醫(yī)療核心制度（更新版）

醫(yī)療核心制度（更新版）目錄0102十八項醫(yī)療核心制度更新情況等級醫(yī)院評審細則梳理——核心制度

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十八項醫(yī)療核心制度

更新情況一、首診醫(yī)師負責制度修訂前:修訂后:（1）門診患者：

不屬于本科室疾病范疇門診患者,首診醫(yī)師應向患者做必要說明,需要換號的，導診護士指引或陪同家屬辦理相關手續(xù)。（2）急診患者：

急危重患者，首診醫(yī)師應及時采取措施負責診治，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任進行處理。

（1）門診患者：

不屬于本科室疾病范疇門診患者,及時請求會診,除參加會診專科同意轉科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。（2）急診患者：

首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，同時向上級醫(yī)師匯報。增加內容

（1）初診接診：

對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內開始診療。

（2）急診患者：

同時患有法定傳染病的急危重癥患者，按照傳染病診治相關規(guī)定執(zhí)行。一、首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度修訂后:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少查房2次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。

主治醫(yī)師查房：每周至少查房3次，對急危重患者隨時查房，并審核住院醫(yī)師記錄。

住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，對急危重患者隨時查房，并記錄。修訂前:（1）查房周期：

科主任/副主任以上查房：每周至少1次。

主治醫(yī)師查房：每周至少1-2次。

住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師：每日至少2次，上、下午各1次。二、三級醫(yī)師查房制度：

增加內容

（1）三級醫(yī)師構成：

科室三級醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不得自行調整或轉換角色。

（2）手術患者：

術者必須親自在術前和術后24小時內查房，并記錄。

（3）新入院患者：

初級醫(yī)師在24小時內完成查房；中級醫(yī)師在48小時內完成查房，高級醫(yī)師在72小時內完成查房；對急危重患者：各級醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時查房。

（4）主治醫(yī)師新增職責：通過查房帶教下級醫(yī)師及規(guī)培、進修、實習人員。三、會診制度修訂前:（1）普通會診：

需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過科主任（副主任）或經(jīng)治主治醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。修訂后:（1）普通會診：

由主治及以上醫(yī)師或三級查房中的中級及以上醫(yī)師提出，原則上會診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療機構認定。普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。三、會診制度

增加內容

（1）會診前提：

患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，需轉至相關科室開展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時治療的；患者住院超過72小時，尚未明確診斷或治療無效的。

（2）遠程會診：

開展遠程會診的按照《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。四、值班和交接班制度增加內容

（1）值班制度：

1.總值班制度：醫(yī)療機構建立總值班制度，負責非工作時間內的重大搶救、應急事務的組織協(xié)調工作。有條件的醫(yī)療機構可以單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班，并實行總值班查房制度。所有總值班人員需經(jīng)過醫(yī)療機構相關培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。

2.醫(yī)療機構各臨床、醫(yī)技以及運行服務保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機構正常運行。3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責，值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，所有與患者診療相關的崗位均應設值班人員，并明確值班時段。4.部門負責人分別負責本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師門診排班報門診部，節(jié)假日排班表報相關職能部門。

四、值班和交接班制度5.各臨床科室設一、二、三線值班人員。6.急診科、病區(qū)醫(yī)護人員實行全天候值班制度；醫(yī)技科室根據(jù)實際工作需要，可選擇實行彈性值班制度。并上報醫(yī)療機構主管部門批準、備案后方可執(zhí)行。

（2）交接班制度：

當日手術和急危重患者須床旁交班。五、疑難病例討論制度增加內容

（1）疑難病例：

1.入院72小時不能確診或診療方案難以確定的病例。

2.疾病在應有明確療效周期內未能達到預期療效。3.非計劃再次住院和非計劃再次手術的患者。4.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。5.院內感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者。6.病情復雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學科的疑難雜癥。7.病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8.涉及重大疑難手術或需再次手術治療的患者。9.罕見病例。10.住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。五、疑難病例討論制度（2）參加人員：

原則上參加疑難病例討論成員中，應當至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。六、急危重患者搶救制度

增加內容

（1）綠色通道：1.綠色通道：是指醫(yī)療機構為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統(tǒng)。

進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內容：病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點病種（包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治；2.財務綠色通道：先搶救后付費制度

（2）轉診服務：

1.轉運前，應完成患者評估，履行告知義務，根據(jù)評估結果決定轉運方式。轉運途中配備可及的生命支持設備，醫(yī)療機構間的轉運可聯(lián)系有資質的專業(yè)轉運機構來完成。

