴管外科⑦小管道顯微外科⑧吻合血管的小器官移植

研究進展：激光焊接、電凝吻合、粘合等。腫瘤：

是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分經(jīng)所形成的新生物。交界性腫瘤：

在臨床上除良性與惡性腫瘤兩大類以外，少數(shù)腫瘤，形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型，稱交界性或臨界性腫瘤。述常見的八種體表腫瘤及特征。

1、皮膚乳頭狀瘤，是表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，同時向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。

2、皮膚癌，常見為基底細胞癌