2.轉送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

六、急危重患者搶救制度

3.有與相關合作醫(yī)療機構建立轉接服務的機制。

（3）搶救記錄：1.搶救記錄要完整、準確、無誤、及時，時間精確到分鐘。

2.搶救患者時，經(jīng)治醫(yī)師應與患方進行充分溝通，履行知情告知相關手續(xù)。必要時下達病危通知書。病危通知書一式三份，分別交患方、醫(yī)務部門各一份，另外一份病歷存檔。

（4）其他事項：

修訂后增加：所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對后方可棄去七、術前討論制度修訂前:

二級、三級、四級、重大特類、新開展、毀損性手術必須進行術前討論，急診手術除外。如急診手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治醫(yī)師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。修訂后:

除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有需實施手術的病例均需進行術前討論。七、術前討論制度增加內容

（1）住院術前討論范圍：

1.臨床科室根據(jù)手術分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術水平、既往手術效果等情況，確定各種住院患者手術前的術前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批后實施。2.納入全科討論范圍的手術：新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃二次手術、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術。

（2）術前討論原則：

疑難、高危、致殘、特殊手術及新技術和新項目手術、外請專家開展手術均須報醫(yī)務部門批準，由醫(yī)務部門主持術前討論，相關科室人員參加。八、死亡病例討論制度增加內容討論時限：

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。

2.尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

3.本制度所指“1周內”是指5個工作日內。九、查對制度增加內容

（1）醫(yī)囑查對

搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復述一遍，經(jīng)醫(yī)師復核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑并簽名（不超過6小時）。

（2）取血查對

血液自血庫取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時內開始輸注，4小時內輸完。

（3）營養(yǎng)膳食查對十、新技術和新項目準入制度修訂前:

開展新技術新業(yè)務的時限為1-2年，具體由審批部門確定。修訂后:

安全性、有效性肯定的成熟技術，如已獲國家批準的檢查、檢驗類項目，管理周期一般為半年到一年；

安全性、有效性需要進一步觀察的技術，如手術類技術，應考慮手術效果的觀察周期，管理周期一般為1～2年或更長。具體時間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核后確定。

（1）管理期限：新技術和新項目管理期限是指從獲得批準開展之日起至轉為常規(guī)技術項目的時間。十、新技術和新項目準入制度增加內容

（2）項目申報1.擬申報的新技術必須符合本機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。2.開展的新技術和新項目，屬于國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的“限制類技術”目錄之中的，應按照國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門相關規(guī)定執(zhí)行，需要向全國醫(yī)療技術臨床應用信息管理平臺逐例報送“限制類技術”開展情況。

（3）內容審核

醫(yī)學倫理委員會審核內容包括：申報者的資質；新技術和新項目符合科學性和倫理原則；被實施者可能遭受的風險、受益與預期相符；被實施者權利保護；知情同意方式。十、新技術和新項目準入制度

（4）報備流程：新技術、新項目開展情況

醫(yī)務科審核

醫(yī)療技術管理委員會、醫(yī)學倫理委員會審核

醫(yī)務科接收

上報分管院長、院長審批，必要時報上級衛(wèi)生行政部門備案書面總結

提交得出結果十一、危急值報告制度增加內容（1）報告流程

若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內無人接聽和應答，應迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報告。（2）危急值報告記錄至少保存兩年。十二、抗微生物藥物分級管理制度增加內容

赤峰市第二醫(yī)院抗微生物藥物分級管理目錄調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。十三、信息安全制度增加內容（1）安全等級

1.醫(yī)療機構計算機信息系統(tǒng)實行安全等級保護。2.醫(yī)療機構確定信息系統(tǒng)安全保護等級后，對第二級及以上信息系統(tǒng)，應當報屬地公安機關及衛(wèi)生健康行政部門備案。3.三級甲等醫(yī)療機構的核心業(yè)務信息系統(tǒng)應不低于三級。

02等級醫(yī)院評審細則梳理

——核心制度

醫(yī)務科梳理了內蒙古自治區(qū)醫(yī)院等級評審標準及實施細則（2020年版）（征求意見稿），其中C2.2醫(yī)療質量安全核心制度中有些新的要求，請大家在臨床工作中切實執(zhí)行：

一、三級醫(yī)師查房制度

C2.2.3.7術者應在術前和術后24小時內查房